Budapest-Insulin-Pump..2007.ppt [Repariert]

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Dawn-. Phänomen. Verbesserung der. Blutzuckereinstellung. Motivation ..... pregnancy 3, childhood 6, others 7 (e. g. Dawn/Dark phenomenon, syndrom of.

Insulin-Pump-Treatment-2007, routine and future developments HR Henrichs Postgraduate Diabetes –Course Budapest 17.11.2007 HR HENRICHS

a stepwise approach lecture dedicated to Laszlo Madascy in friendship HR HENRICHS

Foto: Dr. S. Oberstadt, DZQ

HR HENRICHS

HR HENRICHS

early 60s Dr. Arnold Kadish of Los Angeles, California, devised the first insulin pump in the early 1960s. It was worn on the back and was roughly the size of a Marine backpack (Figure 1). Rigorous clinical testing for CSII began in the late 1970s,[3-5] and by the early 1980s, CSII was being considered as a possible alternative form of insulin delivery for patients with type 1 diabetes.[6] HR HENRICHS

Slama, Hautecouverture, Assan, Tschobroutsky 1974 •  7 type 1 diabetic patients •  Regular insulin IV for 1-5 days from peristaltic pump in shoulder bag •  Basal rate and 15 fold higher prandial rate •  Prolonged insulin infusions feasible •  Very good glycaemic control possible without closing the loop but IV route has problems HR HENRICHS

1978

HR HENRICHS

Hoffnung + Frust (?)

Stufe für Stufe Zum Erfolg (?) HR HENRICHS

CIPII

Vergleich von subkutaner und intraperitonealer Insulininfusion bei Patienten mit Typ-1-Diabetes

Zugang: intraperitoneale Insulininfusion (CIPII) implantiertes System MM2007

- operativer Eingriff bei Implantation - transdermales Auffüllen des Insulins (Konzentration U400) -  weltweit ca. 1.000 Implantationen (teilweise wieder Explantationen) HR HENRICHS

HR HENRICHS

HR HENRICHS

2007

HR HENRICHS

CSII CIPI, „RT“

step by step

CSII const vs var

CSII analg vs norm

CSII vs ICT-MDI

CSII vs CT

HR HENRICHS

CLSens.Systeme

RT-CSII Paradigm

further steps

RT o.a. ..Guar dian “HolterTyp“

CGMS Glucogramm (z.B. KruseJarres)

HR HENRICHS

DZQ 1979

the „sick“ inpatient ? from the beginning

HR HENRICHS

the healthy, charming (?)

Miss USA NICOLE JOHNSON HR HENRICHS

„breaking the age barrier“

HR HENRICHS

even when older ?

HR HENRICHS

T2DM also ?

HR HENRICHS

Laura with 5 weeks of life ? 5. Lebenswoche HR HENRICHS

CSII

Stand der Insulinpumpentherapie bei Kindern und Jugendlichen 2007

•  Status der Insulintherapie 1986 - 2006 Konventionelle/Übergangstherapie

Intensivierte Insulintherapie

CSII

Anteil Patienten (%)

100 80 60 40 20 0

2006 1986 1990 1994 1999 2003 2004 2005 n = 339 n = 425 n = 521 n = 458 n = 471 n = 510 n = 530 n = 545

nach: Danne T: DDG 2007

HR HENRICHS * Daten: Kinderkrankenhaus auf der Bult, Hannover

HR HENRICHS

CSII

Ergebnisse der CSII bei Vorschulkindern mit Typ-1-Diabetes in Deutschland

•  Patienten mit CSII nach Datenbank DPV-Wiss (erfasst sind ca. 38.000 Patienten in der Altersgruppe 0 - 20 Jahre): 10000 9000

Anzahl Patienten

8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

1997

1998

1999

nach: Heidtmann B:. ISPAD 2007

2000

2001

2002

2003

HR HENRICHS

2004 2005

2006

Aug. 2007

CSII

Ergebnisse der CSII bei Vorschulkindern mit Typ-1-Diabetes in Deutschland

Ergebnisse: •  Indikationen für die CSII bei Vorschulkindern mit Typ-1Diabetes nach DPV-Wiss: Reduktion schwerer Hypoglykämien 42,5

