Page 1. CLINICA UNIVERSITARIA. INFECCION DE VIAS URINARIAS (IVU).
GUIA DE PRACTICA CLINICA. 1 DEFINICIONES .
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CLINICA UNIVERSITARIA INFECCION DE VIAS URINARIAS (IVU) GUIA DE PRACTICA CLINICA
1 DEFINICIONES ........................................................................................................................ 3 1.1 BACTERIURIA ASINTOMATICA.......................................................................................... 3 1.2 BACTETIURIA ................................................................................................................... 3 1.3 BACTERIURIA SIGNIFICATIVA ........................................................................................... 3 1.4 BACTERIURIA SINTOMATICA ............................................................................................ 3 1.5 IVU BAJA ......................................................................................................................... 3 1.6 IVU ALTA ......................................................................................................................... 3 1.7 PIURIA ............................................................................................................................. 3 1.8 IVU COMPLICADA ............................................................................................................ 3 2 JUSTIFICACION ....................................................................................................................... 4 3 OBJETIVOS ............................................................................................................................. 4 4 POBLACION OBJETO Y CARACTERISTICAS DEL SERVICIO.......................................................... 5 5 GUIA DE TRATAMIENTO ......................................................................................................... 5 5.1 HISTORIA NATURAL ......................................................................................................... 5 5.2 FISIOPATOLOGIA ............................................................................................................. 6 5.3 EPIDEMIOLOGIA .............................................................................................................. 6 5.4 CLASIFICACION ................................................................................................................7 5.5 DIAGNOSTICO ................................................................................................................. 7
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5.5.1 MUJER ADULTA NO EMBARAZADA ...........................................................................7 5.5.2 BACTERIURIA ASINTOMATICA ...................................................................................8 5.5.3 MUJER EMBARAZADA ............................................................................................... 8 5.5.4 HOMBRE ADULTO .....................................................................................................8 5.5.5 PACIENTE CON SONDA ............................................................................................. 8 5.5.6 IVU NOSOCOMIAL .................................................................................................... 9 5.5.7 SITUACIONES ESPECIALES .........................................................................................9 5.6 SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA .............................................................................................9 5.7 TRATAMIENTO .............................................................................................................. 12 6 BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................... 14
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1 DEFINICIONES 1.1 BACTERIURIA ASINTOMATICA 1.1.1 Presencia de bacterias en muestra de orina evidenciada por microscopía o cultivo tomada de un paciente sin síntomas de IVU alta o baja. El hallazgo de bacteriuria asintomática debe ser confirmado por 2 muestras consecutivas.
1.2 BACTETIURIA 1.2.1 Presencia de bacterias en muestra de orina evidenciada por microscopía o cultivo.
1.3 BACTERIURIA SIGNIFICATIVA 1.3.1 10*6 UFC/ml en una muestra aislada fresca. En grupos poblacionales especiales los umbrales pueden variar: · Mujeres con IVU sintomática: 10*2 UFC/ml. · Hombres: 10*3 UFC/ml (si el 80% de la muestra en crecimiento está dada por un mismo germen) Punción Suprapubica: 1 UFC/ml
1.4 BACTERIURIA SINTOMATICA 1.4.1 Bacteriuria significativa tomada de un paciente con síntomas de IVU. La muestra única es suficiente.
1.5 IVU BAJA 1.5.1 Evidencia de IVU con síntomas sugestivos de cistitis o uretritis (disuria, pujo o tenesmo vesical sin fiebre, escalosfríos, o dolor lumbar, sin Signos de Respuesta Inflamatoria Sistémica)
1.6 IVU ALTA 1.6.1 Evidencia de IVU con síntomas sugestivos de pielonefritis (lumbalgia, palpación dolorosa en flancos, fiebre o u otro signo de respuesta inflamatoria sistémica).
