ASPECTE CLINICE ÎN SCLEROZA MULTIPLĂ - Acta Medica ...

REFERATE

ASPECTE CLINICE ÎN SCLEROZA MULTIPLĂ

M. G. AVRAM 1, M. PEREANU2 1

Doctorand, Universitatea “Lucian Blaga” Sibiu, 2Universitatea “Lucian Blaga” Sibiu

Cuvinte cheie: semne, simptome, scleroza multiplă, sindromul clinic izolat

Rezumat: Prima apariţie a diverselor combinaţii de tulburări motorii, senzitive, de coordonare, vizuale şi cognitive, precum şi simptome ca oboseala şi disfuncţia tractului urinar, compatibile cu implicarea sistemului nervos central la pacienţii tineri, ridică suspiciunea de scleroză multiplă. Atenuarea graduală a acestor simptome pe o perioadă de zile, săptămâni, susţine mai departe acest diagnostic. "Sindromul clinic izolat" este prima manifestare clinică acută de demielinizare cu dovada IRM a demielinizării subclinice la nivelul creierului şi măduvei spinării. Scleroza multiplă la copil reprezintă un subgrup particular cu diagnostic provocator. Problemele disfuncţiei cognitive şi a integrării psihosociale au implicaţii serioase particulare atât la copiii cât şi la tinerii cu scleroză multiplă.

Keywords: signs, symptoms, multiple sclerosis, clinically isolated syndrome

Abstract: The first appearance of various combinations of motor, sensory, coordination, visual, and cognitive impairments, as well as symptoms of fatigue and urinary tract dysfunction compatible with central nervous system involvement in young patients, raises the possibility of multiple sclerosis. The gradual resolution of these symptoms during a period of days to weeks further supports this diagnostic entity. Clinically isolated syndrome is the first acute clinical demyelinating event with evidence of subclinical demyelination on the brain or spinal cord MRI. Pediatric multiple sclerosis represents a particular MS subgroup with provocative diagnostic. Problems of cognitive dysfunction and psychosocial adjustment have particularly serious implications in both children and teenagers with multiple sclerosis.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC Scleroza Multiplă (SM) este o afecţiune demielinizantă inflamatorie cronică a sistemului nervos central (SNC) de cauză necunoscută, având la bază mecanisme autoimune îndreptate împotriva proteinelor mielinei (mediate de celule T) şi asociind un proces de degenerescenţă axonală. Ea se caracterizeză prin existenţa de focare de demielinizare care se numesc plăci. Aceste plăci sunt de mărime variabilă de la câţiva milimetri la mai mulţi centimetri, sunt multiple şi diseminate în principal în substanţa albă şi în măduva spinării. Scleroza Multiplă reprezintă cea mai frecventă patologie în termen de handicap la subiectul tânăr. În România nu au fost realizate statistici recente care să arate exact numărul pacienţilor cu Scleroză Multiplă. Conform unor studii epidemiologice realizate în anii ’80, prevalenţa bolii este de 35-40 la 100.000 locuitori (1). Boala debutează la adultul tânăr între 20-40 ani, dar poate apare şi la copii sau după vârsta de 50 ani, femeile fiind afectate de aproximativ 2 ori mai frecvent decât bărbaţii (2). Manifestările clinice sunt foarte variabile, în funcţie de diseminarea plăcilor. Sunt atinse principalele căi mielinizante ale SNC: motorie, senzitivă, cerebeloasă şi optică. Există mai multe semne şi simptome care sunt caracteristice, iar prezenţa lor ar putea sugera Scleroza Multiplă ca un posibil diagnostic, în particular la subiectul tânăr. 1. Anomaliile motorii sunt produse de afectarea tractului corticospinal. Pacienţii pot dezvolta monopareză, parapareză, hemipareză/hemiplegie, tetrapareză/tetraplegie. Extremităţile inferioare sunt adesea mai afectate decât cele superioare. Examenul neurologic evidenţiază deficit motor,

