AmIslamic Bank Credit Card Application Form - AmBank

95 downloads 144 Views 658KB Size Report
20 hari dari tarikh penyata, dengan syarat tiada baki tertunggak dalam akaun kad .... IC. BJR. PO BOX. STAFF. SE STAFF. Appr/Dec/Canx: Appr/Dec/Canx:.
Tier 3/ Kadar Bertingkat 3 Tier 2/ Kadar Bertingkat 2 Tier 1/ Kadar Bertingkat 1 Transaction Type/ Jenis Urus Niaga

15% p.a. with 17% p.a. with 18% p.a. if your 12 consecutive 10 consecutive payment record is not prompt payments/ prompt payments/ within either (1) or (2) 15% setahun dengan 17% setahun dengan above/ penyelesaian bayaran penyelesaian bayaran 18% setahun jika rekod bagi 12 bulan bagi 10 bulan bayaran anda tidak berturut-turut berturut-turut seperti (1) atau (2) di atas Cash Advance/ Pendahuluan Tunai

18% p.a. of the cash advance amount calculated on a daily basis from transaction date until full payment/18% setahun daripada amaun pendahuluan tunai yang dikira berdasarkan kiraan baki harian dari tarikh urus niaga sehingga selesai pembayaran

AmIslamic Bank Credit Card Application Form Purchases/ Pembelian

+603-2178 8888 | amislamicbank.com.my Card Service Tax (Yearly) / Cukai Perkhidmatan Kad (Tahunan) • Principal: RM50 per Card /RM50 bagi setiap Kad Utama • Supplementary: RM25 per Card /RM25 bagi setiap Kad Tambahan

The information presented is correct at point of printing and may be subject to change with prior notification.

Keterangan ini tepat pada masa pencetakan dan tertakluk pada perubahan dengan pemberitahuan notis terlebih dahulu.

Card Yearly Statement Fee / Yuran Penyata Tahunan Kad Kredit • Hardcopy statement delivered to mailing address: RM12 per annum/Penyata dihantarkan ke alamat surat-menyurat: RM12 setahun • eStatement: FREE of charge /ePenyata: Tiada Caj

Your Bank. Malaysia’s Bank. AmIslamic Bank. CCApp-i/0214

FEES AND CHARGES/YURAN DAN CAJ

Minimum Monthly Payment/Pembayaran Bulanan Minimum 5% of the outsanding balance or minimum of RM50, whichever is higher./5% daripada baki belum jelas atau minimum RM50, yang mana lebih tinggi. Management Fee Tiered Rates / Yuran Pengurusan Kadar Bertingkat

Borang Permohonan Kad Kredit AmIslamic Bank

Management Fee Period / Tempoh Bebas Yuran Pengurusan 20 days from the statement date, provided there is no outstanding balance in the credit card. / 20 hari dari tarikh penyata, dengan syarat tiada baki tertunggak dalam akaun kad kredit.

Late Payment Charge / Caj Lewat Bayar 1% of the outstanding balance due or minimum of RM10, whichever is higher, up to maximum of RM100. /1% daripada jumlah baki tertunggak atau sekurang-kurangnya RM10, yang mana lebih tinggi, sehingga maksimum RM100.

Cash Advance Fee / Yuran Pendahuluan Tunai Fixed cash advance fee of RM50 will be imposed for each cash advance transaction. /Yuran tetap sebanyak RM50 akan dikenakan untuk setiap transaksi pendahuluan tunai.

Conversion for Overseas Transactions / Penukaran Mata Wang Bagi Urus Niaga Luar Negara The conversion rate is as determined by MasterCard International or VISA International plus an administration cost of 1%. /Kadar penukaran mata wang adalah seperti yang ditentukan oleh MasterCard International atau VISA International serta kos pentadbiran sebanyak 1%.

AmIslamic Bank Berhad (295576-U)

A member of the AmBank Group

Excess Limit Fee / Yuran Lebihan Had: RM50

PLEASE SIGN HERE/SILA TANDATANGAN DI SINI

Signature of Supplementary Cardmember/Tandatangan Ahli Kad Tambahan Date/Tarikh:

By signing below, I confirm that (1) I have read and agree to abide by the declaration overleaf. (2) My fixed income is RM24,000 p.a. or more. (3) My signature below constitutes a request for an AmIslamic Bank MasterCard if I already have an AmIslamic Bank VISA Card and vice versa, if applicable. (4) Constitutes a request for Gold/Platinum Card if I do not qualify for both Platinum/Signature Card./Dengan tandatangan di bawah, saya mengesahkan bahawa (1) saya telah membaca dan memahami terma dan syarat yang dicetak di halaman sebelah dan bersetuju terikat dengannya. (2) Gaji tetap saya ialah RM24,000 setahun atau lebih. (3) Tandatangan di bawah merupakan permohonan untuk Kad MasterCard AmIslamic Bank jika saya telah memiliki Kad VISA dengan AmIslamic Bank, atau sebaliknya, jika berkenaan. (4) Merupakan permohonan untuk Kad Gold/Platinum jika saya tidak layak untuk memohon Kad Platinum/Signature.

Signature of Principal Cardmember/Tandatangan Ahli Kad Utama Date/Tarikh:

SERAP

PRE-APPR

FR

RES.IND

DOC.IC

INFO

BJR

AHR

PO BOX

ALR

STAFF

SE STAFF

Appr/Dec/Canx:

Appr/Dec/Canx:

Principal MasterCard / VISA:

Branch Service Centre:

The provision of this application form does not constitute approval by the Bank and the Bank reserves the right to reject any application without disclosing or providing any reason whatsoever./ Kandungan di dalam borang permohonan ini tidak menjamin kelulusan oleh pihak Bank dan pihak Bank berhak untuk menolak mana-mana permohonan tanpa mengemukakan atau memberi sebarang sebab. FOR BANK USE/UNTUK KEGUNAAN BANK

VIP

DOC.OT

Doc Code:

FD Remarks:

Recm: Appr/Dec/Canx: CARDMEMBER’S DECLARATION/PENGISYTIHARAN AHLI KAD

AmBank Group’s Business Partners may from time to time offer products, promotions and services that may be of interest to you. Say ‘YES’ to great offers and promotions from AmBank Group’s Business Partners: / Rakan Niaga Kumpulan AmBank menawarkan produk, promosi dan perkhidmatan dari masa ke semasa yang mungkin menarik minat anda. Pilih ‘YA’ untuk tawaran hebat dan promosi dari Rakan Niaga Kumpulan AmBank:

Yes, I would like to receive marketing promotions from AmBank Group’s business partners. / Ya, saya ingin menerima promosi pemasaran daripada Rakan Niaga Kumpulan AmBank. No, not at this point of time. / Tidak, buat masa ini.

Note/Nota: You may wish at any time to provide/withdraw consent for disclosure of your information by calling the AmBank Contact Centre at 1 300 80 8888 (Domestic) or +603-2178 8888 (International)./Anda boleh, pada bila-bila masa, memberikan persetujuan untuk mendedahkan/menarik balik maklumat anda dengan menghubungi Pusat Panggilan AmBank di 1 300 80 8888 (Domestik) atau +603-2178 8888 (Antarabangsa).

I hereby represent and declare to the best of my knowledge that/Dengan ini, saya mengesahkan bahawa: I am a staff of the AmBank Group/Saya adalah kakitangan Kumpulan AmBank;

I am not a close relative to any: (i) Director; (ii) Controlling Shareholder; (iii) Executive Officer; (iv) Credit Officer of AmBank Group. Neither of the persons listed above nor their close relatives have stood as guarantor for any credit facilities to me by the AmBank Group./Saya bukan saudara terdekat kepada mana-mana: (i) Pengarah; (ii) Pemegang Saham; (iii) Pegawai Eksekutif; (iv) Pegawai Kredit di dalam Kumpulan AmBank. Saya juga mengesahkan bahawa tiada individu di atas atau saudara terdekat mereka telah menjadi penjamin untuk apa-apa jua kemudahan kredit saya bagi Kumpulan AmBank.

I hereby represent and declare to the best of my knowledge that/Saya dengan ini mengesahkan bahawa:

Acted As Guarantor/Bertindak sebagai Penjamin

No/Tidak

Relationship/Hubungan

Yes/Ya

No/Tidak

I.C. No./No. K.P.

1)

Yes/Ya

Name/Nama

2)

Note/Nota: (a) Close relatives include parents/spouse of staff including spouse’s dependants, children, spouse of the children, brother and sister, spouse of brother/sister and any other dependants and persons who may influence/be influenced by the staff. (b) AmBank Group means AMMB Holdings Berhad and/or its subsidiaries./(a) Saudara terdekat termasuk ibu bapa/pasangan kakitangan termasuk tanggungan anak-anak, pasangan kepada anak-anak, abang dan kakak, pasangan kepada abang/kakak dan mana-mana tanggungan dan individu yang boleh mempengaruhi/dipengaruhi oleh kakitangan tersebut. (b) Kumpulan AmBank merujuk kepada AMMB Holdings Berhad dan/atau subsidiarinya.

CARDMEMBER’S DECLARATION (Cont’d)/PENGISYTIHARAN AHLI KAD (Samb.)

I/We hereby declare that I/We:a) Confirm that all my information given herein is true and complete. b) Hereby accepting the Bank Credit Card offer and approval of my/our credit card application is subject to BNM guideline compliance. c) Hereby authorize the Bank to verify information from whatever source inclusive of the Director General of Inland Revenue Department and by whatever means that the Bank may consider appropriate. d) Confirm that I/We will be subject to the rules and regulations governing to the use of AmIslamic Bank Berhad, MasterCard/VISA and the applicable Terms and Conditions. e) Confirm that my/our financing from all sources within Malaysia do not exceed an aggregate sum of RM200,000 (applicable to non-Malaysia only) f) Hereby provide consent to the Bank to conduct credit checks with any credit reporting agency in Malaysia and for the Bank to receive the credit report containing my credit information from the credit reporting agency. g) Hereby agree all my Card account statement shall be in electronic statement form (if I/We have subscribed to eStatement) and I/We hereby consent and unconditionally authorize the Bank to send me the eStatement via electronic mail. I/We hereby agree that I/We shall be subject to or bound by all applicable Terms and Conditions provided by the Bank. h) Hereby agree that the copy received by the Bank shall be deemed as my/our original and conclusive application. i) Have read and understood the AmBank Group Privacy Notice, which is available at AmBank Group website and branches. j) Further confirm that any Credit Card issued to me/us, including Supplementary Cards issued under my/our account, shall not be used by me/us for or in connection with any unlawful activity or purpose (including, without limitation, online gambling), whether in whole or in part. I/We hereby undertake and confirm that the transactions to be effected using the Card account(s) and monies or funds to be used for payment of the Card account(s) are neither obtained from any unlawful source nor related to any unlawful activities as defined under the Anti-Money Laundering and Anti-Terrorism Financing Act 2001. k) Understand that the Bank reserves the absolute right to decline or approve any application without assigning any reason whatsoever. For an unsuccessful application, the supporting documents will be destroyed and not returned to me. l) Further agree that the Principal Cardmember shall be responsible for all liabilities and obligations of the Principal Cardmember as well as those of the Supplementary Cardmember(s). The Supplementary Cardmember however, shall only be responsible for his own liabilities and obligations. m) Agree that AmIslamic Bank may disclose my/our personal information to AmBank (M) Bhd and AmCard Services Berhad for outsourcing of business operations and other AmBank Group companies for purposes of marketing of products and services. If I/We decide later not to receive marketing information from AmIslamic Bank / AmBank Group of the same, I/We will either call1 300 80 8888 or email to [email protected] to inform the same.