1.7 PIURIA 1.7.1 10*4 leucocitos (WBC)/ml en una muestra fresca de orina. Niveles altos de WBC pueden encontrarse en mujeres sanas asintomáticas. La piuria está presente en el 96% de los pacientes sintomáticos con bacteriuria 10*5 UFC/ml, pero sólo en 90%, indican inicio de tratamiento empírico. La presencia de IVU a repetición ameritan toma de cultivo. Evaluar siempre la presencia de flujo vaginal, en dado caso evaluar la presencia de una enfermedad de transmisión sexual y vulvovaginitis. IVU alta: Diagnóstico clínico, presencia de puño percusión en fosas renales y fiebre incrementan al probabilidad. Se debe tomar urocultivo para reajustar o confirmar la terapia empírica. Paraclínicos: Parcial de orina tiene baja sensibilidad y especificidad, recordar que la presencia de nitritos no indican IVU. Tienen mayor especificidad la presencia de piuria y gram de orina sin centrifugar positivo. Urocultivo: Bacteriuria significativa se presenta en la paciente con síntomas y 10*6 Unidades Formadoras de Colonia (UFC) tomada de una muestra de orina a la mitad de la micción; o cualquier UFC obtenida de punción suprapúbica. 5.5.2 BACTERIURIA ASINTOMATICA Los pacientes sin síntomas en presencia de bacteriuria no deben recibir tratamiento antibiótico, lo anterior incluyen pacientes con diabetes mellitus, cirrosis biliar primaria, edad > 65 años. El tratamiento aumenta los efectos secundarios sin beneficio clínico. Solo deben recibir tratamiento: 1. Embarazadas, 2. Pacientes que requieren exploracion de la vía urinaria, 3. Pacientes llevados a cirugía mayor. 4. Inmunosuprimido 5.5.3 MUJER EMBARAZADA Ocurre entre el 17% y 20% de las embarazadas. Se asocia con amenaza de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, amenaza de aborto y aumento de la mortalidad en la embarazada. Diagnótico: Punción suprapúbica es el Gold Standard. Si se toma una muestra de orina a la mitad de la micción se debe obtener 10*6 UFC en dos muestras distintas (E 80%). Todas las pacientes deben recibir tratamiento antibiótico. 5.5.4 HOMBRE ADULTO ADULTO JOVEN: Considerar dentro de los diagnósticos diferenciales prostatitis, infección por clamidia, epididimitis. Todo paciente con síntomas urinarios debe tener urocultivo, como corte 10 3 UFC. Considerar IVU alta en todo paciente con fiebre y dolor lumbar, el urocultivo debe guiar la terapia. ADULTO MAYOR: Considerar manifestaciones generales especialmente alteración del estado de conciencia, astenia, anorexia, deterioro funcional. Recuerde las coomorbilidades y factores locales como disminución del tono muscular, hiperplasia prostática. Los gérmenes principales provienen del tracto gastrointestinal. Como corte 10*6 UFC. Considerar IVU alta en todo paciente con fiebre y dolor lumbar, el urocultivo debe guiar la terapia. 5.5.5 PACIENTE CON SONDA
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Todo paciente con sonda vesical aumenta el riesgo de IVU entre el 2% y 7% por cada día. A largo plazo todos tienen bacteriuria. No hay evidencia de algún criterio que sugiera IVU en estos pacientes. Sin embargo se debe pensar en iniciar antibiótico por IVU en presencia de: 1. Fiebre 38° C por más de 12 horas, 2. Nuevo dolor suprapúbico o en el flanco, 3. Cambio en las características de la orina, 4. Alteración del estado de conciencia, 5. Ausencia de otro foco infeccioso. No se debe utilizar el parcial de orina como diagnóstico de IVU, algunas referencias recomiendan utilizar el gram de orina centrifugado. 5.5.6 IVU NOSOCOMIAL Presencia de síntomas urinarios y urocultivo positivo en un paciente con más de 48 horas de ingreso hospitalario o dentro de los primeros 7 días del egreso hospitalario. 5.5.7 SITUACIONES ESPECIALES DIABETES MELLITUS: Considere en IVU alta tomar Rx de Abdomen Simple para descartar Pielonefritis Enfisematosa; en el caso de dolor en hipogastrio considere desacartar Cistitis Enfisematosa. HONGOS: El diagnóstico de IVU por hogos debe ser posterior al excluir otros sitios de infección, la candiduria no indica inicio de tratamiento a menos que requiera exploración de la vía urinaria; recuerde el adecuado control de las cifras de glicemia. SEGUIMIENTO AL TRATAMIENTO: En el caso de requerir exploración de la vía urinaria o alguna intervención urológica urgente una vez instaurado el tratamiento antibiótico, realizar un gram de orina sin centrifugar en lugar de urocultivo.