spasticitate, reflexe osteo-tendinoase vii, clonus, semn Babinski, semn Hoffmann, abolirea reflexelor cutanate abdominale. 2. Anomalii vizuale: nevrita optică retrobulbară (NORB) este frecvent semnul de debut în SM (în aproximativ 25% dintre bolnavii cu SM şi într-o mare proporţie la copii), tipic unilateral la adult şi bilateral la copii. Se caracterizează prin pierderea parţială sau totală a vederii, instalată în decurs de câteva zile, de obicei unilateral, rar bilateral (simultan sau succesiv). NORB este precedată sau acompaniată de durere orbitară accentuată la mişcarea ochiului, poate recidiva de aceeaşi parte sau de partea opusă. Fundul de ochi este normal la debut ("pacientul nu vede nimic şi doctorul nu vede nimic"), mai târziu apare o decolorare a papilei. Recuperarea funcţiei vizuale este completă în aproximativ jumătate din cazuri. După recuperare, poate surveni la efort sau în cazul creşterii temperaturii corporale, o scădere tranzitorie de câteva minute a acuităţii vizuale (fenomen Uthoff). Atingerea infraclinică a nervului optic este relevată de alterarea potenţialelor evocate vizuale (alungirea latenţei undei P100). Mai mult de jumătate din pacienţii care prezintă NORB vor dezvolta alte semne de SM, riscul fiind mai scăzut dacă examenul IRM cerebral nu decelează leziuni demielinizante (3-6). 3. Anomalii senzitive : parestezii sub formă de înţepături, furnicături, senzaţie de constricţie; disestezii (adesea descrise ca arsură, mâncărime, ace); semnul Lhermitte (senzaţie de descărcare electrică ce coboară de-a lungul coloanei şi membrelor inferioare, declanşată de flexia gâtului). Tulburările obiective sunt datorate predominant atingerii cordoanelor posterioare şi constau în afectarea sensibilităţii vibratorii şi a poziţiei degetelor la membrele inferioare. Durerea este o

1

Autor Corespondent: M. G. Avram, Sp. Militar Sibiu, Bl Victoriei nr 46, Sibiu, România; e-mail: [email protected]; tel +40-0745 272819 Articol intrat în redacţie în 23.02.2010 şi acceptat spre publicare în 4.03.2010 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie2010; 2(2)137-139

