L'attività di sala parto dell'Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia dell'
Ospedale. “ Belcolle “ di Viterbo dal 1998 è stata impostata sull'uso di Linee
Guida ...
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA ( III livello assistenziale) OSPEDALE BELCOLLE VITERBO
ATTIVITA’ DI SALA PARTO RAPPORTO ANNUALE 2006 E LINEE GUIDA DI ASSISTENZA
A cura di : P. Raggi, S. Bibbiani Inserimento dati : Personale Ostetrico Elaborazione dati : F. Poleggi
Introduzione:
L’attività di sala parto dell’Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale “ Belcolle “ di Viterbo dal 1998 è stata impostata sull’uso di Linee Guida condivise. E’ stato introdotto il Partogramma ,compilato in tempo reale, permette una visione immediata dell’andamento del travaglio e consente di attuare procedure riproducibili per le diverse situazioni. C’è una collaborazione continua con il reparto di Neonatologia, nella duplice organizzazione di assistenza ai neonati fisiologici e ai neonati ricoverati nell’unità operativa di assistenza intensiva. Le Linee Guida presenti in allegato sono quelle in uso nell’anno esaminato, i dati sono il risultato di precise scelte fatte nel 1998
ATTIVITA' 1999 - 2006
1400
numero parti
1200 1000 800 600 400 200 0 1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
anni
2
PARTI OPERATIVI
taglio cesareo ventosa ostetrica taglio cesareo Lazio
50% 45%
percentuale
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
anni
I due grafici riassumono la storia dell’Unità Operativa dal 1998 ad oggi; i dati relativi all’anno 2006 vengono analizzati in dettaglio nella presentazione che segue. Il numero di parti /anno sono in lieve aumento negli ultimi due anni .La frequenza dei parti operativi si mantiene su livelli relativamente bassi,in particolare riferendosi ai dati medi Regionali e Nazionali
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ATTIVITA’ SALA PARTO ( anno 2006 )
Numero totale parti : 1205 Numero totale nati : 1228 ( 23 parti bigemini )
Sesso :
585 femmine 643 maschi
Nazionalità : Italiane Straniere
964 241
( 80,1 % ) ( 19,9 % )
ETA’ MATERNA fascia età < 16 17 – 21 22 – 26 27 – 31 32 – 36 37 – 41 > 42
n° 4 37 183 366 423 174 18
% 0,3 3 15,2 30,4 35,1 14,5 1,5
PARITA’ para 0 1–2 3–4 >5
n° 509 593 87 16
% 42,6 49,4 7,7 0,3
4
EPOCA GESTAZIONALE settimane 23 – 27 28 – 32 33 – 37 38 - 42
n° 13 20 146 1026
% 1,2 1,7 12,1 85
PESO ALLA NASCITA grammi < 999 1000 – 1499 1500 – 1999 2000 – 2499 2500 – 2999 3000 – 3499 3500 – 3999 4000 – 4499 > 4500
n° 20 12 16 57 225 510 302 71 15
% 1,6 1 1,3 4,6 18,4 41,5 24,6 5,8 1,2
MODALITA’ DEL PARTO
Parto spontaneo T.C. programmato T.C. urgente * V.O.
n° 818 180 191 16
% 67,9 14,9 15,9 1,3
* T.C. urgente comprende i tagli cesarei in travaglio e i cesarei per patologia improvvisa fuori travaglio
Il tasso dei Tagli Cesarei è stabile negli ultimi 3 anni,dopo un incremento avvenuto nel 2004,ma si pone ad un livello più basso di quello Nazionale e molto più basso di quello Regionale ( 44 % ) 5
INDICAZIONI ALL’INTERVENTO DI T.C. n° 135 41 55 40 8 10 10 24 18 30
Pregresso T.C. P.P. Podalica CTG non rassicurante Mancato impegno P.P. Distacco di placenta Gemellarità Placenta previa Fallita induzione del Travaglio Patologia Materna non ostetrica Altro
% 36,4 11 14,9 10,2 2,3 2,8 2,8 6,6 4,9 8.1
TAGLIO CESAREO PREGRESSO MODALITA’ DEL PARTO
Parto spontaneo V.O. T.C. programmato T.C. urgente
n° 4 1 111 24
% 3,5 96,5
Nella Nostra U.O. è data la possibilità di accedere al parto di prova alle donne che hanno avuto un precedente cesareo; vuoi per cultura vuoi per paura sono ancora molto poche quelle che decidono di affrontare questa esperienza.