Saya/Kami dengan ini bersetuju bahawa saya/kami:a) Mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan lengkap. b) Dengan ini menerima tawaran Kad Kredit Bank dan kelulusan permohonan kad kredit saya /kami adalah tertakluk kepada pematuhan garis panduan BNM. c) Dengan ini memberi kuasa kepada pihak Bank untuk mengesahkan kenyataan ini daripada mana-mana sumber termasuk daripada Ketua Pengarah Jabatan Hasil Dalam Negeri dan dengan apa jua kaedah yang difikirkan sesuai oleh Bank. d) Mengesahkan bahawa saya/kami akan tertakluk kepada peraturan-peraturan dan regulasi-regulasi yang mengawal penggunaan AmIslamic Bank Berhad, MasterCard/Visa dan lain-lain Terma dan Syarat yang berkaitan di dalam perjanjian . e) Mengesahkan bahawa pembiayaan saya/kami daripada sumber-sumber di dalam Malaysia tidak melebihi agregat RM200,000 (hanya untuk bukan warganegara Malaysia). f) Bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak Bank untuk melakukan apa-apa semakan latarbelakang kredit dengan mana – mana agensi rujukan kredit di Malaysia dan bersetuju sekiranya pihak Bank menerima hasil semakan kredit yang mengandungi maklumat kredit saya/kami daripada agensi rujukan kredit tersebut. g) Dengan ini bersetuju segala penyata akaun Kad saya/kami diberi dalam bentuk penyata elektronik (jika saya/kami telah melanggan ePenyata) dan saya/kami dengan izin tanpa syarat membenarkan AmBank untuk menghantar ePenyata melalui mel elektronik ke alamat e-mel yang dinyatakan di sini atau sebarang alamat e-mel baru yang telah dimaklumkan dan disahkan dengan AmBank. h) Dengan ini bersetuju bahawa salinan yang diterima oleh Bank akan dianggap sebagai pemohonan asal dan permohonan muktamad. i) Telah membaca dan memahami Notis Privasi Kumpulan AmBank, yang boleh didapati di laman sesawang Kumpulan AmBank dan cawangan - cawangan. j) Mengesahkan bahawa mana-mana Kad Kredit yang dikeluarkan kepada Saya/Kami, termasuk Kad Tambahan yang dikeluarkan di bawah akaun Saya/Kami, tidak boleh digunakan oleh Saya/Kami untuk atau berhubungan dengan mana-mana aktiviti atau tujuan yang menyalahi undang-undang (termasuk dan tidak terhad kepada perjudian atas talian), sama ada secara keseluruhan atau sebahagian daripadanya. Saya/Kami dengan ini bersetuju dan mengesahkan bahawa urusniaga tersebut menggunakan akaun Kad dan wang atau dana yang akan digunakan untuk pembayaran balik akaun Kad adalah tidak diperolehi daripada mana-mana sumber yang menyalahi undang-undang atau berkaitan dengan aktiviti-aktiviti yang melanggar undang-undang seperti yang telah dikenalpasti di bawah Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001. k) Memahami pihak Bank mempunyai hak mutlak sepenuhnya untuk menolak atau meluluskan mana-mana permohonan tanpa perlu memberi sebarang sebab. Untuk permohonan yang tidak berjaya, dokumen sokongan yang disertakan akan dimusnahkan dan tidak akan dipulangkan kepada Saya/Kami. l) Seterusnya bersetuju bahawa Ahli Kad Utama hendaklah bertanggungjawab terhadap semua liabiliti dan obligasi Ahli Kad Utama serta Ahli (ahli-ahli) Kad Tambahan. Walau bagaimanapun, Ahli Kad Tambahan akan hanya bertanggungjawab terhadap liabiliti dan obligasinya sendiri. m) Bersetuju AmIslamic Bank boleh mendedahkan maklumat peribadi Saya/Kami kepada AmBank (M) Bhd dan AmCard Services Berhad bagi tujuan penyumberan luar operasi perniagaan dan kepada syarikat-syarikat Kumpulan AmBank untuk promosi dan pemasaran produk dan perkhidmatan. Sekiranya Saya/Kami ingin memilih-keluar (opt-out) dari menerima bahan pemasaran dari AmIslamic Bank / Kumpulan AmBank, Saya/Kami akan memberitahu AmIslamic Bank / Ambank Group dengan menelefon 1 300 80 8888 atau e-mel kepada [email protected].

CARD APPLICATION FORM/BORANG PERMOHONAN KAD Gift Code:

Ch/Br Code:

Programme Code:

BIS/CTOS/CCRIS/CARDPRO/GP6-NIL Full Name (as in I.C./Passport)/Nama Penuh (seperti dalam K.P./Pasport):

Mr/Encik

Please complete all sections in block letters and tick (✓) in the appropriate boxes. Then mail it with enclosures (non-returnable) to/ Sila lengkapkan semua bahagian dengan huruf besar dan tandakan (✓) di petak yang berkenaan. Kemudian poskan bersama lampiran (tidak dikembalikan) kepada AmIslamic Bank Berhad, Card Centre, P.O. Box 12925, 50792 Kuala Lumpur. Fax no: 03-2162 3067/ 2167 3344 ELIGIBILITY AND DOCUMENTS REQUIRED/KELAYAKAN DAN DOKUMEN DIPERLUKAN

Minimum age/Umur minimum: • Principal applicant must be 21 years old and above/Pemohon Kad Utama mestilah berumur 21 tahun ke atas • Supplementary applicant must be 18 years old and above/Pemohon Kad Tambahan mestilah berumur 18 tahun ke atas • AmIslamic Bank Al-Taslif Gold MasterCard/VISA Card-i – RM24,000 p.a./setahun • AmIslamic Bank CARz Gold VISA Card-i – RM24,000 p.a./setahun • AmIslamic Bank TRUE VISA Card-i – RM36,000 p.a./setahun

Applicant with income of RM24,000 to RM36,000 per annum is subject to the following Credit Card Guidelines: Pemohon berpendapatan di antara RM24,000 hingga RM36,000 setahun adalah tertakluk pada Peraturan Kad Kredit-i berikut: • Cardmembers are allowed to hold Cards from 2 Card issuers only/Ahli Kad hanya dibenarkan memiliki Kad Kredit daripada dua pengeluar Kad sahaja. • Card Limit – Not more than 2 times of gross monthly income/Had Kad – Tidak lebih daripada dua kali pendapatan kasar bulanan.

Miss/Cik

Madam/Puan

For Self-employed (Sole Proprietor / Partnership / Directorship) / Untuk Pekerjaan Sendiri (Pemilik Tunggal / Rakan Kongsi / Pengarah)

For Government Servant / Untuk Kakitangan Kerajaan

Postcode/Poskod: Ext.No./Smbgn.:

E-mail/E-mel:

New I.C. No./No. K.P. Baru:

Nature of Business/Jenis Perniagaan:

Gender/Jantina:

Passport No./No. Pasport:

Occupation/Pekerjaan:

Relationship/Hubungan:

Female/Perempuan

Old I.C. No./No. K.P. Lama (if applicable): New I.C. No./No. K.P. Baru: Passport No./No. Pasport:

Nationality/Kewarganegaraan:

Annual Income/Gaji Tahunan: RM

*Race/Bangsa (*optional):

Declaration on Debts Obligations Day/Hari

Month/Bulan

Year/Tahun

Marital Status/Status Perkahwinan:

Type of Financing/Loan Home Financing/Loan

Single/Bujang Widowed/Balu/Duda

1. I.C. (both sides) including Supplementary I.C. (if applicable) AND / K.P. (depan dan belakang) termasuk K.P. permohonan Kad Tambahan (jika berkenaan) DAN

2. Latest 6 months EPF statement OR / Salinan terkini penyata KWSP 6 bulan ATAU

2. Latest 6 months company bank statement OR / Salinan terkini penyata KWSP 6 bulan ATAU

3. Latest BE form with payment tax receipt OR / Salinan terkini borang BE dengan resit pembayaran cukai terkini ATAU

3. B form with tax receipt AND / Salinan terkini borang B dengan resit pembayaran cukai terkini DAN

2. Latest 1 month payslip for fixed salary earner OR / Salinan terkini slip gaji 1 bulan untuk berpendapatan gaji tetap ATAU

4. Latest EA form issued by employer OR / Salinan terkini borang EA daripada majikan ATAU

4. Business Registration Certificate / Sijil Pendaftaran Perniagaan

Married/Berkahwin Divorced/Bercerai

Bank

Financing/Loan Amount Installment Amount

1)

Academic Qualification/Kelayakan Akademik:

3)

RESIDENTIAL ADDRESS/ALAMAT KEDIAMAN Present Home Address (Please do not provide P.O.Box Address)/Alamat Rumah Sekarang (Alamat Peti Surat tidak dibenarkan):

Personal Financing/Loan

AmIslamic Bank Al-Taslif Platinum MasterCard Card-i

AmIslamic Bank Al-Taslif Platinum VISA Card-i

AmIslamic Bank CARz Platinum MasterCard Card-i

AmIslamic Bank Al-Taslif Gold MasterCard Card-i

AmIslamic Bank Al-Taslif Gold VISA Card-i

AmIslamic Bank CARz Gold VISA Card-i

AmIslamic Bank TRUE VISA Card-i

Others

1) 2)

Rented/Menyewa Employer's/Majikan

3)

Permanent Home Address (Please do not provide P.O.Box Address)/Alamat kediaman Tetap (Alamat Peti Surat tidak dibenarkan):

Cash Rebate programme/Program Rebat Tunai

RM12 per annum/RM12 setiap tahun

Travel Takaful of RM100,000/Takaful Perjalanan bernilai RM100,000

RM31.50 per annum/RM31.50 setiap tahun

Personal Accident Takaful not more than RM30,000/Takaful Kemalangan Peribadi tidak lebih daripada RM30,000

RM15.75 per annum/RM15.75 setiap tahun

* Not applicable for stand-in processing transactions and fees or management fee imposed by the Bank./ Tidak diguna pakai kepada transaksi pemprosesan ‘stand-in’ dan yuran atau yuran pengurusan yang dikenakan oleh Bank.

Company Name/Nama Syarikat:

E-mail/E-mel:

Card Delivery/Penghantaran Kad:

Home Tel. No./No. Tel. Rumah: Ext.No./Smbgn.:

Mother's Name (This is compulsory for security purposes)/Nama Ibu (Ini adalah wajib untuk tujuan keselamatan):

Office/Pejabat

Statement Delivery/Penghantaran Penyata:

Hardcopy/Salinan

To/Ke

Present Home/Rumah Sekarang

Office/Pejabat

A yearly fee of RM12 is chargeable for hardcopy statement/Yuran tahunan RM12 akan dicaj untuk penghantaran penyata. eStatement via e-mail/ePenyata menerusi e-mel E-mail address/Alamat e-mel

PRINCIPAL CARD SPOUSE'S DETAILS/BUTIR-BUTIR PASANGAN KAD UTAMA Full Name (as in I.C./Passport)/Nama Penuh (seperti dalam K.P./Pasport):

Company Name (if any)/Nama Syarikat (jika ada):

Occupation/Pekerjaan:

Name of Company/Nama Syarikat:

Office Tel. No./No. Tel. Pejabat:

Ext.No./Smbgn.:

Name/Nama: Postcode/Poskod:

Years of Employment/Tempoh Bekerja:

Home Tel. No./No. Tel. Rumah:

Home Tel. No./No. Tel. Rumah:

Position/Jawatan:

Office Tel. No./No. Tel. Pejabat: Relationship/Hubungan:

Minimum requirement(s) to view your eStatement/Keperluan minimum untuk melihat ePenyata: Adobe Reader 5.0 or higher; Internet Explorer 6 or higher./Adobe Reader 5.0 atau lebih tinggi; Internet Explorer 6 atau lebih tinggi. Note/Nota: If you are an existing AmIslamic Bank Cardmember, all your Card statements will be converted to an eStatement and e-mailed to you on your respective monthly Statement date to the above stated email address./Untuk Ahli Kad AmIslamic Bank sedia ada, semua penyata Kad akan ditukar kepada ePenyata dan dihantar menerusi e-mel pada tarikh Penyata bulanan yang ditetapkan ke alamat e-mel seperti dinyatakan di atas. CASH LINE FACILITY-i (Applicable to AmIslamic Bank Platinum/Signature Only) / KEMUDAHAN TUNAI-i (Hanya layak untuk Kad Platinum/Signature AmIslamic Bank sahaja)

YOUR PERSONAL REFERENCE (Relative/Friend not living with you) / RUJUKAN PERIBADI ANDA (Saudara/Rakan yang tinggal berasingan)

Signature/Tandatangan

Present Home/Rumah Sekarang Branch/Cawangan

Office Address/Alamat Pejabat:

Previous Employment Details (if less than 2 years in present employment)/Butir-butir Pekerjaan Terdahulu (jika bekerja kurang daripada 2 tahun dengan majikan sekarang)

I agree to share my personal information for the purpose of processing my facility application/Saya bersetuju untuk berkongsi maklumat peribadi untuk tujuan memproses kemudahan yang dipohon. Fees/Yuran

Postcode/Poskod:

Years There/Tempoh Menetap:

Applicable to TRUE Card only/Hanya terpakai kepada Kad TRUE: Please tick (✔) where applicable/Sila tanda (✔) yang mana berkenaan Features/Ciri-ciri

No, I do not allow my Card account to exceed the assigned credit limit.*/Tidak, saya tidak membenarkan akaun Kad saya melebihi had kad kredit yang ditetapkan.*

Postcode/Poskod:

3)

Own/Sendiri Family's/Keluarga

Yes, I allow my Card account to exceed the assigned credit limit for an amount at the discretion of the Bank and agree to pay the applicable Excess Limit Fee of RM50 flat. / Ya, saya membenarkan akaun Kad saya melebihi had kad kredit bagi amaun yang ditentukan mengikut budi bicara pihak Bank dan bersetuju untuk membayar Yuran Lebihan Had sebanyak RM50 .