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 137

REFERATE manifestare obişnuită la bolnavii cu SM (apoximativ 50% din cazuri). Există diferite tipuri de durere pe care le putem întâni: nevralgia de trigemen, dureri radiculare, durere de cauză centrală (7,8). 4. Manifestări cerebeloase : tulburări de mers şi echilibru, ataxia trunchiului sau membrelor, vorbire scandată şi tremor intenţional, adesea invalidant. Combinaţia nistagmus, vorbire scandată şi tremor intenţional este cunoscută ca triada Charcot. 5. Atingerea trunchiului cerebral: diplopia este frecventă, cel mai adesea legată de oftalmoplegia internucleară (OIN) prin atingerea fasciculului longitudinal medial, care este responsabil de comunicarea între cei doi ochi prin conectarea nucleului abducens de o parte cu nucleul oculomotor de partea opusă. Prezenţa OIN bilaterale la un adult tânăr este foarte evocatoare de SM. Nevralgia de trigemen afectează 1-2 % din pacienţii cu SM, se manifestă cu episoade de durere intensă şi hipoestezie în teritoriul nervului trigemen, asociate cu abolirea reflexului cornean de aceeaşi parte. Mai putem întâlni un sindrom vestibular tip central cu vertij şi nistagmus (surditatea este rară, dar alterarea potenţialelor evocate auditive este frecventă), un sindrom pseudobulbar caracterizat prin dizartrie şi tulburări de deglutiţie, precum şi pareză facială de tip periferic (3,9). 6. Tulburările vezico-sfincteriene apar la cel puţin 80% din pacienţii cu SM, cea mai frecventă problemă este incontinenţa urinară, dar pot apare micţiuni imperioase, micţiuni frecvente, nicturia, senzaţia de micţiune incompletă. Aceste tulburări expun bolnavii la infecţii urinare repetate (10,11). 7. Tulburările intestinale apar rar, bolnavii se plâng de constipaţie, diaree şi incontinenţă pentru fecale. 8. Disfuncţia sexuală: în SM prevalenţa este de 4570% la femei şi 70% la bărbaţi. Cele mai frecvente simptome descrise la bărbaţi sunt disfuncţia erectilă şi ejaculatorie, iar la femei scăderea libidoului, absenţa orgasmului, dificultatea lubrifierii vaginale (12). 9. Tulburări psihice: depresia este cea mai frecventă tulburare, caracterizată prin iritabilitate şi nelinişte, asociază idei suicidare, variaţia diurnă a dispoziţiei, mania şi euphoria (13,14). 10. Tulburările cognitive apar în 40-60% din cazurile de SM indiferent de forma clinică. Pot fi sursa majoră de dizabilitate socială şi profesională, precum şi a scăderii calităţii vieţii. Funcţiile cele mai afectate sunt: memoria, atenţia şi viteza de procesare a informaţiilor, rar poate apare o demenţă de tip subcortical. Tulburările cognitive se asociază cu atrofia neocortexului, dimensiunea ventriculului trei, atrofia hipocampului, atrofia corpului calos (15- 20). Mai multe studii imagistice şi patologice recente au evidenţiat anomalii neocorticale la pacienţii cu SM, care pot fi detectate în stadiile precoce ale bolii şi care, cel puţin în parte, nu se corelează cu acumularea leziunilor în substanţa albă. Dimensiunea ventriculului 3 poate avea o mare valoare predictivă pentru disfuncţia cognitivă. Atrofia corpului calos este frecvent observată în SM şi interesează în special partea anterioară (17,18,21,22). 11. Alte simptome: a) Astenia este frecvent întâlnită la bolnavii cu SM, b) Simptomele paroxistice sunt reprezentate de un grup de manifestări care apar brusc, se extind în câteva secunde, durează secunde sau minute, apar de mai multe ori în cursul zilei şi nu lasă deficite reziduale. Clinic, acestea pot îmbrăca aspecte foarte diferite: durere, dizartrie, ataxie, parestezii, crize tonice (spasm în flexie al mâinii şi cotului cu extensia membrului inferior). În funcţie de evoluţie, The National Multiple Sclerosis