MODALITA’ PARTO NELLE GRAVIDANZE GEMELLARI
Parto spontaneo T.C. programmato T.C. urgente
n° 13 7 3
% 56,5 30,4 13,1
Secondo le Linee Guida vigenti la condizione di gemellarità non costituisce un’indicazione al TC elettivo fatta eccezione per i casi in cui il 1 gemello si trova in presentazione Podalica
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MODALITA’ PARTO PER PARITA’
PRIMIGRAVIDE
Parto spontaneo T.C. programmato T.C. urgente V.O.
n° 360 31 107 11
% 70,5 6,1 22,1 2,2
PLURIPARE
Parto spontaneo T.C. programmato T.C. urgente V.O.
n° 458 149 84 5
% 65,9 21,3 12,0 0,7
EPISIOTOMIA perineo integro Lacerazione I Lacerazione II Lacerazione III episiotomia Tot.
n° 236 186 230 2 164 818
% 28,8 22,6 28,4 0,3 20,1
Questa procedura è stata effettuata nel 20% circa dei casi di parto spontaneo. Si sono verificate 418 lacerazioni ( 51,3% ) di diversi gradi.Solo in 2 casi si è avuta una lacerazione importante. Il 28,8 % delle donne ( 236 ) hanno conservato l’integrità del perineo, il 22,6 % hanno avuto solo una lacerazione di I grado.
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Ne percorso intrapreso per l’accreditamento come Ospedale Amico dei Bambini da parte dell’OMS- UNICEF,da alcuni anni si favorisce,nel nostro reparto,il contatto” pelle a pelle” madrefiglio.Nel contatto” pelle a pelle”il bambino viene messo a pancia in giù sulla mamma,non appena è nato. L’Ostetrica lo asciuga lo ricopre con un telo caldo,gli mette un cappellino e lo sistema appoggiato sul torace della madre.Le prime ore di contatto pelle a pelle permette alla mamma ed al suo piccolo di conoscersi reciprocamente e porta anche altri vantaggi per la salute. Il contatto stretto fra la mamma ed il suo figlio è il migliore inizio per l’allattamento al seno.Il seno materno rappresenta il posto migliore per far abituare bambino alla vita esterna
CONTATTO PELLE A PELLE SUL TOTALE NATI
SI NO
n° 1045 183
% 85,9 14,1
CONTATTO PELLE A PELLE SUL TOTALE PARTI SPONTANEI
SI NO
n° 745 73
% 91,1 8,9
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PROTOCOLLI OSTETRICI
Assistenza al travaglio e parto fisiologico La sorveglianza del travaglio e parto fisiologico viene effettuata dall’Ostetrica. Il Medico interverrà, se interpellato, per un dubbio diagnostico o per l’insorgenza di una patologia. Il Medico di turno ha l’obbligo di sorvegliare l’andamento del travaglio, la corretta compilazione del partogramma, e l’andamento della registrazione del benessere fetale mediante la cardiotocografia attenendosi diligentemente ai protocolli della U.O. L’Ostetrica informerà esaurientemente la gestante prima di eseguire qualsiasi procedura, spiegherà la finalità e la modalità della stessa ed il suo esito. E’ importante garantire alla gestante condizioni di massima riservatezza e tranquillità, limitando il numero degli operatori sanitari presenti a quelli strettamente necessari. La gestante potrà farsi assistere durante il travaglio e il parto da una persona da lei scelta. Il partogramma Il partogramma consentirà di valutare il normale andamento del travaglio. Il suo uso facilita la trasmissione delle informazioni rendendo più omogeneo il linguaggio. Può essere utilizzato per il controllo di qualità dell’assistenza al parto. Criteri di arruolamento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Epoca di gestazione >37 settimane e < 42 settimane Feto singolo con peso previsto > 2500 gr. e < 4000 gr. in presentazione cefalica Assenza di patologia fetale nota (accrescimento ridotto, malformazioni ecc.) Travaglio insorto spontaneamente Liquido amniotico chiaro alla rottura delle membrane amniotiche PROM < 12 ore Placenta normalmente inserta Assenza di patologia materna che rappresenti una controindicazione al travaglio e al parto (anamnesi positiva per distacco di retina, infezione da HIV in fase attiva). 9. Assenza di patologia materna che richieda una sorveglianza intensiva del travaglio (cardiopatia, preeclampsia, pregresse isterotomie, sospetto clinico di infezione amniotica).