5.6 SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA E coli - Hospitalización
Nombre del antibiótico
Número
%R
%I
%S
TOTAL RESISTENCIA
Amicacina
274
1,1
2,2
96,7
3,3
Amoxicilina/Ácido clavulánico
183
3,8
18
78,1
21,8
Ampicilina/Sulbactam
274
33,6
26,6
39,8
60,2
Cefazolina
274
12,4
5,5
82,1
17,9
Cefepima
274
1,5
0,7
97,8
2,2
Cefotetan
91
0
0
100
0
Ceftazidima
274
2,2
0,7
97,1
2,9
Ceftriaxona
274
1,5
1,5
97,1
3
Cefuroxima sódica
274
2,6
4,7
92,7
7,3
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Ciprofloxacina
274
22,6
3,3
74,1
25,9
Gentamicina
274
12,8
1,1
86,1
13,9
Imipenem
274
0,4
0,4
99,3
0,8
Levofloxacina
274
21,2
1,8
77
23
Meropenem
91
0
0
100
0
Moxifloxacina
91
17,6
0
0
17,6
Piperacilina/Tazobactam
274
5,8
4
90,1
9,8
Tetraciclina
183
67,2
0
32,8
67,2
Tobramicina
274
9,5
6,6
83,9
16,1
Trimetoprima/Sulfametoxazol
274
48,5
0
51,5
48,5
E. coli - UCI
Nombre del antibiótico
Número
%R
%I
%S
Amicacina
42
2,4
0
97,6
Amoxicilina/Ácido clavulánico
15
33,3
20
46,7
Ampicilina/Sulbactam
42
42,9
26,2
31
Cefazolina
42
23,8
2,4
73,8
Cefepime
42
9,5
0
90,5
Cefotetan
27
0
0
100
Ceftazidima
42
21,4
0
78,6
Ceftriaxona
42
14,3
9,5
76,2
Cefuroxima sódica
42
23,8
0
76,2
Ciprofloxacina
42
42,9
0
57,1
Gentamicina
42
19
0
81
Imipenem
42
0
0
100
Levofloxacina
42
14,3
28,6
57,1
Meropenem
27
0
0
100
Moxifloxacina
27
51,9
0
0
Piperacilina/Tazobactam
42
16,7
0
83,3
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Tetraciclina
15
80
0
20
Tobramicina
42
26,2
7,1
66,7
Trimetoprima/Sulfametoxazol
42
59,5
0
40,5
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5.7 TRATAMIENTO 5.7.1 IVU BAJA EN MUJER ADULTA AMBULATORIO: NITROFURANTOINA 100 MG VO C/8 H POR DIEZ DIAS (ACIFICAR LA ORINA) ó FOSMOMICINA 3 G VO DOSIS UNICA ó CEFALEXINA XR750 MG VO 2 TAB C/24 H POR 5 DIAS 5.7.2 IVU BAJA EN HOMBRE ADULTO JOVEN: AMBULATORIO: TOMAR UROCULTIVO PREVIAMENTE. CIPROFLOXACINA 500 MG VO C/12 HORAS POR 28 DIAS (INCLUYE EL TRATAMIENTO PARA PROSTATITIS) ADULTO MAYOR: AMBULATORIO: TOMAR UROCULTIVO PREVIAMENTE. NITROFURANTOINA 100 MG VO C/8 H POR DIEZ DIAS (ACIFICAR LA ORINA) ó FOSMOMICINA 3 G VO DOSIS UNICA ó CEFALEXINA XR750 MG VO 2 TAB C/24 H POR 5 DIAS 5.7.3 EMBARAZADA IVU BAJA O BACTERIURIA ASINTOMATICA AMBULATORIO: CEFALEXINA 500 MG VO C/ 6 H POR SIETE DIAS ó NITROFURANTOINA (A PARTIR DEL SEGUNDO TRIMESTRE) 100 MG VO C/8 H POR SIETE DIAS (ACIFICAR LA ORINA) ó FOSMOMICINA 3 G VO DOSIS UNICA, ó CEFALEXINA XR 750 MG VO 2 TAB C/24 H POR 5 DIAS. TOMAR UROCULTIVO 5 DIAS DESPUES DE TERMINAR ANTIBIOTICO IVU ALTA HOSPITALARIO: TOMAR UROCULTIVO PREVIO: CEFUROXIMA 750 MG IV C/8 HORAS MINIMO 48 HORAS, SEGUN EVOLUCION CONTINUAR AMBULATORIO CON CEFUROXIMA 500 MG VO C/ 12 HORAS (REVISAR PROCESO AMBULATORIO). REORIENTAR TRATAMIENTO SEGUN ANTIBIOGRAMA 5.7.4 IVU ALTA NO COMPLICADA HOSPITLARIO: TOMAR UROCULTIVO PREVIAMENTE. CEFALOTINA 1 G IV C/ 6 HORAS + GENTAMICINA 240 MG IV C/DIA (IS NO EXISTE CONTRAINDICACION PARA EL AMINOGLUCOSIDO). POR 48 HORAS MINIMO, SEGUN EVOLUCION CAMBIO A CEFALEXINA 500 MG VO C/ 6 HORAS HASTA COMPLETAR 7 DIAS, AMBULATORIO. REORIENTAR LA TERAPIA SEGUN UROCULTIVO COMPLICADA HOSPITALARIO: TOMAR UROCULTIVO PREVIAMENTE. CEFUROXIMA 750 MG IV C/ 8 HORAS ó CIPROFLOXACINA 200 MG IV C/ 12 HORAS. (TENER PRESENTE FUR EN MUJERES) SEGUN EVOLUCION CONTINUAR CON ANTIBIOTICO ORAL AMBULATORIO HASTA COMPLETAR 14 DIAS. REORIENTAR TERAPIA SEGUN UROCULTIVO.
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5.7.5 INTRAHOSPITALARIA HOSPITLARIO: TOMAR UROCULTIVO PREVIAMENTE. CEFEPIME 2 G IV C/ 8 HORAS ó AMIKACINA 1 G IV C/ DIA. REORIENTAR TERAPIA SEGUN UROCULTIVO. GERMEN PRODUCTOR DE BLEES: ERTAPENEM 1 G IV C/DIA (NO UTLIZAR EN PSEUDOMONAS, EN TAL CASO VERIFIQUE EL ANTIBIOGRAMA). TERAPIA POR 14 DIAS 5.7.6 PROFILAXIS ANTIBIOTICA AMBULATORIO: EN INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES SIN PODER CORREGIR LA CAUSA DE BASE. NITROFURANTOINA 50 MG VO C/DIA POR 6 MESES A 1 AÑO.
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amoxicillin therapy for urinary tract
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