Home Address (if different from Principal Applicant’s)/Alamat Rumah (jika berbeza dengan Pemohon Utama):

Office Tel. No./No. Tel. Pejabat:

Residence/Kediaman:

AmIslamic Bank VISA Signature Card-i

Married/Berkahwin Divorced/Bercerai

1) 2)

E-mail/E-mel:

Please tick/Sila pilih

Single/Bujang Widowed/Balu/Duda

Year/Tahun

CARD/STATEMENT DELIVERY/PENGHANTARAN KAD/PENYATA

3)

Home Tel. No./No. Tel. Rumah:

ALL CARDS ARE FREE FROM ANNUAL FEE FOR LIFE, WITH NO CONDITIONS/SEMUA KAD DIKECUALIKAN DARIPADA BAYARAN YURAN TAHUNAN UNTUK SEUMUR HIDUP, TANPA SEBARANG SYARAT.

Marital Status/Status Perkahwinan:

Month/Bulan

Mobile Phone No./No. Tel. Bimbit:

Postcode/Poskod:

Note/Nota: Upon credit assessment, additional income documents may be requested. / Semasa penilaian kredit, dokumen pendapatan tambahan mungkin akan diminta.

Day/Hari

Please tick (✔) one of the boxes below to indicate your agreement to allow your card account to exceed the assigned credit limit. Please note that any amount in excess of your assigned credit limit is provided at the Bank’s sole discretion and an Excess Limit Fee would be imposed on any such amount./Sila tanda (✔) di salah satu kotak di bawah bagi menyatakan persetujuan untuk membenarkan akaun kad anda melebihi had kad kredit yang telah ditetapkan. Sila ambil perhatian bahawa mana-mana jumlah yang melebihi had kredit anda diberikan mengikut budi bicara mutlak pihak Bank dan Yuran Lebihan Had akan dikenakan bagi amaun berkenaan.

1) 2)

Mobile Phone No./No. Tel. Bimbit:

Yes, I would like to receive my card(s) PIN/Ya, saya ingin menerima PIN kad/kad-kad saya. EXCESS LIMIT FEE/YURAN LEBIHAN HAD

Nationality/Kewarganegaraan:

Date of Birth/Tarikh Lahir:

PIN REQUEST/PERMOHONAN PIN Please indicate with a tick (✔) if you wish to receive a Personal Identification Number (PIN) with your card(s). PIN will be posted to you within 14 days from the card(s) approved date. You are advised to not disclose the PIN to unathorised party. /Sila tandakan (✔) jika anda ingin menerima Nombor Pengenalan Diri (PIN) bersama kad/kad-kad anda. PIN akan diposkan kepada anda dalam masa 14 hari dari tarikh kad anda diluluskan. Anda dinasihatkan untuk tidak mendedahkan PIN kepada pihak yang tidak dibenarkan.

2)

3. Latest 3 months payslip for fixed salary earner with variable income / Salinan terkini slip gaji 3 bulan untuk berpendaptan gaji tetap dengan elaun tidak tetap

5. Latest 6 months commission statement (for full commission earner)./ Salinan terkini penyata komisen 6 bulan (untuk individu yang berpendapatan komisen penuh).

E-mail / E-mel Short Messaging System (SMS)/Multimedia Messaging System (MMS) / Sistem Pesanan Ringkas (SMS)/ Sistem Pesanan Multimedia (MMS) Mail / Surat Telephone / Telefon

Female/Perempuan

Occupation/Pekerjaan:

Auto Financing

1. I.C. (both sides) including Supplementary I.C. (if applicable) AND / K.P. (depan dan belakang) termasuk K.P. permohonan Kad Tambahan (jika berkenaan) DAN

Male/Lelaki

Annual Income/Gaji Tahunan: RM

Years of Employment/Tempoh Bekerja:

Mother's Name (This is compulsory for security purposes)/Nama Ibu (Ini adalah wajib untuk tujuan keselamatan):

1. I.C. (both sides) including Supplementary I.C. (if applicable) AND / K.P. (depan dan belakang) termasuk K.P. permohonan Kad Tambahan (jika berkenaan) DAN

The name should be as close as possible to your full name/Nama ini hendaklah tidak jauh berbeza daripada nama penuh anda

Old I.C. No./No. K.P. Lama (if applicable):

Male/Lelaki

Madam/Puan

Name to appear on Card (not more than 19 characters)/Nama di atas Kad (tidak lebih daripada 19 abjad):

Fax No./No. Faks:

No. of Dependants/Bil. Tanggungan:

For individual (Fixed Salary Earner / Fixed Salary Earner with Variable Allowance and Overtime / Fixed Salary Earner with Commission) / Bagi individual (Berpendapatan Gaji Tetap / Berpendapatan Gaji Tetap dengan Elaun Tidak Tetap dan Lebih Masa / Berpendapatan Gaji Tetap dengan Komisen)

Miss/Cik

The name should be as close as possible to your full name/Nama ini hendaklah tidak jauh berbeza daripada nama penuh anda

Date of Birth/Tarikh Lahir:

To expedite processing, please enclose photocopies of the following documents/Untuk mempercepatkan permohonan, sila sertakan salinan dokumen seperti berikut:

Mr/Encik

Others (specify)/Lain-lain (nyatakan)

Others (specify)/Lain-lain (nyatakan)

Office Tel. No./No. Tel. Pejabat:

Gender/Jantina:

I wish to be kept informed of the latest updates on credit card benefits dan privileges via: (You may select more than 1 option) / Saya ingin mendapatkan maklumat terkini mengenai manfaat dan keistimewaan kad kredit melalui: (Anda boleh memilih lebih daripada 1 pilihan)

Full Name (as in I.C./Passport)/Nama Penuh (seperti dalam K.P./Pasport):

Department/Jabatan:

Name to appear on Card (not more than 19 characters)/Nama di atas Kad (tidak lebih daripada 19 abjad):

COMMUNICATION CHANNEL / SALURAN KOMUNIKASI

SUPPLEMENTARY CARD REQUEST/PERMINTAAN KAD TAMBAHAN BIS/CTOS/CCRIS/CARDPRO/GP6-NIL

Company Name/Nama Syarikat:

Office Address (Please do not provide P.O. Box Address)/Alamat Pejabat (Alamat Peti Surat tidak dibenarkan):

Branch/Dept:

Minimum annual income/Pendapatan tahunan minimum: • AmIslamic Bank VISA Signature Card-i – RM100,000 p.a./setahun • AmIslamic Bank Al-Taslif Platinum MasterCard/VISA Card-i – RM60,000 p.a./setahun • AmIslamic Bank CARz Platinum MasterCard Card-i – RM60,000 p.a./setahun

YOUR EMPLOYMENT/BUSINESS DETAILS/BUTIR-BUTIR PEKERJAAN/PERNIAGAAN ANDA

Introducer/Agent ID:

AIP:

Introducer/Agent’s Name:

YOUR PERSONAL DETAILS/BUTIR-BUTIR PERIBADI ANDA

If you are offered a Cash Line Facility-i and wish to accept, please indicate below/Jika Kemudahan Tunai-i ditawarkan kepada anda dan anda berminat untuk menerimanya, sila tandakan pada kotak berikut: Yes, I am interested and agree to share my personal information for the purpose of processing my facility application./Ya, saya berminat dan bersetuju untuk berkongsi maklumat peribadi untuk tujuan pemprosesan kemudahan yang dipohon. Preferred branch/Cawangan pilihan

Ext.No./Smbgn.:

* This facility is subject to AmIslamic Bank’s final credit evaluation and approval./Kemudahan ini tertakluk pada penilaian kredit dan kelulusan terakhir daripada AmIslamic Bank.

CARD APPLICATION FORM/BORANG PERMOHONAN KAD Gift Code:

Ch/Br Code:

Programme Code:

BIS/CTOS/CCRIS/CARDPRO/GP6-NIL Full Name (as in I.C./Passport)/Nama Penuh (seperti dalam K.P./Pasport):

Mr/Encik

Please complete all sections in block letters and tick (✓) in the appropriate boxes. Then mail it with enclosures (non-returnable) to/ Sila lengkapkan semua bahagian dengan huruf besar dan tandakan (✓) di petak yang berkenaan. Kemudian poskan bersama lampiran (tidak dikembalikan) kepada AmIslamic Bank Berhad, Card Centre, P.O. Box 12925, 50792 Kuala Lumpur. Fax no: 03-2162 3067/ 2167 3344 ELIGIBILITY AND DOCUMENTS REQUIRED/KELAYAKAN DAN DOKUMEN DIPERLUKAN

Minimum age/Umur minimum: • Principal applicant must be 21 years old and above/Pemohon Kad Utama mestilah berumur 21 tahun ke atas • Supplementary applicant must be 18 years old and above/Pemohon Kad Tambahan mestilah berumur 18 tahun ke atas • AmIslamic Bank Al-Taslif Gold MasterCard/VISA Card-i – RM24,000 p.a./setahun • AmIslamic Bank CARz Gold VISA Card-i – RM24,000 p.a./setahun • AmIslamic Bank TRUE VISA Card-i – RM36,000 p.a./setahun

Applicant with income of RM24,000 to RM36,000 per annum is subject to the following Credit Card Guidelines: Pemohon berpendapatan di antara RM24,000 hingga RM36,000 setahun adalah tertakluk pada Peraturan Kad Kredit-i berikut: • Cardmembers are allowed to hold Cards from 2 Card issuers only/Ahli Kad hanya dibenarkan memiliki Kad Kredit daripada dua pengeluar Kad sahaja. • Card Limit – Not more than 2 times of gross monthly income/Had Kad – Tidak lebih daripada dua kali pendapatan kasar bulanan.

Miss/Cik

Madam/Puan

For Self-employed (Sole Proprietor / Partnership / Directorship) / Untuk Pekerjaan Sendiri (Pemilik Tunggal / Rakan Kongsi / Pengarah)

For Government Servant / Untuk Kakitangan Kerajaan

Postcode/Poskod: Ext.No./Smbgn.:

E-mail/E-mel:

New I.C. No./No. K.P. Baru:

Nature of Business/Jenis Perniagaan:

Gender/Jantina:

Passport No./No. Pasport:

Occupation/Pekerjaan:

Relationship/Hubungan:

Female/Perempuan

Old I.C. No./No. K.P. Lama (if applicable): New I.C. No./No. K.P. Baru: Passport No./No. Pasport:

Nationality/Kewarganegaraan:

Annual Income/Gaji Tahunan: RM

*Race/Bangsa (*optional):

Declaration on Debts Obligations Day/Hari

Month/Bulan

Year/Tahun

Marital Status/Status Perkahwinan:

Type of Financing/Loan Home Financing/Loan

Single/Bujang Widowed/Balu/Duda

1. I.C. (both sides) including Supplementary I.C. (if applicable) AND / K.P. (depan dan belakang) termasuk K.P. permohonan Kad Tambahan (jika berkenaan) DAN

2. Latest 6 months EPF statement OR / Salinan terkini penyata KWSP 6 bulan ATAU

2. Latest 6 months company bank statement OR / Salinan terkini penyata KWSP 6 bulan ATAU

3. Latest BE form with payment tax receipt OR / Salinan terkini borang BE dengan resit pembayaran cukai terkini ATAU

3. B form with tax receipt AND / Salinan terkini borang B dengan resit pembayaran cukai terkini DAN

2. Latest 1 month payslip for fixed salary earner OR / Salinan terkini slip gaji 1 bulan untuk berpendapatan gaji tetap ATAU