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Procedure di accettazione 1. L’esame obiettivo ostetrico viene effettuata dal Medico di guardia possibilmente con la presenza di una Ostetrica di turno. 2. La raccolta dell’anamnesi prevede un’accurata valutazione del decorso dell’attuale gravidanza, della storia ostetrica pregressa, di eventuali patologie materne concomitanti. 3. La visita di accettazione comprende, inoltre, le manovre di Leopold, la misurazione della pressione arteriosa, la rilevazione della frequenza cardiaca fetale. 4. Nel caso di PROM, se si prevede che il parto non si verifichi entro le 12 ore, è necessario eseguire un esame colturale vaginale. Diagnosi di travaglio in fase attiva Si pone diagnosi di travaglio in presenza delle seguenti condizioni: 1. Contrazioni uterine regolari riferite dolorose dalla donna di durata superiore a 35” e ad intervalli inferiori a 10 minuti. 2. Cervice uterina appianata 3. Dilatazione cervicale di 2-3 cm. 4. L’inizio della compilazione del partogramma coincide con la diagnosi di travaglio. Eventuali remissioni del travaglio verranno segnalate sul partogramma. Assistenza al periodo dilatante 1. Posta la diagnosi di travaglio, la donna viene accompagnata a piedi nella sala travaglio. Il trasporto in barella sarà riservato ai casi di PROM con parte presentata extrapelvica. 2. Il clistere è autogestito 3. La donna in travaglio, se lo desidera, può alimentarsi con bevande zuccherate, miele e simili. L’uso della fleboclisi glucosata può essere utile nei casi nei quali la donna non desideri alimentarsi 4. E’ consigliabile invitare la donna ad urinare ogni 2 ore. 5. La posizione della donna in travaglio è libera. E’ compito dell’Ostetrica suggerire le varie posizioni che possono aiutare la donna a sopportare meglio il dolore della contrazione uterina. 6. Nel caso che la donna preferisca stare sdraiata, deve essere evitata la posizione supina e raccomandato il decubito laterale. 7. L’esame obiettivo ostetrico, di regola, viene effettuato ogni 2 ore e registrato sul partogramma 8. Non è opportuno l’uso di amnioressi e ossitocina per accelerare la fase dilatante; tali procedure sono indicate esclusivamente per correggere un’ipocinesia uterina. 9. Il controllo del BCF è intermittente mediante trasduttore ad ultrasuoni. L’ascultazione si effettua ad intervalli di 15-20 min. , prima, durante e per un minuto dopo la contrazione. Se si presentano alterazioni del battito si passa al controllo in continua del BCF per 34-40 minuti.