Society clasifică 4 forme de boală: - recurent remisivă (SMRR) - secundar progresivă (SMSP) - primar progresivă (SMPP) - progresivă cu recurenţe (SMPR) Cea mai frecventă formă este cea recurent remisivă, care afectează 80-85% din pacienţii cu SM. De obicei această formă începe cu sindromul clinic izolat (CIS). CIS este primul episod neurologic care durează cel puţin 24 ore, cauzat de inflamaţia sau demielinizarea ţesutului nervos. Acest episod poate fi monofocal, reprezentat printr-un singur simptom (ex. nevrita optică) sau multifocal, reprezentat prin mai multe simptome (ex. tulburări de coordonare, disfuncţie vezicală). Din punct de vedere clinic se caracterizează prin: nevrită optică, afectarea trunchiului cerebral (OIN, nistagmus), mielită, precum şi alte manifestări cum ar fi pareză facială, vertij, hipoacuzie, dizartrie, disfagie, ataxie, spasticitate. Totuşi, numai 30 la 70% din pacienţii cu CIS dezvoltă mai târziu SM (18,24). Leziunile cerebrale (evidenţiate prin IRM) asociate cu CIS sunt sugestive pentru SM. Astfel, dacă examenul IRM iniţial este anormal (cu leziuni demielinizante), posibilitatea dezvoltării SM este de 60%. Dacă examenul IRM iniţial este normal (fără leziuni), posibilitatea dezvoltării SM este de 20% şi atunci examinarea IRM trebuie repetată după 3-6 luni. După această perioadă, nu este recomandată o altă examinare IRM în absenţa simptomelor. Tratamentul precoce al CIS cu interferon ß întârzie conversia la SM la pacienţii cu risc înalt (25,26). Când deficitele se remit întotdeauna între pusee, ne referim la o formă benignă de SM. Forma secundar progresivă apare în 65% din pacienţii cu SMRR care încep să aibe declin neurologic progresiv între pusee fără perioade clare de remisiune. Timpul mediu între debutul bolii şi conversia de la forma SMRR la cea SMSP este de 19 ani (27). Forma primar progresivă este descrisă la aproximativ 10-15% din cei care nu au avut niciodată remisiune după simptomele iniţiale de SM. Se caracterizează prin progresia dizabilităţii de la debut, fără remisiune sau ameliorare. Vârsta de debut în forma SMPP este mai mare decât în cea SMRR (în jur de 40 ani) (27). Forma progresivă cu recurenţe este descrisă la indivizii care de la debut au un declin neurologic stabil, peste care se suprapun pusee. Aceasta este cea mai puţin frecventă dintre toate formele de SM (27). SM la copil reprezintă aproximativ 3-4% din toate cazurile de SM. Pacienţii raportează apariţia primului simptom înaintea vârstei de 16 ani. Conform International Pediatric MS study Group, SM la copil poate fi diagnosticată după două episoade clinice de demielinizare a SNC care sunt separate de cel puţin 30 de zile (28). Copiii prezintă o mare varietate de simptome cuprinzând deficite senzitive, OIN, anomalii la nivelul trunchiului cerebral, deficite motorii şi tulburări de mers. Unele studii au arătat că manifestările polisimptomatice sunt mai frecvente la copii (50-70%) decât la adulţi, deşi cele monosimptomatice nu sunt rare (30-50%). Dintre copiii cu manifestări monosimptomatice, 30% vor dezvolta simptome motorii, 30% simptome senzitive, 25% ale trunchiului cerebral, 10-22% prezintă OIN şi 5-15% ataxie. Encefalomielita acută diseminată ca manifestare iniţială este înâlnită la 18-29% dintre pacienţi (29-32). Mai multe manifestări clinice sunt frecvent întâlnite la pacienţii tineri (cu vârsta sub 11 ani). Acestea includ frecvent tulburări cognitive severe, crize de epilepsie, disfuncţia nervului optic şi afectarea trunchiului cerebral şi cerebelului. Un studiu arată că, numărul de recăderi la copiii sub 12 ani este mai mic în

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 138

REFERATE primii 2 ani de boală, comparativ cu cei cu vârsta peste 12 ani. Tulburările cognitive par să fie excepţionale la copii. Totuşi, date preliminare au arătat că la 70% dintre aceştia declinul cognitiv apare după 2 ani, comparativ cu adulţii, la care tulburările cognitive apar treptat (33-35). Un management adecvat al Sclerozei Multiple poate ameliora consecinţele asupra activităţii socio-profesionale, precum şi calitatea vieţii atât la pacienţii tineri cât şi la copii.

1.

2.

3.

4.

5. 6.

7.

8.

9. 10. 11.