4. Latest EA form issued by employer OR / Salinan terkini borang EA daripada majikan ATAU

4. Business Registration Certificate / Sijil Pendaftaran Perniagaan

Married/Berkahwin Divorced/Bercerai

Bank

Financing/Loan Amount Installment Amount

1)

Academic Qualification/Kelayakan Akademik:

3)

RESIDENTIAL ADDRESS/ALAMAT KEDIAMAN Present Home Address (Please do not provide P.O.Box Address)/Alamat Rumah Sekarang (Alamat Peti Surat tidak dibenarkan):

Personal Financing/Loan

AmIslamic Bank Al-Taslif Platinum MasterCard Card-i

AmIslamic Bank Al-Taslif Platinum VISA Card-i

AmIslamic Bank CARz Platinum MasterCard Card-i

AmIslamic Bank Al-Taslif Gold MasterCard Card-i

AmIslamic Bank Al-Taslif Gold VISA Card-i

AmIslamic Bank CARz Gold VISA Card-i

AmIslamic Bank TRUE VISA Card-i

Others

1) 2)

Rented/Menyewa Employer's/Majikan

3)

Permanent Home Address (Please do not provide P.O.Box Address)/Alamat kediaman Tetap (Alamat Peti Surat tidak dibenarkan):

Cash Rebate programme/Program Rebat Tunai

RM12 per annum/RM12 setiap tahun

Travel Takaful of RM100,000/Takaful Perjalanan bernilai RM100,000

RM31.50 per annum/RM31.50 setiap tahun

Personal Accident Takaful not more than RM30,000/Takaful Kemalangan Peribadi tidak lebih daripada RM30,000

RM15.75 per annum/RM15.75 setiap tahun

* Not applicable for stand-in processing transactions and fees or management fee imposed by the Bank./ Tidak diguna pakai kepada transaksi pemprosesan ‘stand-in’ dan yuran atau yuran pengurusan yang dikenakan oleh Bank.

Company Name/Nama Syarikat:

E-mail/E-mel:

Card Delivery/Penghantaran Kad:

Home Tel. No./No. Tel. Rumah: Ext.No./Smbgn.:

Mother's Name (This is compulsory for security purposes)/Nama Ibu (Ini adalah wajib untuk tujuan keselamatan):

Office/Pejabat

Statement Delivery/Penghantaran Penyata:

Hardcopy/Salinan

To/Ke

Present Home/Rumah Sekarang

Office/Pejabat

A yearly fee of RM12 is chargeable for hardcopy statement/Yuran tahunan RM12 akan dicaj untuk penghantaran penyata. eStatement via e-mail/ePenyata menerusi e-mel E-mail address/Alamat e-mel

PRINCIPAL CARD SPOUSE'S DETAILS/BUTIR-BUTIR PASANGAN KAD UTAMA Full Name (as in I.C./Passport)/Nama Penuh (seperti dalam K.P./Pasport):

Company Name (if any)/Nama Syarikat (jika ada):

Occupation/Pekerjaan:

Name of Company/Nama Syarikat:

Office Tel. No./No. Tel. Pejabat:

Ext.No./Smbgn.:

Name/Nama: Postcode/Poskod:

Years of Employment/Tempoh Bekerja:

Home Tel. No./No. Tel. Rumah:

Home Tel. No./No. Tel. Rumah:

Position/Jawatan:

Office Tel. No./No. Tel. Pejabat: Relationship/Hubungan:

Minimum requirement(s) to view your eStatement/Keperluan minimum untuk melihat ePenyata: Adobe Reader 5.0 or higher; Internet Explorer 6 or higher./Adobe Reader 5.0 atau lebih tinggi; Internet Explorer 6 atau lebih tinggi. Note/Nota: If you are an existing AmIslamic Bank Cardmember, all your Card statements will be converted to an eStatement and e-mailed to you on your respective monthly Statement date to the above stated email address./Untuk Ahli Kad AmIslamic Bank sedia ada, semua penyata Kad akan ditukar kepada ePenyata dan dihantar menerusi e-mel pada tarikh Penyata bulanan yang ditetapkan ke alamat e-mel seperti dinyatakan di atas. CASH LINE FACILITY-i (Applicable to AmIslamic Bank Platinum/Signature Only) / KEMUDAHAN TUNAI-i (Hanya layak untuk Kad Platinum/Signature AmIslamic Bank sahaja)

YOUR PERSONAL REFERENCE (Relative/Friend not living with you) / RUJUKAN PERIBADI ANDA (Saudara/Rakan yang tinggal berasingan)

Signature/Tandatangan

Present Home/Rumah Sekarang Branch/Cawangan

Office Address/Alamat Pejabat:

Previous Employment Details (if less than 2 years in present employment)/Butir-butir Pekerjaan Terdahulu (jika bekerja kurang daripada 2 tahun dengan majikan sekarang)

I agree to share my personal information for the purpose of processing my facility application/Saya bersetuju untuk berkongsi maklumat peribadi untuk tujuan memproses kemudahan yang dipohon. Fees/Yuran

Postcode/Poskod:

Years There/Tempoh Menetap:

Applicable to TRUE Card only/Hanya terpakai kepada Kad TRUE: Please tick (✔) where applicable/Sila tanda (✔) yang mana berkenaan Features/Ciri-ciri

No, I do not allow my Card account to exceed the assigned credit limit.*/Tidak, saya tidak membenarkan akaun Kad saya melebihi had kad kredit yang ditetapkan.*

Postcode/Poskod:

3)

Own/Sendiri Family's/Keluarga

Yes, I allow my Card account to exceed the assigned credit limit for an amount at the discretion of the Bank and agree to pay the applicable Excess Limit Fee of RM50 flat. / Ya, saya membenarkan akaun Kad saya melebihi had kad kredit bagi amaun yang ditentukan mengikut budi bicara pihak Bank dan bersetuju untuk membayar Yuran Lebihan Had sebanyak RM50 .

Home Address (if different from Principal Applicant’s)/Alamat Rumah (jika berbeza dengan Pemohon Utama):

Office Tel. No./No. Tel. Pejabat:

Residence/Kediaman:

AmIslamic Bank VISA Signature Card-i

Married/Berkahwin Divorced/Bercerai

1) 2)

E-mail/E-mel:

Please tick/Sila pilih

Single/Bujang Widowed/Balu/Duda

Year/Tahun

CARD/STATEMENT DELIVERY/PENGHANTARAN KAD/PENYATA

3)

Home Tel. No./No. Tel. Rumah:

ALL CARDS ARE FREE FROM ANNUAL FEE FOR LIFE, WITH NO CONDITIONS/SEMUA KAD DIKECUALIKAN DARIPADA BAYARAN YURAN TAHUNAN UNTUK SEUMUR HIDUP, TANPA SEBARANG SYARAT.

Marital Status/Status Perkahwinan:

Month/Bulan

Mobile Phone No./No. Tel. Bimbit:

Postcode/Poskod:

Note/Nota: Upon credit assessment, additional income documents may be requested. / Semasa penilaian kredit, dokumen pendapatan tambahan mungkin akan diminta.

Day/Hari

Please tick (✔) one of the boxes below to indicate your agreement to allow your card account to exceed the assigned credit limit. Please note that any amount in excess of your assigned credit limit is provided at the Bank’s sole discretion and an Excess Limit Fee would be imposed on any such amount./Sila tanda (✔) di salah satu kotak di bawah bagi menyatakan persetujuan untuk membenarkan akaun kad anda melebihi had kad kredit yang telah ditetapkan. Sila ambil perhatian bahawa mana-mana jumlah yang melebihi had kredit anda diberikan mengikut budi bicara mutlak pihak Bank dan Yuran Lebihan Had akan dikenakan bagi amaun berkenaan.

1) 2)

Mobile Phone No./No. Tel. Bimbit:

Yes, I would like to receive my card(s) PIN/Ya, saya ingin menerima PIN kad/kad-kad saya. EXCESS LIMIT FEE/YURAN LEBIHAN HAD

Nationality/Kewarganegaraan:

Date of Birth/Tarikh Lahir:

PIN REQUEST/PERMOHONAN PIN Please indicate with a tick (✔) if you wish to receive a Personal Identification Number (PIN) with your card(s). PIN will be posted to you within 14 days from the card(s) approved date. You are advised to not disclose the PIN to unathorised party. /Sila tandakan (✔) jika anda ingin menerima Nombor Pengenalan Diri (PIN) bersama kad/kad-kad anda. PIN akan diposkan kepada anda dalam masa 14 hari dari tarikh kad anda diluluskan. Anda dinasihatkan untuk tidak mendedahkan PIN kepada pihak yang tidak dibenarkan.

2)

3. Latest 3 months payslip for fixed salary earner with variable income / Salinan terkini slip gaji 3 bulan untuk berpendaptan gaji tetap dengan elaun tidak tetap

5. Latest 6 months commission statement (for full commission earner)./ Salinan terkini penyata komisen 6 bulan (untuk individu yang berpendapatan komisen penuh).

E-mail / E-mel Short Messaging System (SMS)/Multimedia Messaging System (MMS) / Sistem Pesanan Ringkas (SMS)/ Sistem Pesanan Multimedia (MMS) Mail / Surat Telephone / Telefon

Female/Perempuan

Occupation/Pekerjaan:

Auto Financing

1. I.C. (both sides) including Supplementary I.C. (if applicable) AND / K.P. (depan dan belakang) termasuk K.P. permohonan Kad Tambahan (jika berkenaan) DAN

Male/Lelaki

Annual Income/Gaji Tahunan: RM

Years of Employment/Tempoh Bekerja:

Mother's Name (This is compulsory for security purposes)/Nama Ibu (Ini adalah wajib untuk tujuan keselamatan):

1. I.C. (both sides) including Supplementary I.C. (if applicable) AND / K.P. (depan dan belakang) termasuk K.P. permohonan Kad Tambahan (jika berkenaan) DAN

The name should be as close as possible to your full name/Nama ini hendaklah tidak jauh berbeza daripada nama penuh anda

Old I.C. No./No. K.P. Lama (if applicable):

Male/Lelaki

Madam/Puan

Name to appear on Card (not more than 19 characters)/Nama di atas Kad (tidak lebih daripada 19 abjad):

Fax No./No. Faks:

No. of Dependants/Bil. Tanggungan:

For individual (Fixed Salary Earner / Fixed Salary Earner with Variable Allowance and Overtime / Fixed Salary Earner with Commission) / Bagi individual (Berpendapatan Gaji Tetap / Berpendapatan Gaji Tetap dengan Elaun Tidak Tetap dan Lebih Masa / Berpendapatan Gaji Tetap dengan Komisen)

Miss/Cik

The name should be as close as possible to your full name/Nama ini hendaklah tidak jauh berbeza daripada nama penuh anda

Date of Birth/Tarikh Lahir:

To expedite processing, please enclose photocopies of the following documents/Untuk mempercepatkan permohonan, sila sertakan salinan dokumen seperti berikut:

Mr/Encik

Others (specify)/Lain-lain (nyatakan)

Others (specify)/Lain-lain (nyatakan)

Office Tel. No./No. Tel. Pejabat:

Gender/Jantina:

I wish to be kept informed of the latest updates on credit card benefits dan privileges via: (You may select more than 1 option) / Saya ingin mendapatkan maklumat terkini mengenai manfaat dan keistimewaan kad kredit melalui: (Anda boleh memilih lebih daripada 1 pilihan)

Full Name (as in I.C./Passport)/Nama Penuh (seperti dalam K.P./Pasport):

Department/Jabatan:

Name to appear on Card (not more than 19 characters)/Nama di atas Kad (tidak lebih daripada 19 abjad):

COMMUNICATION CHANNEL / SALURAN KOMUNIKASI

SUPPLEMENTARY CARD REQUEST/PERMINTAAN KAD TAMBAHAN BIS/CTOS/CCRIS/CARDPRO/GP6-NIL

Company Name/Nama Syarikat:

Office Address (Please do not provide P.O. Box Address)/Alamat Pejabat (Alamat Peti Surat tidak dibenarkan):

Branch/Dept:

Minimum annual income/Pendapatan tahunan minimum: • AmIslamic Bank VISA Signature Card-i – RM100,000 p.a./setahun • AmIslamic Bank Al-Taslif Platinum MasterCard/VISA Card-i – RM60,000 p.a./setahun • AmIslamic Bank CARz Platinum MasterCard Card-i – RM60,000 p.a./setahun

YOUR EMPLOYMENT/BUSINESS DETAILS/BUTIR-BUTIR PEKERJAAN/PERNIAGAAN ANDA

Introducer/Agent ID:

AIP:

Introducer/Agent’s Name:

YOUR PERSONAL DETAILS/BUTIR-BUTIR PERIBADI ANDA

If you are offered a Cash Line Facility-i and wish to accept, please indicate below/Jika Kemudahan Tunai-i ditawarkan kepada anda dan anda berminat untuk menerimanya, sila tandakan pada kotak berikut: Yes, I am interested and agree to share my personal information for the purpose of processing my facility application./Ya, saya berminat dan bersetuju untuk berkongsi maklumat peribadi untuk tujuan pemprosesan kemudahan yang dipohon. Preferred branch/Cawangan pilihan

Ext.No./Smbgn.:

* This facility is subject to AmIslamic Bank’s final credit evaluation and approval./Kemudahan ini tertakluk pada penilaian kredit dan kelulusan terakhir daripada AmIslamic Bank.