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Assistenza al periodo espulsivo 1. Non è opportuno invitare la donna a spingere se non avverte spontaneamente un premito incontrollabile 2. Se le condizioni materne e fetali sono buone non deve essere accelerata la fase espulsiva con nessuna manovra prima che sia trascorsa 1 ora nella nullipara e 30 minuti nella pluripara 3. La manovra di Kristeller può essere presa in considerazione esclusivamente nel caso: a) di bradicardia fetale persistente con l’estremo cefalico fetale al piano perineale, nel caso di applicazione di ventosa ostetrica, nel caso di esaurimento dei muscoli ausiliari del parto materni con l’estremo cefalico fetale al piano perineale. Si raccomanda di effettuare al massimo 3 manovre di Kristeller sincrone con la contrazione uterina. 4. La donna è invitata a spingere assumendo liberamente le posizioni verticali; in particolare si suggerisce la posizione accovacciata nel caso di difficoltosa discesa della parte presentata. 5. E’ opportuno evitare le continue esplorazioni vaginali per valutare la discesa della parte presentata 6. In questa fase è indispensabile registrare la frequenza cardiaca fetale mediante cardiotocografia., ogni 2 contrazioni per un minuto immediatamente dopo la contrazione. Se presenti alterazioni del battito fetale si passa alla registrazione in continua. Assistenza al perineo E’ opportuno evitare l’episiotomia sistematizzata. Nel caso di effettuazione della epi siotomia tale procedura deve sempre essere preceduta dalla anestesia locale. Clampaggio del funicolo Il momento del clampaggio del funicolopuò essere scelto in base alla pulsabilità del funicolo. Effettuare sempre un prelievo dall’arteria ombelicale per valutare il PH fetale. Assistenza al secondamento 1. E’ necessario valutare la perdita ematica utilizzando le sacche graduate. 2. Evitare l’uso sistematico del catetere vescicale invitando la donna ad urinare spontaneamente. 3. E’ consigliabile attendere la fuoriuscita spontanea della placenta senza eseguire manovre di spremitura (manovra di Credé) ma eventualmente esercitando una leggera trazione sul funicolo a meno che la perdita ematica sia superiore a 500 ml. 4. Dopo l’avvenuto secondamento si somministrano i farmaci uterotonici (metilergometrina eventualmente associata ad ossitocina). 5. Nel caso di emorragia post-partum da atonia uterina, si somministra una fiala di sulprostone in 250 ml di soluzione fisiologica. Nel caso di persistenza dell’ atonia uterina si effettua una seconda somministrazione di sulprostone dopo 30 minuti. 6. Si effettua uno scovolamento della cavità uterina con garze montate su pinze ad anelli solo nei casi strettamente necessari.
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Assistenza nel post-partum Dopo il parto la puerpera trascorre le prime 2 ore in osservazione nell’unità parto. Prima del trasferimento nella stanza dell’U.O. vengono rilevate: la pressione arteriosa e la fre quenza cardiaca, viene controllata la perdita ematica e la presenza del globo uterino di sicurezza. Non è consigliabile la somministrazione di uterotonici se la donna allatta e non esiste sub-involuzione uterina. Durante questo periodo viene effettuato il contatto pelle a pelle madre neonato.
Monitoraggio della gravidanza a termine 1. Eseguire il Non Stress Test (NST) ambulatoriamente con cadenza decisa dal medico che legge la cardiotocografia dopo la 38a settimana nella gravidanza a basso rischio. 2. Oltre la 40a settimana si esegue con cadenza almeno bisettimanale il NST e il controllo ecografico della quantità del liquido amniotico (AFI). 3. Nel caso che l’AFI sia compreso tra 60 e 80 la successiva determinazione dovrà essere effettuata dopo 2 gg. 10. Se l’AFI risulta essere < 50 è previsto il ricovero per l’osservazione del benessere fetale e l’eventuale maturazione cervicale e/o induzione del travaglio di parto. 11. A 41 settimane e 3 gg. la donna si ricovera per l’osservazione del benessere fetale e l’eventuale maturazione cervicale e/o induzione del travaglio di parto.
Rottura pre-travaglio a termine delle membrane amniotiche 1. Evitare gli esami obiettivi ostetrici fino all’insorgenza del travaglio di parto. 2. E’ indicato allettare la donna solo in presenza di un livello –3, -4 della parte presentata o nel sospetto di una procidenza o prolasso del funicolo. 3. E’ necessario controllare la temperatura corporea ogni 6 ore verificando le caratteristiche organolettiche del liquido amniotico. 4. E’ necessario eseguire almeno ogni 12 ore il monitoraggio cardiotocografico. 5. In presenza di sospetto clinico o di certezza di infezione del liquido amniotico (temperatura corporea > 37,8 °C, tachicardia fetale, tachicardia materna, leucocitosi > 15.000 G.B.) si dovrà accelerare il parto ricorrendo eventualmente al taglio cesareo. 6. Dopo 12-24 ore dalla PROM si procederà all’induzione del travaglio di parto. E’ necessario iniziare l’induzione tra le 7 e le 8 del mattino. 7. Per stimolare l’attività contrattile in presenza di uno score di Bishop sfavorevole ( 6 si farà ricorso all’ossitocina.