DawnPhänomen 15,8

Versagen der 2,8 Spritzentherapie

22,3 1,2

Motivation

nach: Heidtmann B:. ISPAD 2007

15,4

Verbesserung der Blutzuckereinstellung

HR HENRICHS

Flexibilität im täglichen Leben

CSII

Ergebnisse der CSII bei Vorschulkindern mit Typ-1-Diabetes in Deutschland

Ergebnisse (315 Kindern < 6 Jahre mit CSII): •  HbA1c-Werte: •  schwere Hypogl.: •  Ketoazidosen: 10

8

8

8

6

6

4

6

4

0

nach: Heidtmann B:. ISPAD 2007

HR HENRICHS

CSII 12 Monate

0

CSII 6 Monate

4

vorher

2

CSII 12 Monate

2

CSII 6 Monate

5

vorher

HbA1c (%)

7

CSII 12 Monate

7,3

CSII 6 Monate

7,2

vorher

7,4

Rate /100 Patientenjahre

10

Rate /100 Patientenjahre

9

CSII

Trends in der Insulinpumpentherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes Ergebnisse:

Anteil (%)

•  Prozentualer Anteil der Patienten mit CSII in den verschiedenen Altersgruppen im Zeitraum 1995 bis 10/2006: 35 30 25 20 15 10 5 0

nach: Holder M et al.: DDG 2007

2006: 29%

< 5 Jahre 5 < 10 Jahre

22% 20% 17%

10 < 15 Jahre 15 < 20 Jahre

HR HENRICHS

CSII

Stand der Insulinpumpentherapie bei Kindern und Jugendlichen 2007

•  Qualität der Stoffwechseleinstellung: medianer HbA1c-Wert:* 9

Einführung CSII

medianer HbA1c (%)

8,5 8 7,5 7 6,5

nach: Danne T: DDG 2007

HR HENRICHS * Daten: Kinderkrankenhaus auf der Bult, Hannover

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

6

CSII

Stand der Insulinpumpentherapie bei Kindern und Jugendlichen 2007

20

Einführung CSII 15

10

5

nach: Danne T: DDG 2007

HR HENRICHS * Daten: Kinderkrankenhaus auf der Bult, Hannover

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

0

1994

Anzahl schwerer Hypogl. /100 Patienten

•  Qualität der Stoffwechseleinstellung: schwere Hypoglykämien*

Stand der Insulinpumpentherapie bei Kindern und Jugendlichen 2007 •  Indikationen für die CSII in einer großen europäischen Multicenterstudie: -  Wiederholte Hypoglykämien -  Flexibilität / Lifestyle -  Hoher HbA1c -  Dawn-Phänomen -  Nadelphobie

nach: Danne T: DDG 2007

HR HENRICHS

n = 338 n = 292 n = 265 n = 131 n = 54

2007

HR HENRICHS

HR HENRICHS

CSII-technique •  11 generations since the nineties •  open vs closed loop – today no alternative

HR HENRICHS

Treatment of Type 1 Diabetes (USA) Pump Therapy

Multiple Daily Injections

20%

37%

Conventional

43%

Conventional

75%

57%

Pump Therapy

3%

Multiple Daily Injections

1995

Intensive Therapy

Intensive Therapy

2002

25%

22%

Industry Estimates as of 02/03

HR HENRICHS

why HR HENRICHS

hypoglycemia HR HENRICHS

META-ANALYSIS • 21 trials

• Rate of severe hypoglycemia on MDI reduced by CSII from median 46 (23 - 81) to 12 (9 - 20) episodes / 100 patient-years Pickup JC, et al. Unpublished Data

HR HENRICHS

HbA1c HR HENRICHS

Meta-analysis in general diabetic patients HbA1c in RCTs of MDI vs. CSII, Pickup et al., 2002

[HbA1c 0.5%] CSII

ICT/MDI HR HENRICHS

Retnakaran, R. //Hochman, J. //DeVries, J. H. //Hanaire-Broutin, H. //Heine, R. J. //Melki, V. // Zinman, B.

Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections: the impact of baseline A1c. Diabetes Care 27 2590-6 2004

importantly, the interaction between baseline A1c and treatment modality emerged as an independent predictor of treatment effect (CSII - MDII) (P = 0.002). The relative benefit of CSII over MDII was found to increase with higher baseline A1c. A model derived from these data predicts that in a patient with a baseline A1c of 10%, CSII would reduce the A1c by an additional 0.65% compared with MDII. Conversely, there would be no A1c benefit of CSII compared with MDII if baseline A1c were 6.5%. HR HENRICHS

CSII

Metaanalyse zur Insulinpumpentherapie von Patienten mit Typ-1-und Typ-2-Diabetes

Ergebnisse Typ-1-Diabetes: •  Änderung des HbA1c-Wertes in 12 ausgewählten Studien: Differenz (95% K.I.)

Studie Gewicht (%) Berg 1998 7,90 Ciavarella 1985 4,46 DeVries 2002 10,17 Ziegler 1990 9,67 Oslo-Studie 1987 7,90 Chiasson 1984 7,21 Hanaire-Broutin 2000 10,41 Home 1982 6,62 Hoogma 2006 12,35 Saurbrey 1987 8,60 Schiffrin 1982 8,10 Schmitz 1989 6,62

-0.92 (-1,64; -0,20) -3,19 (-4,43; -1.93) -0,81 (-1,28; -0,35) 0,16 (-0,35; 0,68) -0.29 (-1,01; 0,43) 0,33 (-0,47; 1,13) -0,56 (-1,00; -0,12) -0,84 (-1,72; 0,04) -0,22 (-0,40; 0,04) 0,00 (-0,64; 0,64) -0,41 (-1,10; 0,28) -1,35 (-2,24; -0,48)

Gesamt (95% Konf.inter.):

-0.55 (-0,87; -0,22) -4

-3 CSII

nach: Horvath K et al.: ADA 2007, EASD 2007

-2 -1 0 Bevorzugung HR HENRICHS

1 ICT

-0.63% (standardisiert)

Improvement in HbA1c on switching to CSII depends on HbA1c on MDI (Pickup et al Diab Metab Res Rev 2006; 22: 232-7) MDI HbA1c (%)

Change in HbA1c (%)

1

5

6

7

8

9

10

0 -1 -2 -3 -4

r = 0.79, p 240'

•  IP insulin infusion vs SC : –  Lower peripheral insulinemia –  Increased reactivity to changes of insulin flow rates

IMPLANTABLE PUMPS IN 2006 •  Around 450 diabetic patients treated with IP in the world (most of them in Europe) •  One single pump model (using IP route), only approved for clinical use in European Union •  One single insulin available, produced in limited amounts, for clinical trials and compassionate cases •  Extended clinical experiments generating many published scientific reports HR HENRICHS

EFFECTIVENESS OF IMPLANTABLE PUMPS ON BLOOD GLUCOSE CONTROL EVADIAC EXPERIENCE 1989-1994 (Lancet, 1994, & Diabetes Care, 1995)

–  260 pumps in 224 type 1 diabetic patients with previous CSII –  3 pump models : MIP 2001, Infusaid M 1000, Promedos D3

7,4 7,3 HbA1c (%)

7,2 7,1

3,8

16

3,7

14 SD BG (mmol/l)

3,6

12

3,5

10

3,4

8

3,3

6

6,7

3,2

4

6,6

3,1

2

6,5

3

0

7 6,9 6,8

Baseline

30 MONTHS

Baseline

30 MONTHS P < 0.001

Severe Hypos (%PY)

Baseline

IMPL PUMPS

SuP CSII

Sensorunterstützte Pumpentherapie: Ergebnisse einer ersten “Treat-to-Target”-Studie

Ergebnisse: •  Änderung des HbA1c-Wertes:

•  Anteil Patienten mit Ziel- HbA1c< 7%: 50

9

38

8,5 7,8

40 7,7

7,8

7,8

Monat 6

Monat 3

Basis

Monat 6

7

Monat 3

7,5

Basis

HbA1c (%)

8

Anteil Patienten (%)

