TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2)
Olgu sunumu / Case Report
TAF Prev Med Bull 2012; 11(2) : 245-247
Dağ Suyu İçilmesi Sonucu Gelişen ve Lenfadenopati Etkeni Olarak Tularemi: Olgu Sunumu [Tularemia Associated to Drinking Mountain Water Presenting with Lymphadenopathy: a Case Report] ÖZET Tularemi, kontamine olmuş suların içilmesi veya yetersiz pişirilmiş vahşi hayvan etlerinin tüketilmesi ile insana geçebilen zoonotik bir hastalıktır ve son yıllarda olgu sayısında giderek artma gözlenmektedir. Hastalık asemptomatik halden septik şoka kadar giden klinik bir tablo ile seyredebilir. Klinikte orofarengeal tipi farenjit, ateş ve servikal lenfadenopati (LAP) ile seyreder ve ülkemizde de en sık görülen şeklidir. Burada 22 yaşında bayan hastada tonsillofarenjit sonrası gelişen servikal LAP ve sonrasında dağ suyu içilmesi ile ilgili olduğu saptanarak, orofarengeal tularemi tanısı alan olgu sunulmaktadır. SUMMARY Tularemia is a zoonotic disease that can be passed to humans via the consumption of wild animal meat or inadequately cooked contaminated drinking water. There has been an increase in the number of observed cases in recent years. The clinical picture may vary from asymptomatic disease to septic shock. Oropharyngeal type of the disease is the most common clinical form and is associated with pharyngitis, fever and cervical lymphadenopathy. Here we present a 22-year-old female patient who developed cervical LAP after tonsillopharyngitis and was diagnosed with oropharyngeal tularemia that was determined to be related to drinking mountain water.
Hakan Şarlak1 1 Erol Arslan 2 Oktay Sarı Mustafa Çakar1 Şeref Demirbaş1 2 Ümit Aydoğan 1 Kenan Sağlam 1
Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları BD, Ankara. 2 Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği BD, Ankara. Anahtar Kelimeler: Tularemi, Servikal Lenfadenopati, Dağ Suyu İçilmesi. Key Words: Tularemia, Cervical Lymphadenopathy, Drinking Mountain Water. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Mustafa Çakar Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları BD, Ankara, Türkiye.
[email protected]
DOI:10.5455/pmb.1-1328368702
GİRİŞ Tularemi, FrancisellaTularencis’e bağlı asemptomatik hastalıktan septik şoka kadar gidebilen zoonotik bir hastalıktır. Klinikte ülseroglandüler, glandüler, oküloglandüler, tifoidal, pnömonik ve orofarengeal tularemi şeklinde görülebilir. Hastalığın orofarengeal tipi ateş, farenjit ve servikal lenfadenopati ile seyreder ve ülkemizde en sık görülen şeklidir. Ülkemizde ilk defa 1936 yılında Trakya bölgesinde tespit edilmiştir (1-3). Son yıllarda artan sayılarda Tularemi olgusu görülmeye başlamıştır. Burada servikal lenfadenopati (LAP) ile başvuran ve tetkikler sonucunda
www.korhek.org
orofarengeal sunulacaktır.
