Permohonan Surat Keterangan Kelaikan Etik (Ethical Approval) ... Full Board
Review (Proposal perlu didiskusikan dalam rapat panel Komisi ... FC Sertifikat
Good Clinical Practice (GCP) untuk penelitian Uji Klinik (peneliti/pembimbing/
yang.
Bagan Alir Permohonan Surat Keterangan Kelaikan Etik (Ethical Approval) pada Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Proposal Penelitian (Rangkap 3 dan 1 softcopy) Bila proposal berasal dari mahasiswa, harus diketahui atau disetujui pembimbing (sertakan surat pengantar dari bagian asal pembimbing, atau ketua program studi) Bila proposal merupakan penelitian dosen atau tim dosen, sertakan surat pengantar dari bagian asal ketua peneliti Bila proposal berasal dari peneliti di luar Fakultas Kedokteran UGM, sertakan surat pengantar dari institusi atau kantor tempat ketua peneliti berasal
Mengisi formulir yang sesuai (tersedia di web: fk.ugm.ac.id dan sekretariat Komisi Etik
Dimasukkan ke Sekretariat (Gedung Radiopoetro Lt 2 Sayap Barat, Telp. 9017225 (dari lingkungan UGM), 0274-7134955, email:
[email protected]) Pemohon membayar biaya administrasi melalui Rekening BNI atas nama BNI a/n UGM FKU KAF PENERIMAAN LAYANAN ETHICAL CLEARANCE No. 98888 070141 60369 (setor tunai ke loket BNI)
Sekretaris Komisi Etik menentukan kriteria proposal sebagai berikut: Exempted from review (Proposal dapat diberi surat keterangan kelaikan etik tanpa penelaahan) atau Expedited Review (Proposal perlu ditelaah oleh minimal 2 orang penelaah yang ditunjuk oleh sekretaris) atau Full Board Review (Proposal perlu didiskusikan dalam rapat panel Komisi Etik)
Approved
Approved with Recommendation
Resubmission
Proposal diperbaiki sesuai saran penelaah, dimasukkan lagi ke sekretariat)
Proposal diperbaiki sesuai saran penelaah, dimasukkan lagi ke sekretariat)
Proposal ditelaah lagi
Surat Kelaikan Etik (Ethical Approval) (pemohon membawa bukti pembayaran untuk pengambilan)
Disapproved (setelah melalui Full Board Review)
Pengajuan Ethical Approval
Peneliti membawa 1. Surat pengantar dari bagian/prodi/fakultas 2. Formulir rangkap 3 (download fk.ugm.ac.id/komisi-etik pada poin 5&6, subyek hewan poin 7, 8, 9) 3. Proposal rangkap 3 dan softcopy Melampirkan (rangkap 3) a. Lembar penjelasan kepada calon subyek dan lembar persetujan calon subyek(contoh di web fk.ugm.ac.id/komisi-etik pada poin 10) b. Curriculum vitae peneliti c. Case report form (bila ada) d. Brosur produk (jika penelitian menggunakan produk) e. Kuesioner /pedoman wawancara/lembar observasi/intrumen penelitian f. FC Sertifikat Good Clinical Practice (GCP) untuk penelitian Uji Klinik (peneliti/pembimbing/yang terkait dalam penelitian)
STANDAR TARIF PENGURUSAN ETHICAL CLEARANCE BNI a/n UGM FKU KAF PENERIMAAN LAYANAN ETHICAL CLEARANCE No. 98888 070141 60369 Setor tunai ke loket BNI
No 1
Pemohon Mahasiswa S1 S2 S3
2
Peneliti Bukan mahasiswa
3
Peneliti disponsori oleh industry multinasional Penelitian disponsori oleh industri nasional Continuing review
4 5
Standar tarif Rp. 100.000,Rp. 200.000,Rp. 300.000,1% dari dana penelitian minimal Rp. 300.000,Rp. 5.000.000,1% dari dana penelitian minimal Rp. 1.000.000,Rp. 300. 000,-
Sekretariat Komisi Etik 0274-7134955
[email protected]