8,5

8,4

30 20

19

10 0

6,5

Kontrolle (CSII)

nach: Hirsch I et al.: ADA 2007

Intervention (SuP)

HR HENRICHS

CSII

SuP

SuP CSII

Sensorunterstützte Pumpentherapie: Ergebnisse einer ersten “Treat-to-Target”-Studie

Ergebnisse: •  Subgruppenanalyse - Anteil Patienten mit Ziel- HbA1c< 7%: - Kinder, Jugendliche (n = 40)

- Erwachsene (n = 98) 50

50

40

Anteil Patienten (%)

40

Anteil Patienten (%)

39

35

30

20

9 10

0

30

20

10

0

CSII

nach: Hirsch I et al.: ADA 2007

SuP

HR HENRICHS

25

CSII

SuP

OmniPod® • Überblick über das System OmniPod®: • bestehend aus •  - “OmniPod“ •  - PDM (Personal Diabetes •  Manager) • OmniPod: auf der Haut selbstklebendes Insulinabgabereservoir •  - Kanüle wird automatisch insertiert •  - wird befüllt mit 200 IE Insulin •  - Gewicht: 34,5 g (befüllt)

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• PDM: Steuerungs- und Monitorgerät • kommuniziert telemetrisch mit OmniPod • enthält auch Blutzuckermessfunktion (FreeStyleTeststreifen) • Größe: 44,5 x 44,5 mm2, Gewicht: 114 g

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OmniPod® • OmniPod®: beinhaltet Reservoir, Infusionskanüle, Batterien

PDM:

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OmniPod®

Port wird mit Spritze befüllt Sichtfenster

Kanüle

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• Vorgehensweise bei Anwendung OmniPod®: Befüllen des Reservoirs 1 Aufsetzen des OmniPod 2. Über PDM wird das Insertieren der Kanüle ausgelöst. Diese dringt mit hoher Geschwindigkeit in die Haut ein. Es ist kein Infusionsset nötig. 4. Die Pumpenoptionen (Basalrate, BRÄnderung usw.) sind im PDM programmiert. Mit PDM wird OmniPod gesteuert. 5. Nach Entleerung des Reservoirs von OmniPod wird dieses erneuert (Einmalartikel)

HR HENRICHS

CSII 2007 - Conclusion (1) •  CSII is available •  CSII penetration in Europe is on the way but •  very different among countries (all over) •  CSII-interest is growing constanty HR HENRICHS

CSII 2007 - Conclusion (2) •  CSII is superior to intermittend insulin – to decrease number of (severe) hypoglyc reactions – to lower HbA1c, especially •  when initially high •  in „hypo-prone“ patients

– to decrease BG-variability •  ((CSII may have an impact in chronic complication))

•  CSII has reached patients acceptance

HR HENRICHS

CSII 2007 - Conclusion (3) •  T1DM-pat, who may/will profit from CSII: –  5% –  9% –  15% –  ~5%

severe hypos under ICT/MDI with hypos disrupting daily life having HbA1c>9.0% under ICT/MDI with dawn phenomenon under ICT/MDI

–  young children, pregnant women

HR HENRICHS

CSII 2007 - Conclusion (4) •  25-30 y of CSII saw: –  technical improvements –  increasing penetration into routine –  increasing acceptance

– step by step instead of per revolution –  further (great) progress is to expect in the future (but don´t expect artificial beta-cells soon)

HR HENRICHS

CSII and IDF-E – a paradigm for •  support by information •  comparison, which creates questions (and answers) –  and may stimulate standards (indications, procedures, care...)

•  transfer of knowledge & experience •  hopefully concerted actions (training courses, workings- or study groups)

HR HENRICHS

a long road (Massimo this morning) „Five years ago it was expected that the insulin pump would replace nearly all other traditional forms of insulin treatment“ Kirsten Staehr Johansen Chief, Quality of Care and Technologies, The Regional Office for Europe, World Health Organization, Copenhagen, Denmark

St Vincent 10-12.Octobre 1989 Giornale italiano die Diabetologia 10 (Suppl) 55-61,1990

HR HENRICHS

and 2007 HR HENRICHS