CARD APPLICATION FORM/BORANG PERMOHONAN KAD Gift Code:

Ch/Br Code:

Programme Code:

BIS/CTOS/CCRIS/CARDPRO/GP6-NIL Full Name (as in I.C./Passport)/Nama Penuh (seperti dalam K.P./Pasport):

Mr/Encik

Please complete all sections in block letters and tick (✓) in the appropriate boxes. Then mail it with enclosures (non-returnable) to/ Sila lengkapkan semua bahagian dengan huruf besar dan tandakan (✓) di petak yang berkenaan. Kemudian poskan bersama lampiran (tidak dikembalikan) kepada AmIslamic Bank Berhad, Card Centre, P.O. Box 12925, 50792 Kuala Lumpur. Fax no: 03-2162 3067/ 2167 3344 ELIGIBILITY AND DOCUMENTS REQUIRED/KELAYAKAN DAN DOKUMEN DIPERLUKAN

Minimum age/Umur minimum: • Principal applicant must be 21 years old and above/Pemohon Kad Utama mestilah berumur 21 tahun ke atas • Supplementary applicant must be 18 years old and above/Pemohon Kad Tambahan mestilah berumur 18 tahun ke atas • AmIslamic Bank Al-Taslif Gold MasterCard/VISA Card-i – RM24,000 p.a./setahun • AmIslamic Bank CARz Gold VISA Card-i – RM24,000 p.a./setahun • AmIslamic Bank TRUE VISA Card-i – RM36,000 p.a./setahun

Applicant with income of RM24,000 to RM36,000 per annum is subject to the following Credit Card Guidelines: Pemohon berpendapatan di antara RM24,000 hingga RM36,000 setahun adalah tertakluk pada Peraturan Kad Kredit-i berikut: • Cardmembers are allowed to hold Cards from 2 Card issuers only/Ahli Kad hanya dibenarkan memiliki Kad Kredit daripada dua pengeluar Kad sahaja. • Card Limit – Not more than 2 times of gross monthly income/Had Kad – Tidak lebih daripada dua kali pendapatan kasar bulanan.

Miss/Cik

Madam/Puan

For Self-employed (Sole Proprietor / Partnership / Directorship) / Untuk Pekerjaan Sendiri (Pemilik Tunggal / Rakan Kongsi / Pengarah)

For Government Servant / Untuk Kakitangan Kerajaan

Postcode/Poskod: Ext.No./Smbgn.:

E-mail/E-mel:

New I.C. No./No. K.P. Baru:

Nature of Business/Jenis Perniagaan:

Gender/Jantina:

Passport No./No. Pasport:

Occupation/Pekerjaan:

Relationship/Hubungan:

Female/Perempuan

Old I.C. No./No. K.P. Lama (if applicable): New I.C. No./No. K.P. Baru: Passport No./No. Pasport:

Nationality/Kewarganegaraan:

Annual Income/Gaji Tahunan: RM

*Race/Bangsa (*optional):

Declaration on Debts Obligations Day/Hari

Month/Bulan

Year/Tahun

Marital Status/Status Perkahwinan:

Type of Financing/Loan Home Financing/Loan

Single/Bujang Widowed/Balu/Duda

1. I.C. (both sides) including Supplementary I.C. (if applicable) AND / K.P. (depan dan belakang) termasuk K.P. permohonan Kad Tambahan (jika berkenaan) DAN

2. Latest 6 months EPF statement OR / Salinan terkini penyata KWSP 6 bulan ATAU

2. Latest 6 months company bank statement OR / Salinan terkini penyata KWSP 6 bulan ATAU

3. Latest BE form with payment tax receipt OR / Salinan terkini borang BE dengan resit pembayaran cukai terkini ATAU

3. B form with tax receipt AND / Salinan terkini borang B dengan resit pembayaran cukai terkini DAN

2. Latest 1 month payslip for fixed salary earner OR / Salinan terkini slip gaji 1 bulan untuk berpendapatan gaji tetap ATAU

4. Latest EA form issued by employer OR / Salinan terkini borang EA daripada majikan ATAU

4. Business Registration Certificate / Sijil Pendaftaran Perniagaan

Married/Berkahwin Divorced/Bercerai

Bank

Financing/Loan Amount Installment Amount

1)

Academic Qualification/Kelayakan Akademik:

3)

RESIDENTIAL ADDRESS/ALAMAT KEDIAMAN Present Home Address (Please do not provide P.O.Box Address)/Alamat Rumah Sekarang (Alamat Peti Surat tidak dibenarkan):

Personal Financing/Loan

AmIslamic Bank Al-Taslif Platinum MasterCard Card-i

AmIslamic Bank Al-Taslif Platinum VISA Card-i

AmIslamic Bank CARz Platinum MasterCard Card-i

AmIslamic Bank Al-Taslif Gold MasterCard Card-i

AmIslamic Bank Al-Taslif Gold VISA Card-i

AmIslamic Bank CARz Gold VISA Card-i

AmIslamic Bank TRUE VISA Card-i

Others

1) 2)

Rented/Menyewa Employer's/Majikan

3)

Permanent Home Address (Please do not provide P.O.Box Address)/Alamat kediaman Tetap (Alamat Peti Surat tidak dibenarkan):

Cash Rebate programme/Program Rebat Tunai

RM12 per annum/RM12 setiap tahun

Travel Takaful of RM100,000/Takaful Perjalanan bernilai RM100,000

RM31.50 per annum/RM31.50 setiap tahun

Personal Accident Takaful not more than RM30,000/Takaful Kemalangan Peribadi tidak lebih daripada RM30,000

RM15.75 per annum/RM15.75 setiap tahun

* Not applicable for stand-in processing transactions and fees or management fee imposed by the Bank./ Tidak diguna pakai kepada transaksi pemprosesan ‘stand-in’ dan yuran atau yuran pengurusan yang dikenakan oleh Bank.

Company Name/Nama Syarikat:

E-mail/E-mel:

Card Delivery/Penghantaran Kad:

Home Tel. No./No. Tel. Rumah: Ext.No./Smbgn.:

Mother's Name (This is compulsory for security purposes)/Nama Ibu (Ini adalah wajib untuk tujuan keselamatan):

Office/Pejabat

Statement Delivery/Penghantaran Penyata:

Hardcopy/Salinan

To/Ke

Present Home/Rumah Sekarang

Office/Pejabat

A yearly fee of RM12 is chargeable for hardcopy statement/Yuran tahunan RM12 akan dicaj untuk penghantaran penyata. eStatement via e-mail/ePenyata menerusi e-mel E-mail address/Alamat e-mel

PRINCIPAL CARD SPOUSE'S DETAILS/BUTIR-BUTIR PASANGAN KAD UTAMA Full Name (as in I.C./Passport)/Nama Penuh (seperti dalam K.P./Pasport):

Company Name (if any)/Nama Syarikat (jika ada):

Occupation/Pekerjaan:

Name of Company/Nama Syarikat:

Office Tel. No./No. Tel. Pejabat:

Ext.No./Smbgn.:

Name/Nama: Postcode/Poskod:

Years of Employment/Tempoh Bekerja:

Home Tel. No./No. Tel. Rumah:

Home Tel. No./No. Tel. Rumah:

Position/Jawatan:

Office Tel. No./No. Tel. Pejabat: Relationship/Hubungan:

Minimum requirement(s) to view your eStatement/Keperluan minimum untuk melihat ePenyata: Adobe Reader 5.0 or higher; Internet Explorer 6 or higher./Adobe Reader 5.0 atau lebih tinggi; Internet Explorer 6 atau lebih tinggi. Note/Nota: If you are an existing AmIslamic Bank Cardmember, all your Card statements will be converted to an eStatement and e-mailed to you on your respective monthly Statement date to the above stated email address./Untuk Ahli Kad AmIslamic Bank sedia ada, semua penyata Kad akan ditukar kepada ePenyata dan dihantar menerusi e-mel pada tarikh Penyata bulanan yang ditetapkan ke alamat e-mel seperti dinyatakan di atas. CASH LINE FACILITY-i (Applicable to AmIslamic Bank Platinum/Signature Only) / KEMUDAHAN TUNAI-i (Hanya layak untuk Kad Platinum/Signature AmIslamic Bank sahaja)

YOUR PERSONAL REFERENCE (Relative/Friend not living with you) / RUJUKAN PERIBADI ANDA (Saudara/Rakan yang tinggal berasingan)

Signature/Tandatangan

Present Home/Rumah Sekarang Branch/Cawangan

Office Address/Alamat Pejabat:

Previous Employment Details (if less than 2 years in present employment)/Butir-butir Pekerjaan Terdahulu (jika bekerja kurang daripada 2 tahun dengan majikan sekarang)

I agree to share my personal information for the purpose of processing my facility application/Saya bersetuju untuk berkongsi maklumat peribadi untuk tujuan memproses kemudahan yang dipohon. Fees/Yuran

Postcode/Poskod:

Years There/Tempoh Menetap:

Applicable to TRUE Card only/Hanya terpakai kepada Kad TRUE: Please tick (✔) where applicable/Sila tanda (✔) yang mana berkenaan Features/Ciri-ciri

No, I do not allow my Card account to exceed the assigned credit limit.*/Tidak, saya tidak membenarkan akaun Kad saya melebihi had kad kredit yang ditetapkan.*

Postcode/Poskod:

3)

Own/Sendiri Family's/Keluarga

Yes, I allow my Card account to exceed the assigned credit limit for an amount at the discretion of the Bank and agree to pay the applicable Excess Limit Fee of RM50 flat. / Ya, saya membenarkan akaun Kad saya melebihi had kad kredit bagi amaun yang ditentukan mengikut budi bicara pihak Bank dan bersetuju untuk membayar Yuran Lebihan Had sebanyak RM50 .

Home Address (if different from Principal Applicant’s)/Alamat Rumah (jika berbeza dengan Pemohon Utama):

Office Tel. No./No. Tel. Pejabat:

Residence/Kediaman:

AmIslamic Bank VISA Signature Card-i

Married/Berkahwin Divorced/Bercerai

1) 2)

E-mail/E-mel:

Please tick/Sila pilih

Single/Bujang Widowed/Balu/Duda

Year/Tahun

CARD/STATEMENT DELIVERY/PENGHANTARAN KAD/PENYATA

3)

Home Tel. No./No. Tel. Rumah:

ALL CARDS ARE FREE FROM ANNUAL FEE FOR LIFE, WITH NO CONDITIONS/SEMUA KAD DIKECUALIKAN DARIPADA BAYARAN YURAN TAHUNAN UNTUK SEUMUR HIDUP, TANPA SEBARANG SYARAT.

Marital Status/Status Perkahwinan:

Month/Bulan

Mobile Phone No./No. Tel. Bimbit:

Postcode/Poskod:

Note/Nota: Upon credit assessment, additional income documents may be requested. / Semasa penilaian kredit, dokumen pendapatan tambahan mungkin akan diminta.

Day/Hari

Please tick (✔) one of the boxes below to indicate your agreement to allow your card account to exceed the assigned credit limit. Please note that any amount in excess of your assigned credit limit is provided at the Bank’s sole discretion and an Excess Limit Fee would be imposed on any such amount./Sila tanda (✔) di salah satu kotak di bawah bagi menyatakan persetujuan untuk membenarkan akaun kad anda melebihi had kad kredit yang telah ditetapkan. Sila ambil perhatian bahawa mana-mana jumlah yang melebihi had kredit anda diberikan mengikut budi bicara mutlak pihak Bank dan Yuran Lebihan Had akan dikenakan bagi amaun berkenaan.