tularemi
tanısı
konan
bir
olgu
OLGU 22 yaşında kadın hasta 25 gündür olan boyunda şişlik yakınması ile polikliniğimize başvurdu. Yaklaşık 1 ay önce diş rahatsızlığına bağlı işlem yaptırdığı ve sonrasında ateş, boğaz ağrısı ve halsizlik yakınmalarının başladığı öğrenildi. Başvurduğu birinci basamak sağlık kuruluşunda kriptik tonsillit tanısı ile beta-laktam antibiyotik başlanmış. Antibiyotik sonrası 2. günde boyunun sağ tarafında ani büyüyen ağrısız şişlik oluşmuş. Şişlik nedeniyle 245
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2) başvurduğu bir tıp fakültesi hastanesinde hematolojik malignite düşünülerek ince iğne aspirasyon biopsisi (İİAB) yapılmış ve patoloji sonucu fibrozis olarak rapor edilmiş. Bunun üzerine eksizyonel biyopsi denenmiş ama iltihabi sıvı boşalması üzerine eksizyondan vazgeçilmiş ve bakteriyel lenfadenit düşünülerek 10 günlük beta-laktam antibiyotik verilmiş, bitiminde kontrole gelmesi söylenmiş. O dönemde yapılan boyun ultrasonografisinde (USG) ve boyun magnetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkikinde sağ servikal juguler zincirde büyüğü 3x2 cm ebadında konglomere, bazıları nekrotik multiple LAP izlenmiş. 10 gün bitiminde boyunda şişlik yakınması geçmeyen hasta hastanemizin İç Hastalıkları polikliniğine başvurmuştu. Hastanın muayenesinde sağ servikal bölgede 3x4 cm boyutunda sert, ağrısız, düzgün sınırlı LAP izlendi. Lökosit:10800/mm3, sedimentasyon:40 mm/s, CRP:22 mg/L, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normaldi. Akciğer grafisi normaldi. Yapılan boyun USG de tiroid bezi boyutu normaldi. Hematolojik maligniteyi ekarte etmek için boyundaki kitleden İİAB yapıldı ve periferik kan yaymasına bakıldı. İİAB sonucu polimorf lökositlerden oluşan inflamatuvar hücreler şeklinde raporlandı. Periferik yayma sonucu reaktif lenfomonositer hücreler izlendi. LAP etiyolojisine yönelik Toxoplasma, Rubella, Citomegalovirüs, Hepatitler, Mono Test, Brucella bakıldı ve bir etken saptanmadı. Hastanın daha sonra tekrar yapılan sorgulamasında dağ suyu içme öyküsüne ulaşıldı. Bu nedenle tularemi olabileceğini düşündüğümüz hastada buna yönelik Francisella Tularencis aglütinasyon testiniyaptık ve 1/2560 gelmesi üzerine orofarengeal tularemi tanısını koyduk. Buna yönelik doksisiklin 200 mg/gün başladık ve tedaviye 14 gün süre ile devam ettik. Tedavinin sonunda LAP’ler geriledi ve hasta iyileşti. TARTIŞMA Orofarengeal tularemi, vahşi hayvanların etlerinin yetersiz pişirilmesi veya kontamine olmuş suların içilmesi sonucunda insanlara geçebilmektedir. Amerika ve Avrupa’ da hayvanla temas sonucunda daha çok ülseroglandüler tip gelişirken, ülkemiz’de içme suyu ile bulaşma daha sık olduğundan orofarengeal tip daha sıktır (1,3-7). Bizim hastamızda dağ suyu içilmesi sonucu hastalığın bulaşması söz konusuydu. Orofarengeal formda ateş, titreme, baş ağrısı, halsizlik, iştahsızlık, boğaz ağrısı, tonsillofarenjit, oral mukozada ülserler ve genellikle tek taraflı 246
servikal lenfadenopatiler görülür (7,8). Bizim olgumuzda boğaz ağrısı ve ateş sonrası gelişen boyunda şişlik yakınması vardı. Tipik olarak yakınmalar tonsillofarenjit olarak başlamıştı. Hasta tonsillofarenjite yönelik spesifik olmayan tedavi almıştı. Buna rağmen boynundaki kitlesinde iyileşme olmamıştı. Hastalığın en sık komplikasyonu lenf bezi süpürasyonudur ve antibiyotik tedavisine rağmen olabilir (5-7). Bizim hastamızda da antibiyotik tedavisine rağmen lenf bezi süpürasyonu gelişmişti. Hastaya tanı koymak için iki kez İİAB yapılmıştı ve sonucunda süpürasyon gelişmişti. Tularemi kene ısırması sonucu veya avlanan enfekte hayvanın kanıyla temas sonucunda geçebileceğinden tanıda hikâye ve fizik muayene önemli yer tutar, bundan dolayı hastalığın akla gelmesi çok önemlidir (9). Rutin testlerin tanıda yeri yoktur. Kesin tanı bakterinin üretilmesiyle konur(13,6). Bakterinin tek bir antijenik tipi olması nedeniyle aglütinasyon, mikro aglütinasyon ve enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) ile özellikli olarak tanı konması mümkündür. Aglütinasyon testinde yanıt hastalığın 1. ve 2. haftasında meydana gelir. Aglütinasyon testinde 1:160 üzeri değer anlamlı kabul edilir (6,7). Bizim hastamızda aglütinasyon testi 1:2560 olarak gelmişti. Tularemide asıl tedavi etkenin uzaklaştırılmasıdır (1-3,7). Tularemi tedavisinde ilk seçilecek antibiyotik kontrendikasyon yoksa streptomisindir. Gentamisin de seçilebilir. Aminoglikozitler verilecekse tedavi en az 10 gün sürmelidir (7). Oral yolla günlük 200 mg doksisiklin veya siprofloksasin diğer tedavi seçeneğidir. Çocuklarda oral form tercih edilecekse doksisiklin kullanılabilir. Tedavi en az 14-21 gün olmalıdır (3,7). Francisella tularensis beta laktamaz salgılar. Bu nedenle beta laktam antibiyotiklere cevap alınamaz (1). Bizim hastamızda öncelikle tularemi düşünülmemiş ve beta laktam antibiyotik başlanmıştı. Bu tedaviye yanıt alınamamıştı. Hastalığın tedavisinde, apse gelişmişse cerrahi olarak lenf bezi drenajı önerilmektedir (6). Bizim hastamızda eksizyonel biyopsi denenmiş ama iltihabi mayi gelince eksizyondan vazgeçilmişti. Hastaya 14 günlük oral 200 mg/gün tedavisi verildi ve bu tedavi ile tamamen iyileşme görüldü. Tularemi bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Vaka tanımlarına göre olası veya kesin tularemi olguları bildirim formları ile İl Sağlık Müdürlüğü’ne bildirilmelidir. İnsandan insana bulaşmadığı için izolasyon gerekmeyen bir hastalıktır. Akut dönemde hastalardan örneklerin alınmasında ve hasta çıkartılarının bertaraf edilmesinde standart kişisel koruyucu önlemlerin alınması yeterlidir. Bu işlemler www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2) esnasında aerosolizasyon riski varsa maske ve gözlük gibi kişisel koruyucu ekipmanlar mutlaka kullanılmadır (10). SONUÇ
9.
Nuhoğlu İ, Aydın M, Türedi S, Gündüz A, Topbaş M. Kene ile bulaşan hastalıklar. TAF Prev Med Bull 2008; 7: 461-468.
10. Tularemi Hastalığının Kontrolü İçin Saha Rehberi. T.C.Sağlık Bakanlığı. Mayıs 2010, Ankara.
Son zamanlarda servikal lenfadenitlerin etiyolojisinde tularemi sık görülmeye başlanmıştır. Gereksiz ve fazla tetkiklerden kaçınmak için spesifik olmayan antibiyotik tedavisine rağmen düzelmeyen tonsillofarenjit ve servikal lenfadenopatilerde tularemi ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir. Özellikle, sağlıklı su hijyeninin sağlanamadığı yörelerde içme suyunun veya tracking gibi doğa aktiviteleri esnasında dağ suyu içiminin sorgulanması, birinci basamak sağlık kurumunda çalışan hekimlere de tanıda yardımcı olacaktır. KAYNAKLAR 1.
Karadenizli A, Gürcan F, Kolaylı F, Vahaboğlu H. Outbreak of tularemia in Golcuk, Turkey in 2005; report of 5 cases and an overview of the literature from Turkey. Scand J Infect Dis. 2005; 37: 712-716.
2.
Leblebicioğlu H, Esen S, Turan DEA. Outbreak of tularemia: case-control study and environmental investigation in Turkey. Int J Infect Dis. 2008; 12: 265-269.
3.
Çelebi G, Baruönü F, Ayoğlu FEA. Tularemia, a reemerging disease in northwest Turkey: epidemiological investigation and evaluation of treatment responses. Jpn J Infect Dis. 2006; 59: 229-234.
4.
Gürcan Ş, Karabay O, Karadenizli A, Karagöl Ç, Kantardjiev T, Ivanov I. Characteristic of the Turkish isolates of Francisella tularensis. Jpn J Infect Dis. 2008; 61: 223-225.
5.
Gürcan Ş, Eskiocak M, Varol GEA. Tularemia re-emerging in Europan part of Turkey after 60 years. Jpn J Infect Dis. 2000; 16: 271-276.
6.
Helvaci S, Gedikoğlu S, Akalin H, Oral H. Tularemia in Bursa, Turkey: 205 cases in ten years. Eur J Epidemiol. 2006; 59: 391-393.
7.
Meriç M, Willke A, Finke E. Evaluation of clinical, laboratory and therapeutic features of 145 tularemia cases; the role of quinolones in oropharyngeal tularemia. APMİS 2008; 11: 666673.
8.
Eyibilen A, Ekinci A, Aladağ İ. Servikal lenfadenit nedeni olarak tularemi. Dicle Tıp Dergisi. 2011; 38(1): 76-78.
www.korhek.org
247
