Borang Permohonan Iklan Untuk Kelulusan LIU - Bahagian ...

93 downloads 38221 Views 101KB Size Report
ii) Sijil perakuan pengekalan tahunan pengamal perubatan terkini ... permohonan untuk pembaharuan (renewal), sila lampirkan sesalinan sijil dan format.
SENARAI SEMAK BORANG BPF / 205-1 (Pindaan 1)

SENARAI SEMAK PERMOHONAN IKLAN UNTUK KELULUSAN LEMBAGA IKLAN UBAT Sila pastikan setiap permohonan dilengkapi dengan dokumen-dokumen seperti berikut, tandakan (√) pada ruangan PEMOHON bagi dokumen yang telah disertakan dan jawab SOALAN WAJIB seperti di bawah: BIL

PERKARA

PEMOHON

1.

Borang B.

2.

Format iklan sebanyak 5 salinan.

3.

Bank Draft/kiriman wang/wang pos bernilai RM100 yang dibayar atas nama ‘KETUA SETIAUSAHA, KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA’.

4.

Sijil Pendaftaran Syarikat.

5.

Terjemahan iklan sebanyak 1 salinan, jika iklan hanya melibatkan Bahasa Cina atau Tamil.

6.

Untuk Iklan Ubat / Keluaran Penjagaan Kesihatan

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

i) Sijil Indikasi yang diluluskan oleh PBKD ii) Formula (ramuan-ramuan) keluaran dengan kandungan yang lengkap sehingga 100%. iii) 7.

Label dan sisip bungkusan diluluskan oleh PBKD.

(packing

insert)

peratusan yang

telah

Untuk Iklan Perkhidmatan i) Lesen Yang Dikeluarkan Di Bawah Akta Kemudahan Dan Perkhidmatan Jagaan Kesihatan Swasta 1998. ii)

Sijil perakuan pengekalan tahunan pengamal perubatan terkini

iii) Perakuan pendaftaran National Specialist Register (sekiranya pengamal perubatan adalah seoarang pakar) ATAU Lain-lain sijil kelayakan pengamal perubatan 8.

Lain-lain dokumen/sijil yang berkenaan (cth. Sijil ISO, MSQH, dan lain-lain)

Sila nyatakan cara pengambilan keputusan : SOALAN WAJIB 1.

Ambil Sendiri

/

Pos

:

Pernahkah tuan mempunyai kelulusan Lembaga Iklan Ubat untuk iklan ini sebelum ini? (Sekiranya permohonan untuk pembaharuan (renewal), sila lampirkan sesalinan sijil dan format iklan yang pernah diluluskan. Jika Ya, nyatakan No. Kelulusan K.K.L.I.U. satu persatu.

Ya

Tidak

________________________________________________________ 2.

3.

Agensi yang dilantik untuk mengurus permohonan ini Nama

: ________________________________________________________________

Alamat

: ________________________________________________________________

No. Telefon

: ________________________________________________________________

Sila nyatakan alamat laman sesawang iklan yang dimohon akan dipaparkan (untuk iklan media internet) ________________________________________________________

PERINGATAN

:

Permohonan yang tidak lengkap tidak akan dilayan.

NOTA

:

PBKD - Pihak Berkuasa Kawalan Dadah

1

BPF/205-1 (Pindaan 1)

BORANG B PERATURAN-PERATURAN LEMBAGA IKLAN UBAT 1976 (Peraturan 8 (1)) BORANG PERMOHONAN IKLAN UNTUK KELULUSAN LEMBAGA IKLAN UBAT Kepada, Setiausaha, Lembaga Iklan Ubat, Bahagian Perkhidmatan Farmasi, Beg Berkunci No: 924, Pejabat Pos Jalan Sultan, 46790 Petaling Jaya, Selangor. Tuan, Saya memohon supaya diluluskan iklan bagi -

2.

(i)

Nama * artikel/perkhidmatan .....................................................................................

(ii)

Jenis * artikel/perkhidmatan........................................................................................

(iii)

Media yang digunakan.................................................................................................

(iv)

Bahasa yang digunakan...............................................................................................

(v)

Saya sertakan lima (5) salinan iklan dalam bahasa yang digunakan.

(vi)

Saya sertakan * bank draft/kiriman wang/wang pos bernombor dan bertarikh ................ sebanyak RM100.00 (Ringgit: Seratus sahaja) sebagai bayaran.

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar. Tandatangan pemohon:...................................................................................................... Nama pemohon (dalam huruf besar):................................................................................... No.Kad pengenalan:.......................................................................................................... Nama Syarikat................................................................................................................... Alamat pemohon............................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... No.telefon : ..................................................................................................................... * Potong sebagaimana yang sesuai.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1.

Diluluskan/Tidak diluluskan/Dibatalkan/Tidak perlu kelulusan dan pada

...................................

2.

No. rujukan fail:.....................................................................................................................

3.

Tertakluk kepada syarat-syarat yang dinyatakan dalam Sijil Kelulusan :

2