1) 2)

Mobile Phone No./No. Tel. Bimbit:

Yes, I would like to receive my card(s) PIN/Ya, saya ingin menerima PIN kad/kad-kad saya. EXCESS LIMIT FEE/YURAN LEBIHAN HAD

Nationality/Kewarganegaraan:

Date of Birth/Tarikh Lahir:

PIN REQUEST/PERMOHONAN PIN Please indicate with a tick (✔) if you wish to receive a Personal Identification Number (PIN) with your card(s). PIN will be posted to you within 14 days from the card(s) approved date. You are advised to not disclose the PIN to unathorised party. /Sila tandakan (✔) jika anda ingin menerima Nombor Pengenalan Diri (PIN) bersama kad/kad-kad anda. PIN akan diposkan kepada anda dalam masa 14 hari dari tarikh kad anda diluluskan. Anda dinasihatkan untuk tidak mendedahkan PIN kepada pihak yang tidak dibenarkan.

2)

3. Latest 3 months payslip for fixed salary earner with variable income / Salinan terkini slip gaji 3 bulan untuk berpendaptan gaji tetap dengan elaun tidak tetap

5. Latest 6 months commission statement (for full commission earner)./ Salinan terkini penyata komisen 6 bulan (untuk individu yang berpendapatan komisen penuh).

E-mail / E-mel Short Messaging System (SMS)/Multimedia Messaging System (MMS) / Sistem Pesanan Ringkas (SMS)/ Sistem Pesanan Multimedia (MMS) Mail / Surat Telephone / Telefon

Female/Perempuan

Occupation/Pekerjaan:

Auto Financing

1. I.C. (both sides) including Supplementary I.C. (if applicable) AND / K.P. (depan dan belakang) termasuk K.P. permohonan Kad Tambahan (jika berkenaan) DAN

Male/Lelaki

Annual Income/Gaji Tahunan: RM

Years of Employment/Tempoh Bekerja:

Mother's Name (This is compulsory for security purposes)/Nama Ibu (Ini adalah wajib untuk tujuan keselamatan):

1. I.C. (both sides) including Supplementary I.C. (if applicable) AND / K.P. (depan dan belakang) termasuk K.P. permohonan Kad Tambahan (jika berkenaan) DAN

The name should be as close as possible to your full name/Nama ini hendaklah tidak jauh berbeza daripada nama penuh anda

Old I.C. No./No. K.P. Lama (if applicable):

Male/Lelaki

Madam/Puan

Name to appear on Card (not more than 19 characters)/Nama di atas Kad (tidak lebih daripada 19 abjad):

Fax No./No. Faks:

No. of Dependants/Bil. Tanggungan:

For individual (Fixed Salary Earner / Fixed Salary Earner with Variable Allowance and Overtime / Fixed Salary Earner with Commission) / Bagi individual (Berpendapatan Gaji Tetap / Berpendapatan Gaji Tetap dengan Elaun Tidak Tetap dan Lebih Masa / Berpendapatan Gaji Tetap dengan Komisen)

Miss/Cik

The name should be as close as possible to your full name/Nama ini hendaklah tidak jauh berbeza daripada nama penuh anda

Date of Birth/Tarikh Lahir:

To expedite processing, please enclose photocopies of the following documents/Untuk mempercepatkan permohonan, sila sertakan salinan dokumen seperti berikut:

Mr/Encik

Others (specify)/Lain-lain (nyatakan)

Others (specify)/Lain-lain (nyatakan)

Office Tel. No./No. Tel. Pejabat:

Gender/Jantina:

I wish to be kept informed of the latest updates on credit card benefits dan privileges via: (You may select more than 1 option) / Saya ingin mendapatkan maklumat terkini mengenai manfaat dan keistimewaan kad kredit melalui: (Anda boleh memilih lebih daripada 1 pilihan)

Full Name (as in I.C./Passport)/Nama Penuh (seperti dalam K.P./Pasport):

Department/Jabatan:

Name to appear on Card (not more than 19 characters)/Nama di atas Kad (tidak lebih daripada 19 abjad):

COMMUNICATION CHANNEL / SALURAN KOMUNIKASI

SUPPLEMENTARY CARD REQUEST/PERMINTAAN KAD TAMBAHAN BIS/CTOS/CCRIS/CARDPRO/GP6-NIL

Company Name/Nama Syarikat:

Office Address (Please do not provide P.O. Box Address)/Alamat Pejabat (Alamat Peti Surat tidak dibenarkan):

Branch/Dept:

Minimum annual income/Pendapatan tahunan minimum: • AmIslamic Bank VISA Signature Card-i – RM100,000 p.a./setahun • AmIslamic Bank Al-Taslif Platinum MasterCard/VISA Card-i – RM60,000 p.a./setahun • AmIslamic Bank CARz Platinum MasterCard Card-i – RM60,000 p.a./setahun

YOUR EMPLOYMENT/BUSINESS DETAILS/BUTIR-BUTIR PEKERJAAN/PERNIAGAAN ANDA

Introducer/Agent ID:

AIP:

Introducer/Agent’s Name:

YOUR PERSONAL DETAILS/BUTIR-BUTIR PERIBADI ANDA

If you are offered a Cash Line Facility-i and wish to accept, please indicate below/Jika Kemudahan Tunai-i ditawarkan kepada anda dan anda berminat untuk menerimanya, sila tandakan pada kotak berikut: Yes, I am interested and agree to share my personal information for the purpose of processing my facility application./Ya, saya berminat dan bersetuju untuk berkongsi maklumat peribadi untuk tujuan pemprosesan kemudahan yang dipohon. Preferred branch/Cawangan pilihan

Ext.No./Smbgn.:

* This facility is subject to AmIslamic Bank’s final credit evaluation and approval./Kemudahan ini tertakluk pada penilaian kredit dan kelulusan terakhir daripada AmIslamic Bank.

Your Bank. Malaysia’s Bank. AmIslamic Bank.

Borang Permohonan Kad Kredit AmIslamic Bank

AmIslamic Bank Credit Card Application Form

PLEASE SIGN HERE/SILA TANDATANGAN DI SINI

CARDMEMBER’S DECLARATION (Cont’d)/PENGISYTIHARAN AHLI KAD (Samb.)

By signing below, I confirm that (1) I have read and agree to abide by the declaration overleaf. (2) My fixed income is RM24,000 p.a. or more. (3) My signature below constitutes a request for an AmIslamic Bank MasterCard if I already have an AmIslamic Bank VISA Card and vice versa, if applicable. (4) Constitutes a request for Gold/Platinum Card if I do not qualify for both Platinum/Signature Card./Dengan tandatangan di bawah, saya mengesahkan bahawa (1) saya telah membaca dan memahami terma dan syarat yang dicetak di halaman sebelah dan bersetuju terikat dengannya. (2) Gaji tetap saya ialah RM24,000 setahun atau lebih. (3) Tandatangan di bawah merupakan permohonan untuk Kad MasterCard AmIslamic Bank jika saya telah memiliki Kad VISA dengan AmIslamic Bank, atau sebaliknya, jika berkenaan. (4) Merupakan permohonan untuk Kad Gold/Platinum jika saya tidak layak untuk memohon Kad Platinum/Signature.

Signature of Principal Cardmember/Tandatangan Ahli Kad Utama Date/Tarikh:

Signature of Supplementary Cardmember/Tandatangan Ahli Kad Tambahan Date/Tarikh:

The provision of this application form does not constitute approval by the Bank and the Bank reserves the right to reject any application without disclosing or providing any reason whatsoever./ Kandungan di dalam borang permohonan ini tidak menjamin kelulusan oleh pihak Bank dan pihak Bank berhak untuk menolak mana-mana permohonan tanpa mengemukakan atau memberi sebarang sebab. FOR BANK USE/UNTUK KEGUNAAN BANK

Appr/Dec/Canx:

Doc Code: VIP

SERAP

FR

DOC.IC

BJR

PO BOX

STAFF

FD

DOC.OT

PRE-APPR

RES.IND

INFO

AHR

ALR

SE STAFF

Appr/Dec/Canx: Principal MasterCard / VISA:

Branch Service Centre:

CCApp-i/0214

Remarks:

A member of the AmBank Group

CARDMEMBER’S DECLARATION/PENGISYTIHARAN AHLI KAD

AmIslamic Bank Berhad (295576-U)

Keterangan ini tepat pada masa pencetakan dan tertakluk pada perubahan dengan pemberitahuan notis terlebih dahulu.

The information presented is correct at point of printing and may be subject to change with prior notification.

+603-2178 8888 | amislamicbank.com.my

Recm: Appr/Dec/Canx:

AmBank Group’s Business Partners may from time to time offer products, promotions and services that may be of interest to you. Say ‘YES’ to great offers and promotions from AmBank Group’s Business Partners: / Rakan Niaga Kumpulan AmBank menawarkan produk, promosi dan perkhidmatan dari masa ke semasa yang mungkin menarik minat anda. Pilih ‘YA’ untuk tawaran hebat dan promosi dari Rakan Niaga Kumpulan AmBank: Yes, I would like to receive marketing promotions from AmBank Group’s business partners. / Ya, saya ingin menerima promosi pemasaran daripada Rakan Niaga Kumpulan AmBank. No, not at this point of time. / Tidak, buat masa ini. Note/Nota: You may wish at any time to provide/withdraw consent for disclosure of your information by calling our Contact Centre at 1 300 80 8888 (Domestic) or +603-2178 8888 (International)./Anda boleh, pada bila-bila masa, memberikan persetujuan untuk mendedahkan/menarik balik maklumat anda dengan menghubungi Pusat Panggilan kami di 1 300 80 8888 (Domestik) atau +603-2178 8888 (Antarabangsa).

I am not a close relative to any: (i) Director; (ii) Controlling Shareholder; (iii) Executive Officer; (iv) Credit Officer of AmBank Group. Neither of the persons listed above nor their close relatives have stood as guarantor for any credit facilities to me by the AmBank Group./Saya bukan saudara terdekat kepada mana-mana: (i) Pengarah; (ii) Pemegang Saham; (iii) Pegawai Eksekutif; (iv) Pegawai Kredit di dalam Kumpulan AmBank. Saya juga mengesahkan bahawa tiada individu di atas atau saudara terdekat mereka telah menjadi penjamin untuk apa-apa jua kemudahan kredit saya bagi Kumpulan AmBank.

I hereby represent and declare to the best of my knowledge that/Saya dengan ini mengesahkan bahawa: Name/Nama Excess Limit Fee / Yuran Lebihan Had: RM50

Card Yearly Statement Fee / Yuran Penyata Tahunan Kad Kredit • Hardcopy statement delivered to mailing address: RM12 per annum/Penyata dihantarkan ke alamat surat-menyurat: RM12 setahun • eStatement: FREE of charge /ePenyata: Tiada Caj

I am a staff of the AmBank Group/Saya adalah kakitangan Kumpulan AmBank;

Card Service Tax (Yearly) / Cukai Perkhidmatan Kad (Tahunan) • Principal: RM50 per Card /RM50 bagi setiap Kad Utama • Supplementary: RM25 per Card /RM25 bagi setiap Kad Tambahan

Conversion for Overseas Transactions / Penukaran Mata Wang Bagi Urus Niaga Luar Negara The conversion rate is as determined by MasterCard International or VISA International plus an administration cost of 1%. /Kadar penukaran mata wang adalah seperti yang ditentukan oleh MasterCard International atau VISA International serta kos pentadbiran sebanyak 1%.

Cash Advance Fee / Yuran Pendahuluan Tunai Fixed cash advance fee of RM50 will be imposed for each cash advance transaction. /Yuran tetap sebanyak RM50 akan dikenakan untuk setiap transaksi pendahuluan tunai.

Late Payment Charge / Caj Lewat Bayar 1% of the outstanding balance due or minimum of RM10, whichever is higher, up to maximum of RM100. /1% daripada jumlah baki tertunggak atau sekurang-kurangnya RM10, yang mana lebih tinggi, sehingga maksimum RM100.

