CONTOH . FORM 3 SURAT IZIN SUAMI/ORANG TUA/WALI Yang ...

29 downloads 25598 Views 47KB Size Report
CONTOH . FORM 3. SURAT IZIN SUAMI/ORANG TUA/WALI. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama. : Tempat/tgl lahir. : Alamat. : Dengan ini memberikan  ...

CONTOH . FORM 3 SURAT IZIN SUAMI/ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tempat/tgl lahir Alamat

: : :

Dengan ini memberikan izin kepada isteri/ anak : Nama Status Alamat

: : Kawin/Belum Kawin :

Untuk menjadi petugas kesehatan haji Indonesia tahun 2012 M/ 1433 H. Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………2012 Yang memberikan izin (Suami/Orang Tua/Wali)

……………………………..