8. A tutte le donne, dopo 6 ore dalla PROM, viene effettuata la profilassi antibiotica (Amplital 1 gr.x 3 e.v.; nel caso di intolleranza all’ampicillina si somministrerà eritrocita o vancomicina). 12
Rallentamento della progressione della dilatazione cervicale 1. E’ opportuno prendere in considerazione l’effettuazione dell’amnioressi dopo 2 ore dalla comparsa di un rallentamento nella velocità della dilatazione cervicale. 2. Qualora dopo 2 ore dalla amnioressi permanga l’ipocinesia uterina, è indicata la somministrazione di ossitocina. 3. L’ossitocina viene così somministrata: 5 unità in 500 cc. di glucosata al 10% (iniziare con 4 gtt/m’) raddoppiando il numero delle gtt/m’ ogni 30 minuti fino ad ottenere un’attività contrattile ottimale ( massimo 64 gtt. ).
Maturazione cervicale ed induzione del travaglio Definizioni Maturazione: induzione della trasformazione cervicale indipendentemente dall’attività con trattile. Induzione del travaglio: stimolazione dell’attività contrattile Prerequisiti L’indicazione all’induzione deve essere discussa collegialmente. Devono essere attentamente valutate: 1. le condizione cervicali mediante lo score di Bishop 2. l’epoca di gestazione nei casi a datazione incerta 3. le condizioni di benessere fetale Indicazioni assolute 1. 2. 3. 4. 5.
Rottura pre-travaglio a termine delle membrane da oltre 12 ore. Liquido amniotico tinto. Oligo-anidramnios. E.G.>41 W+3 gg. Iposviluppo (in presenza di un arresto dell’accrescimento fetale)
Indicazione relative 1. Ipertensione e preeclampsia ( in relazione all’epoca di gravidanza, l’ipertensione lieve non è un’indicazione sufficiente) 2. Colestasi ( in relazione all’andamento delle transaminasi e ai disturbi soggettivi) 3. Diabete (in relazione al grado di compenso glicemico e alla presenza di poliidramnios)
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Induzione al travaglio con score di Bishop 6 eseguire amnioressi e successivamente somministrare ossitocina e.v.. 4. Prima di procedere alla ripetizione della somministrazione di PGE2, rivalutare se le condizioni materne e fetali consentono di attendere.
Controindicazione assoluta all’induzione è rappresentata da un tracciato CTG non rassicurante Controindicazioni relative sono rappresentate da perdite ematiche anomale nel secondo e terzo trimestre, epoca gestazionale 7 1. Effettuare amnioressi a membrane integre o somministrare ossitocina a membrane rotte 2. Applicare monitoraggio elettronico continuo 3. Non sospendere la per fusione ossitocica, in assenza di sofferenza fetale, prima che siano trascorse almeno 3 ore 4. In caso di mancata risposta all’ossitocina, valutare la possibilità di sospendere la perfusione per riapplicarla dopo 8-12 ore 5. Le donne con pregresso taglio cesareo o intervento sull’utero, e score di Bishop >6, possono essere sottoposte al trattamento previsto dal protocollo, utilizzando sempre PGE2 (1 mg. per via vaginale) 6. Le donne con rottura pretravaglio delle membrane saranno indotte utilizzando solo le prostaglandine intravaginali 7. Alle donne con poliidramnios e parte presentata –4, per il rischio di prolasso di funicolo, far precedere l’amnioressi all’applicazione di una perfusione ossitocica.
Iperpiressia pre-travaglio a termine Definizione:T.C. >38° oppure 37.5 persistente dopo 4 ore Accertamenti diagnostici: prelevare esami urgenti, valutare il tampone vaginale se precedentemente eseguito, eseguire Non Stress Test ogni 4 ore. Terapia: 1. Iniziare o proseguire terapia antibiotica (amplital 2 gr.x 3 ev., in caso di intolleranza all’ampicillina usare eritromicina) 2. In presenza di ipertermia 38° o tachicardia fetale il parto deve essere accelerato al massimo allertando gli anestesisti, il personale della sala operatoria ed il Pediatra/Neonatologo per un probabile taglio cesareo d’urgenza.
Condizioni permettenti il parto vaginale 1. Possibilità di espletare il parto entro 12 ore 2. Presenza di un tracciato CTG rassicurante 3. Assenza di controindicazioni relative al parto vaginale
Iperpiressia in travaglio a termine Definizione: 2 rilievi di T.C. >38° a distanza di un’ora oppure un rilievo