18% p.a. of the cash advance amount calculated on a daily basis from transaction date until full payment/18% setahun daripada amaun pendahuluan tunai yang dikira berdasarkan kiraan baki harian dari tarikh urus niaga sehingga selesai pembayaran Cash Advance/ Pendahuluan Tunai

Management Fee Period / Tempoh Bebas Yuran Pengurusan 20 days from the statement date, provided there is no outstanding balance in the credit card. / 20 hari dari tarikh penyata, dengan syarat tiada baki tertunggak dalam akaun kad kredit.

15% p.a. with 17% p.a. with 18% p.a. if your 12 consecutive 10 consecutive payment record is not prompt payments/ prompt payments/ within either (1) or (2) 15% setahun dengan 17% setahun dengan above/ penyelesaian bayaran penyelesaian bayaran 18% setahun jika rekod bagi 12 bulan bagi 10 bulan bayaran anda tidak berturut-turut berturut-turut seperti (1) atau (2) di atas Purchases/ Pembelian

Tier 2/ Kadar Bertingkat 2

Tier 3/ Kadar Bertingkat 3 Tier 1/ Kadar Bertingkat 1 Transaction Type/ Jenis Urus Niaga

Management Fee Tiered Rates / Yuran Pengurusan Kadar Bertingkat

Minimum Monthly Payment/Pembayaran Bulanan Minimum 5% of the outsanding balance or minimum of RM50, whichever is higher./5% daripada baki belum jelas atau minimum RM50, yang mana lebih tinggi.

FEES AND CHARGES/YURAN DAN CAJ

I hereby represent and declare to the best of my knowledge that/Dengan ini, saya mengesahkan bahawa:

I.C. No./No. K.P.

Relationship/Hubungan

Acted As Guarantor/Bertindak sebagai Penjamin

1)

Yes/Ya

No/Tidak

2)

Yes/Ya

No/Tidak

Note/Nota: (a) Close relatives include parents/spouse of staff including spouse’s dependants, children, spouse of the children, brother and sister, spouse of brother/sister and any other dependants and persons who may influence/be influenced by the staff. (b) AmBank Group means AMMB Holdings Berhad and/or its subsidiaries./(a) Saudara terdekat termasuk ibu bapa/pasangan kakitangan termasuk tanggungan anak-anak, pasangan kepada anak-anak, abang dan kakak, pasangan kepada abang/kakak dan mana-mana tanggungan dan individu yang boleh mempengaruhi/dipengaruhi oleh kakitangan tersebut. (b) Kumpulan AmBank merujuk kepada AMMB Holdings Berhad dan/atau subsidiarinya.

I/We hereby declare that I/We:a) Confirm that all my information given herein is true and complete. b) Hereby accepting the Bank Credit Card offer and approval of my/our credit card application is subject to Bank Negara Malaysia guideline compliance. c) Hereby authorize the Bank to verify information from whatever source inclusive of the Director General of Inland Revenue Department and by whatever means that the Bank may consider appropriate. d) Confirm that I/We will be subject to the rules and regulations governing to the use of AmIslamic Bank Berhad, MasterCard/VISA and the applicable Terms and Conditions. e) Confirm that my/our financing from all sources within Malaysia do not exceed an aggregate sum of RM200,000 (applicable to non-Malaysia only) f) Hereby provide consent to the Bank to conduct credit checks with any credit reporting agency in Malaysia and for the Bank to receive the credit report containing my credit information from the credit reporting agency. g) Hereby agree all my Card account statement shall be in electronic statement form (if I/We have subscribed to eStatement) and I/We hereby consent and unconditionally authorize the Bank to send me the eStatement via electronic mail. I/We hereby agree that I/We shall be subject to or bound by all applicable Terms and Conditions provided by the Bank. h) Hereby agree that the copy received by the Bank shall be deemed as my/our original and conclusive application. i) Have read and understood the AmBank Group Privacy Notice, which is available at AmBank Group website and branches. j) Further confirm that any Credit Card issued to me/us, including Supplementary Cards issued under my/our account, shall not be used by me/us for or in connection with any unlawful activity or purpose (including, without limitation, online gambling), whether in whole or in part. I/We hereby undertake and confirm that the transactions to be effected using the Card account(s) and monies or funds to be used for payment of the Card account(s) are neither obtained from any unlawful source nor related to any unlawful activities as defined under the Anti-Money Laundering and Anti-Terrorism Financing Act 2001. k) Understand that the Bank reserves the absolute right to decline or approve any application without assigning any reason whatsoever. For an unsuccessful application, the supporting documents will be destroyed and not returned to me. l) Further agree that the Principal Cardmember shall be responsible for all liabilities and obligations of the Principal Cardmember as well as those of the Supplementary Cardmember(s). The Supplementary Cardmember however, shall only be responsible for his own liabilities and obligations. m) Agree that AmIslamic Bank may disclose my/our personal information to AmBank (M) Bhd and AmCard Services Berhad for outsourcing of business operations and other AmBank Group companies for purposes of marketing of products and services. If I/We decide later not to receive marketing information from AmIslamic Bank / AmBank Group of the same, I/We will either call1 300 80 8888 or email to [email protected] to inform the same. Saya/Kami dengan ini bersetuju bahawa saya/kami:a) Mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan lengkap. b) Dengan ini menerima tawaran Kad Kredit Bank dan kelulusan permohonan kad kredit saya /kami adalah tertakluk kepada pematuhan garis panduan BNM. c) Dengan ini memberi kuasa kepada pihak Bank untuk mengesahkan kenyataan ini daripada mana-mana sumber termasuk daripada Ketua Pengarah Jabatan Hasil Dalam Negeri dan dengan apa jua kaedah yang difikirkan sesuai oleh Bank. d) Mengesahkan bahawa saya/kami akan tertakluk kepada peraturan-peraturan dan regulasi-regulasi yang mengawal penggunaan AmIslamic Bank Berhad, MasterCard/Visa dan lain-lain Terma dan Syarat yang berkaitan di dalam perjanjian . e) Mengesahkan bahawa pembiayaan saya/kami daripada sumber-sumber di dalam Malaysia tidak melebihi agregat RM200,000 (hanya untuk bukan warganegara Malaysia). f) Bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak Bank untuk melakukan apa-apa semakan latarbelakang kredit dengan mana – mana agensi rujukan kredit di Malaysia dan bersetuju sekiranya pihak Bank menerima hasil semakan kredit yang mengandungi maklumat kredit saya/kami daripada agensi rujukan kredit tersebut. g) Dengan ini bersetuju segala penyata akaun Kad saya/kami diberi dalam bentuk penyata elektronik (jika saya/kami telah melanggan ePenyata) dan saya/kami dengan izin tanpa syarat membenarkan AmIslamic Bank untuk menghantar ePenyata melalui mel elektronik ke alamat e-mel yang dinyatakan di sini atau sebarang alamat e-mel baru yang telah dimaklumkan dan disahkan oleh pihak bank. h) Dengan ini bersetuju bahawa salinan yang diterima oleh Bank akan dianggap sebagai pemohonan asal dan permohonan muktamad. i) Telah membaca dan memahami Notis Privasi Kumpulan AmBank, yang boleh didapati di laman web Kumpulan AmBank dan cawangan - cawangan. j) Mengesahkan bahawa mana-mana Kad Kredit yang dikeluarkan kepada Saya/Kami, termasuk Kad Tambahan yang dikeluarkan di bawah akaun Saya/Kami, tidak boleh digunakan oleh Saya/Kami untuk atau berhubungan dengan mana-mana aktiviti atau tujuan yang menyalahi undang-undang (termasuk dan tidak terhad kepada perjudian atas talian), sama ada secara keseluruhan atau sebahagian daripadanya. Saya/Kami dengan ini bersetuju dan mengesahkan bahawa urusniaga tersebut menggunakan akaun Kad dan wang atau dana yang akan digunakan untuk pembayaran akaun Kad adalah tidak diperolehi daripada mana-mana sumber yang menyalahi undang-undang atau berkaitan dengan aktiviti-aktiviti yang melanggar undang-undang seperti yang telah dikenalpasti di bawah Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001. k) Memahami pihak Bank mempunyai hak mutlak sepenuhnya untuk menolak atau meluluskan mana-mana permohonan tanpa perlu memberi sebarang sebab. Untuk permohonan yang tidak berjaya, dokumen sokongan yang disertakan akan dimusnahkan dan tidak akan dipulangkan kepada Saya/Kami. l) Seterusnya bersetuju bahawa Ahli Kad Utama hendaklah bertanggungjawab terhadap semua liabiliti dan obligasi Ahli Kad Utama serta Ahli (ahli-ahli) Kad Tambahan. Walau bagaimanapun, Ahli Kad Tambahan akan hanya bertanggungjawab terhadap liabiliti dan obligasinya sendiri. m) Bersetuju AmIslamic Bank boleh mendedahkan maklumat peribadi Saya/Kami kepada AmBank (M) Bhd dan AmCard Services Berhad bagi tujuan penyumberan luar operasi perniagaan dan kepada syarikat-syarikat Kumpulan AmBank untuk promosi dan pemasaran produk dan perkhidmatan. Sekiranya Saya/Kami ingin memilih-keluar (opt-out) dari menerima bahan pemasaran dari AmIslamic Bank / Kumpulan AmBank, Saya/Kami akan memberitahu AmIslamic Bank / AmBank Group dengan menelefon 1 300 80 8888 atau e-mel kepada [email protected].

Your Bank. Malaysia’s Bank. AmIslamic Bank.

Borang Permohonan Kad Kredit AmIslamic Bank

AmIslamic Bank Credit Card Application Form

PLEASE SIGN HERE/SILA TANDATANGAN DI SINI

CARDMEMBER’S DECLARATION (Cont’d)/PENGISYTIHARAN AHLI KAD (Samb.)

By signing below, I confirm that (1) I have read and agree to abide by the declaration overleaf. (2) My fixed income is RM24,000 p.a. or more. (3) My signature below constitutes a request for an AmIslamic Bank MasterCard if I already have an AmIslamic Bank VISA Card and vice versa, if applicable. (4) Constitutes a request for Gold/Platinum Card if I do not qualify for both Platinum/Signature Card./Dengan tandatangan di bawah, saya mengesahkan bahawa (1) saya telah membaca dan memahami terma dan syarat yang dicetak di halaman sebelah dan bersetuju terikat dengannya. (2) Gaji tetap saya ialah RM24,000 setahun atau lebih. (3) Tandatangan di bawah merupakan permohonan untuk Kad MasterCard AmIslamic Bank jika saya telah memiliki Kad VISA dengan AmIslamic Bank, atau sebaliknya, jika berkenaan. (4) Merupakan permohonan untuk Kad Gold/Platinum jika saya tidak layak untuk memohon Kad Platinum/Signature.

Signature of Principal Cardmember/Tandatangan Ahli Kad Utama Date/Tarikh:

Signature of Supplementary Cardmember/Tandatangan Ahli Kad Tambahan Date/Tarikh:

The provision of this application form does not constitute approval by the Bank and the Bank reserves the right to reject any application without disclosing or providing any reason whatsoever./ Kandungan di dalam borang permohonan ini tidak menjamin kelulusan oleh pihak Bank dan pihak Bank berhak untuk menolak mana-mana permohonan tanpa mengemukakan atau memberi sebarang sebab. FOR BANK USE/UNTUK KEGUNAAN BANK

Appr/Dec/Canx:

Doc Code: VIP

SERAP

FR

DOC.IC

BJR

PO BOX

STAFF

FD

DOC.OT

PRE-APPR

RES.IND

INFO

AHR

ALR

SE STAFF

Appr/Dec/Canx: Principal MasterCard / VISA:

Branch Service Centre:

CCApp-i/0214

Remarks:

A member of the AmBank Group

CARDMEMBER’S DECLARATION/PENGISYTIHARAN AHLI KAD

AmIslamic Bank Berhad (295576-U)

Keterangan ini tepat pada masa pencetakan dan tertakluk pada perubahan dengan pemberitahuan notis terlebih dahulu.

The information presented is correct at point of printing and may be subject to change with prior notification.