12. 13. 14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE Băjenaru O, Popescu CD, Tiu C. Ghid de diagnostic şi tratament pentru scleroza multiplă. Revista Română de Neurologie 2008 august . Martinelli V, Rodegher M. Late onset multiple sclerosis: clinical characteristics, prognostic factors and differential diagnosis. Neurol Sci 2004;25(4): 350–5. Allan HR, Martin AS. Adams and Victor’s Principles of Neurology, Ninth Edition. NewYork: McGraw-Hill. 2009;881-884. Wilejto M, Shroff M, Buncic JR. The clinical features, MRI findings, and outcome of optic neuritis in children. Neurology 2006;67:258-62. Compston A, Coles A. Multiple sclerosis. Lancet 2008 oct;372(9648): 1502–17. Beck RW, Trobe JD, Moke PS. High-and low-risk profiles for the development of multiple sclerosis within 10 years after optic neuritis: Experience of the optic neuritis treatment trial. Arch Ophthalmol 2003;121:944-9. O’Connor AB, Schwid SR, Herrmann DN. Pain associated with multiple sclerosis: systematic review and proposed classification. Pain 2008 Jul;137(1):96-111. Osterberg A, Boivie J, Thuomas KA. Central pain in multiple sclerosis-prevalence and clinical characteristic. Eur J Pain. 2005 Oct;9(5):531-42. Holmøy T. A Norse contribution to the history of neurological diseases. Eur. Neurol. 2006;55(1):57-8. www.nationalmssociety.org Multiple Sclerosis International Federation. Bladder management in multiple sclerosis. 2008; www.msif.org/en/symptoms_treatments/ms. Bonniaud V, Moreau T. Sexualité et SEP 2006; www.arsep.org/_files/149.pdf. Jefferies K. Advances in Psychiatric Treatment. 2006;12:214–220. Siegert R, Abernethy D. Depression in multiple sclerosis: a review. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 2005;76(4): 469– 75. Brochet B, Bonnet M, Deloire M. Cognitive disorders in multiple sclerosis. Rev neurol(Paris). 2007 Jun;163(67):697-702. Benedict R, Cookfair D. Validity of cognitive function in multiple sclerosis. J. Int. Neuropsychol. Soc. 2006;12:549558. Benedict R, Bruce JM, Dwyer MG. Neocortical Atrophy, Third Ventricular Width, and Cognitive Dysfunction in Multiple Sclerosis. Arch Neurol. 2006;63:1301-1306. Amato MP, Portaccio E, Goretti B. Association of Neocortical Volume Changes With Cognitive Deterioration in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. Arch Neurol. 2007;64(8):1157-1161. Houtchens M, Benedict R, Killiany R. Thalamic atrophy and cognition in multiple sclerosis. Neurology 2007;69:1213-1223. Sicotte NL, Kern KC, Giesser BS. Regional hippocampal atrophy in multiple sclerosis Brain. 2008 april;131:1134 1141.

21. Audoin B, Ibarrola D. Onset and underpinnings of white matter atrophy at the very early stage of multiple sclerosis a two year longitudinal MRI/MRSI study of corpus callosum. Mult Scler. 2007 Jan;13(1):41-51. 22. Tiemann L, Penner IK, Haupts M. Cognitive decline in multiple sclerosis: impact of topographic lesion distribution on differential cognitive deficit patterns. Mult Scler. 2009 Oct;15(10):1164-74. 23. Tumani H, Sapunova-Mayer I, Süssmuth SD. CIS case studies. J Neurol Sci. 2009 Dec;287(1):S7-10. 24. Miller D, Barkhof F, Montalban X. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis. The Lancet Neurology. 2005 may;4(5):281-288. 25. Julie Stachowiak. Monitoring and Treatment After a Clinically Isolated Syndrome Episode. About.com Guide. 2010 March 10. 26. Freedman MS, Polman C, Kappos L. Betaseron in Newly Emerging Multiple Sclerosis For Initial Treatment (BENEFIT): effects of immediate vs early onset of interferon beta-1b treatment. Presented at: the 59th Annual Meeting of the American Academy of Neurology. Boston 2007 April28-May5. 27. Lublin FD. Clinical features and diagnosis of multiple sclerosis. Neurol. Clin. 2005;23:1-15. 28. Krupp LB, Banwell B, Tenembaum S. Consensus definitions proposed for pediatric multiple sclerosis and related disorders. Neurology 2007;68:S7-S12. 29. Simone IL, Carrara D. Course and prognosis in early-onset MS: Comparison with adult-onset forms. Neurology 2002;59:1922-8. 30. Mikaeloff Y, Suissa S. First episode of acute CNS inflammatory demyelination in childhood: Prognostic factors for multiple sclerosis and disability. J Pediatr 2004;144:246-52. 31. Neuteboom RF, Boon M. Prognostic factors after a first attack of inflammatory CNS demyelination in children. Neurology 2008;71:967-73. 32. Ozakbas S, Idiman E, Baklan B. Childhood and juvenile onset multiple sclerosis: Clinical and paraclinical features. Brain Dev 2003;25:233-6. 33. Castillo T, Chabas D, Waubant E. MS Onset before puberty: A distinct MRI. Neurology 2008;70:A134. 34. Mikaeloff Y, Caridade G, Assi S. Prognostic factors for early severity in a childhood multiple sclerosis cohort. Pediatrics 2006;118:1133-9. 35. Amato M. Cognitive and psychosocial features of childhood and juvenile multiple sclerosis: A reappraisal after 2 years. Neurology 2009;3:A97.

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 139