+603-2178 8888 | amislamicbank.com.my

Recm: Appr/Dec/Canx:

AmBank Group’s Business Partners may from time to time offer products, promotions and services that may be of interest to you. Say ‘YES’ to great offers and promotions from AmBank Group’s Business Partners: / Rakan Niaga Kumpulan AmBank menawarkan produk, promosi dan perkhidmatan dari masa ke semasa yang mungkin menarik minat anda. Pilih ‘YA’ untuk tawaran hebat dan promosi dari Rakan Niaga Kumpulan AmBank: Yes, I would like to receive marketing promotions from AmBank Group’s business partners. / Ya, saya ingin menerima promosi pemasaran daripada Rakan Niaga Kumpulan AmBank. No, not at this point of time. / Tidak, buat masa ini. Note/Nota: You may wish at any time to provide/withdraw consent for disclosure of your information by calling our Contact Centre at 1 300 80 8888 (Domestic) or +603-2178 8888 (International)./Anda boleh, pada bila-bila masa, memberikan persetujuan untuk mendedahkan/menarik balik maklumat anda dengan menghubungi Pusat Panggilan kami di 1 300 80 8888 (Domestik) atau +603-2178 8888 (Antarabangsa).

I am not a close relative to any: (i) Director; (ii) Controlling Shareholder; (iii) Executive Officer; (iv) Credit Officer of AmBank Group. Neither of the persons listed above nor their close relatives have stood as guarantor for any credit facilities to me by the AmBank Group./Saya bukan saudara terdekat kepada mana-mana: (i) Pengarah; (ii) Pemegang Saham; (iii) Pegawai Eksekutif; (iv) Pegawai Kredit di dalam Kumpulan AmBank. Saya juga mengesahkan bahawa tiada individu di atas atau saudara terdekat mereka telah menjadi penjamin untuk apa-apa jua kemudahan kredit saya bagi Kumpulan AmBank.

I hereby represent and declare to the best of my knowledge that/Saya dengan ini mengesahkan bahawa: Name/Nama Excess Limit Fee / Yuran Lebihan Had: RM50

Card Yearly Statement Fee / Yuran Penyata Tahunan Kad Kredit • Hardcopy statement delivered to mailing address: RM12 per annum/Penyata dihantarkan ke alamat surat-menyurat: RM12 setahun • eStatement: FREE of charge /ePenyata: Tiada Caj

I am a staff of the AmBank Group/Saya adalah kakitangan Kumpulan AmBank;

Card Service Tax (Yearly) / Cukai Perkhidmatan Kad (Tahunan) • Principal: RM50 per Card /RM50 bagi setiap Kad Utama • Supplementary: RM25 per Card /RM25 bagi setiap Kad Tambahan

Conversion for Overseas Transactions / Penukaran Mata Wang Bagi Urus Niaga Luar Negara The conversion rate is as determined by MasterCard International or VISA International plus an administration cost of 1%. /Kadar penukaran mata wang adalah seperti yang ditentukan oleh MasterCard International atau VISA International serta kos pentadbiran sebanyak 1%.

Cash Advance Fee / Yuran Pendahuluan Tunai Fixed cash advance fee of RM50 will be imposed for each cash advance transaction. /Yuran tetap sebanyak RM50 akan dikenakan untuk setiap transaksi pendahuluan tunai.

Late Payment Charge / Caj Lewat Bayar 1% of the outstanding balance due or minimum of RM10, whichever is higher, up to maximum of RM100. /1% daripada jumlah baki tertunggak atau sekurang-kurangnya RM10, yang mana lebih tinggi, sehingga maksimum RM100.

18% p.a. of the cash advance amount calculated on a daily basis from transaction date until full payment/18% setahun daripada amaun pendahuluan tunai yang dikira berdasarkan kiraan baki harian dari tarikh urus niaga sehingga selesai pembayaran Cash Advance/ Pendahuluan Tunai

Management Fee Period / Tempoh Bebas Yuran Pengurusan 20 days from the statement date, provided there is no outstanding balance in the credit card. / 20 hari dari tarikh penyata, dengan syarat tiada baki tertunggak dalam akaun kad kredit.

15% p.a. with 17% p.a. with 18% p.a. if your 12 consecutive 10 consecutive payment record is not prompt payments/ prompt payments/ within either (1) or (2) 15% setahun dengan 17% setahun dengan above/ penyelesaian bayaran penyelesaian bayaran 18% setahun jika rekod bagi 12 bulan bagi 10 bulan bayaran anda tidak berturut-turut berturut-turut seperti (1) atau (2) di atas Purchases/ Pembelian

Tier 2/ Kadar Bertingkat 2

Tier 3/ Kadar Bertingkat 3 Tier 1/ Kadar Bertingkat 1 Transaction Type/ Jenis Urus Niaga

Management Fee Tiered Rates / Yuran Pengurusan Kadar Bertingkat

Minimum Monthly Payment/Pembayaran Bulanan Minimum 5% of the outsanding balance or minimum of RM50, whichever is higher./5% daripada baki belum jelas atau minimum RM50, yang mana lebih tinggi.

FEES AND CHARGES/YURAN DAN CAJ

I hereby represent and declare to the best of my knowledge that/Dengan ini, saya mengesahkan bahawa:

I.C. No./No. K.P.

Relationship/Hubungan

Acted As Guarantor/Bertindak sebagai Penjamin

1)

Yes/Ya

No/Tidak

2)

Yes/Ya

No/Tidak

Note/Nota: (a) Close relatives include parents/spouse of staff including spouse’s dependants, children, spouse of the children, brother and sister, spouse of brother/sister and any other dependants and persons who may influence/be influenced by the staff. (b) AmBank Group means AMMB Holdings Berhad and/or its subsidiaries./(a) Saudara terdekat termasuk ibu bapa/pasangan kakitangan termasuk tanggungan anak-anak, pasangan kepada anak-anak, abang dan kakak, pasangan kepada abang/kakak dan mana-mana tanggungan dan individu yang boleh mempengaruhi/dipengaruhi oleh kakitangan tersebut. (b) Kumpulan AmBank merujuk kepada AMMB Holdings Berhad dan/atau subsidiarinya.

I/We hereby declare that I/We:a) Confirm that all my information given herein is true and complete. b) Hereby accepting the Bank Credit Card offer and approval of my/our credit card application is subject to Bank Negara Malaysia guideline compliance. c) Hereby authorize the Bank to verify information from whatever source inclusive of the Director General of Inland Revenue Department and by whatever means that the Bank may consider appropriate. d) Confirm that I/We will be subject to the rules and regulations governing to the use of AmIslamic Bank Berhad, MasterCard/VISA and the applicable Terms and Conditions. e) Confirm that my/our financing from all sources within Malaysia do not exceed an aggregate sum of RM200,000 (applicable to non-Malaysia only) f) Hereby provide consent to the Bank to conduct credit checks with any credit reporting agency in Malaysia and for the Bank to receive the credit report containing my credit information from the credit reporting agency. g) Hereby agree all my Card account statement shall be in electronic statement form (if I/We have subscribed to eStatement) and I/We hereby consent and unconditionally authorize the Bank to send me the eStatement via electronic mail. I/We hereby agree that I/We shall be subject to or bound by all applicable Terms and Conditions provided by the Bank. h) Hereby agree that the copy received by the Bank shall be deemed as my/our original and conclusive application. i) Have read and understood the AmBank Group Privacy Notice, which is available at AmBank Group website and branches. j) Further confirm that any Credit Card issued to me/us, including Supplementary Cards issued under my/our account, shall not be used by me/us for or in connection with any unlawful activity or purpose (including, without limitation, online gambling), whether in whole or in part. I/We hereby undertake and confirm that the transactions to be effected using the Card account(s) and monies or funds to be used for payment of the Card account(s) are neither obtained from any unlawful source nor related to any unlawful activities as defined under the Anti-Money Laundering and Anti-Terrorism Financing Act 2001. k) Understand that the Bank reserves the absolute right to decline or approve any application without assigning any reason whatsoever. For an unsuccessful application, the supporting documents will be destroyed and not returned to me. l) Further agree that the Principal Cardmember shall be responsible for all liabilities and obligations of the Principal Cardmember as well as those of the Supplementary Cardmember(s). The Supplementary Cardmember however, shall only be responsible for his own liabilities and obligations. m) Agree that AmIslamic Bank may disclose my/our personal information to AmBank (M) Bhd and AmCard Services Berhad for outsourcing of business operations and other AmBank Group companies for purposes of marketing of products and services. If I/We decide later not to receive marketing information from AmIslamic Bank / AmBank Group of the same, I/We will either call1 300 80 8888 or email to [email protected] to inform the same. Saya/Kami dengan ini bersetuju bahawa saya/kami:a) Mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan lengkap. b) Dengan ini menerima tawaran Kad Kredit Bank dan kelulusan permohonan kad kredit saya /kami adalah tertakluk kepada pematuhan garis panduan BNM. c) Dengan ini memberi kuasa kepada pihak Bank untuk mengesahkan kenyataan ini daripada mana-mana sumber termasuk daripada Ketua Pengarah Jabatan Hasil Dalam Negeri dan dengan apa jua kaedah yang difikirkan sesuai oleh Bank. d) Mengesahkan bahawa saya/kami akan tertakluk kepada peraturan-peraturan dan regulasi-regulasi yang mengawal penggunaan AmIslamic Bank Berhad, MasterCard/Visa dan lain-lain Terma dan Syarat yang berkaitan di dalam perjanjian . e) Mengesahkan bahawa pembiayaan saya/kami daripada sumber-sumber di dalam Malaysia tidak melebihi agregat RM200,000 (hanya untuk bukan warganegara Malaysia). f) Bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak Bank untuk melakukan apa-apa semakan latarbelakang kredit dengan mana – mana agensi rujukan kredit di Malaysia dan bersetuju sekiranya pihak Bank menerima hasil semakan kredit yang mengandungi maklumat kredit saya/kami daripada agensi rujukan kredit tersebut. g) Dengan ini bersetuju segala penyata akaun Kad saya/kami diberi dalam bentuk penyata elektronik (jika saya/kami telah melanggan ePenyata) dan saya/kami dengan izin tanpa syarat membenarkan AmIslamic Bank untuk menghantar ePenyata melalui mel elektronik ke alamat e-mel yang dinyatakan di sini atau sebarang alamat e-mel baru yang telah dimaklumkan dan disahkan oleh pihak bank. h) Dengan ini bersetuju bahawa salinan yang diterima oleh Bank akan dianggap sebagai pemohonan asal dan permohonan muktamad. i) Telah membaca dan memahami Notis Privasi Kumpulan AmBank, yang boleh didapati di laman web Kumpulan AmBank dan cawangan - cawangan. j) Mengesahkan bahawa mana-mana Kad Kredit yang dikeluarkan kepada Saya/Kami, termasuk Kad Tambahan yang dikeluarkan di bawah akaun Saya/Kami, tidak boleh digunakan oleh Saya/Kami untuk atau berhubungan dengan mana-mana aktiviti atau tujuan yang menyalahi undang-undang (termasuk dan tidak terhad kepada perjudian atas talian), sama ada secara keseluruhan atau sebahagian daripadanya. Saya/Kami dengan ini bersetuju dan mengesahkan bahawa urusniaga tersebut menggunakan akaun Kad dan wang atau dana yang akan digunakan untuk pembayaran akaun Kad adalah tidak diperolehi daripada mana-mana sumber yang menyalahi undang-undang atau berkaitan dengan aktiviti-aktiviti yang melanggar undang-undang seperti yang telah dikenalpasti di bawah Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001. k) Memahami pihak Bank mempunyai hak mutlak sepenuhnya untuk menolak atau meluluskan mana-mana permohonan tanpa perlu memberi sebarang sebab. Untuk permohonan yang tidak berjaya, dokumen sokongan yang disertakan akan dimusnahkan dan tidak akan dipulangkan kepada Saya/Kami. l) Seterusnya bersetuju bahawa Ahli Kad Utama hendaklah bertanggungjawab terhadap semua liabiliti dan obligasi Ahli Kad Utama serta Ahli (ahli-ahli) Kad Tambahan. Walau bagaimanapun, Ahli Kad Tambahan akan hanya bertanggungjawab terhadap liabiliti dan obligasinya sendiri. m) Bersetuju AmIslamic Bank boleh mendedahkan maklumat peribadi Saya/Kami kepada AmBank (M) Bhd dan AmCard Services Berhad bagi tujuan penyumberan luar operasi perniagaan dan kepada syarikat-syarikat Kumpulan AmBank untuk promosi dan pemasaran produk dan perkhidmatan. Sekiranya Saya/Kami ingin memilih-keluar (opt-out) dari menerima bahan pemasaran dari AmIslamic Bank / Kumpulan AmBank, Saya/Kami akan memberitahu AmIslamic Bank / AmBank Group dengan menelefon 1 300 80 8888 atau e-mel kepada [email protected].