CONTOH. BORANG PERISYTIHARAN HARTA OLEH PEGAWAI-PEGAWAI
AWAM ... ta u is te ri,a n a k d a n s e b a g a in y a. ) A la m a t H a rta. /. N o .P e n
d a.
SULIT
CONTOH UTHM.PP/UT-08/2009
CONTOH
BORANG PERISYTIHARAN HARTA OLEH PEGAWAI-PEGAWAI AWAM MENURUT AKTA BADAN-BADAN BERKANUN (TATATERTIB DAN SURCAJ) 2000 (AKTA 605) Tandakan ( ) i) Kali Pertama
ii) Tambahan PERHATIAN: 1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap ( perenggan 1- 7 sahaja ) dalam satu (1) salinan. 2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis menggunakan pen.
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI i)
Nama
: Asmawi bin Abdullah
ii)
No. Kad Pengenalan
: 700208-01-5371
iii) No. Pekerja
: 01111
iii) Jawatan / Gred
: Juruteknik / J17
iv) Nama PTJ
: Fakulti Kejuruteraan Elektrik & Elektronik
2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA i) Bil.
1
Suami / Isteri Nama
No. Kad Pengenalan
750302-01-5322
Norashikin binti Rahman
Pekerjaan / Alamat Majikan (Jika Bekerja) Guru SMK Tun Ismail, Parit Raja
ii) Anak / Tanggungan ( termasuk ibu/bapa, anak tiri, anak angkat dan anak saudara yang ditanggung ) Nama
1) Fatin Asyira binti Asmawi
Umur
No. Kad Pengenalan (Jika Ada)
6 tahun
050203-01-2224
2) 1
SULIT
SULIT
CONTOH
3) 4) 5) 3. PENDAPATAN BULANAN Pegawai
Suami/Isteri
i)
Gaji
: RM 1,750.00
RM 2,500.00
ii)
Jumlah Semua Imbuhan
: RM 500.00
RM 600.00
iii) Hasil Sewa Rumah/Kedai
: RM ……………………...
RM ……………………...
iv) Dividen ( jika ada )
: RM ………………………
RM ……………………...
v) Hasil Tanaman ( jika ada )
: RM 500.00
RM ……………………...
Tetap dan Elaun
- Kelapa Sawit ( 2 ekar )
v) Lain-lain Sumber Pendapatan ( jika ada ) - Agen Insurans
: RM 1,000.00
- Perusahaan Cendawan
:
-
-
RM 500.00
: RM 3,750.00
JUMLAH
RM 3,600.00
4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN Pegawai Butiran
Suami / Isteri
Jumlah Pinjaman / Tanggungan (RM)
Jumlah Bayaran Bulanan (RM)
Jumlah Pinjaman / Tanggungan (RM)
Jumlah Bayaran Bulanan (RM)
Pinjaman Perumahan
130,000.00
700.00
-
-
Pinjaman Kenderaan
-
-
50,000.00
600.00
Cukai Pendapatan
-
-
-
-
Pinjaman Koperasi
-
-
5,000.00
150.00
Lain-lain Pinjaman Bank Rakyat
30,000.00
400.00
-
-
JUMLAH
160,000.00
1,100.00
55,000.00
750.00
2
SULIT
10.05.2007
02.01.2008
JHG 4321
Parit Karjo, Batu Pahat
Isteri
Sendiri
Sendiri
Kereta Wira
Kebun Kelapa Sawit
Simpanan ASB
2 ekar
22 x 70
Bilangan/Ekar/ Kaki Persegi/Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu)
20,000.00
30,000.00
Pusaka
i) 20,000.00 ii) Pinjaman Maybank iii) 10 tahun iv) 180.00 v) 08.07.2008
i) 50,000.00 ii) Pinjaman Bank Rakyat iii) 9 tahun iv) 600.00 v) 11.6.2007
Dibeli
50,000.00
130,000.00 Pinjaman Kerajaan 25 tahun 700.00 1.3.2006
( contoh : pembayaran telah selesai )
a) Jumlah Pinjaman,Nyatakan i) Jumlah Pinjaman ii) Insititut memberi pinjaman iii) Tempoh bayaran balik iv) Ansuran bulanan v) Tarikh ansuran pertama b) Hasil pelupusan harta, Nyatakan: i) Jenis Harta/Alamat/No.Daftar ii) Harga Jualan iii) Tarikh Lupus
i) ii) iii) iv) v)
Keterangan Lain Jika Ada
Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta dan Jumlahnya.
Dibeli
Cara dan Dari Siapa Harta Diperolehi (dipusakai,dibeli, dihadiahkan dan sebagainya)
130,000.00
Nilai Perolehan Harta (RM) ( nilai harta sewaktu ianya diperolehi )
CONTOH
Untuk Kegunaan Rasmi
t.t ………………………………………. (Tandatangan Pegawai)
3
t.t ………………………………………………………….. ( Tandangan Ketua Pusat Tanggungjawab )
SULIT
(Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti)
08.06.2008
20.01.2006
No.12, Taman Universiti, Parit Raja Batu Pahat
Sendiri
Rumah Teres 1 Tingkat
Tarikh Pemilikan Harta
Alamat Harta/ No.Pendaftaran/ No.Sijil dan sebagainya
Jenis Harta
Pemilik Harta dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri,anak dan sebagainya)
5. KETERANGAN MENGENAI HARTA
SULIT
SULIT
CONTOH
6. PENGAKUAN PEGAWAI Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.
16/01/2009 Tarikh : …………………………
t.t …………………………………… ( Tandatangan Pegawai )
7. ULASAN KETUA PUSAT TANGGUNGJAWAB Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini dan setakat yang diketahui maklumat-maklumat yang diberikan dalah benar.
Tarikh
20/01/2009 : ………………………….......
t.t .....……………………………….............. Tandatangan ( Ketua Pusat Tanggungjawab ) Nama : Prof. Dr.Mustafa Bin Mat Deris Jawatan : Dekan Fakulti Teknologi Maklumat Mulltimedia
8. URUS SETIA ( Pejabat Pendaftar ) Borang perisytiharan harta pegawai ini telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Pengerusi Jawatankuasa Tatatertib Universiti. 22/01/2009 Tarikh : …………………………
t.t ……………………………………. ( Tandatangan Urus Setia ) Nama : Farah Deena Binti Md. Rapee Jawatan : Penolong Pendaftar, Unit Tatatertib Pejabat Pendaftar
9. KEPUTUSAN PENGERUSI JAWATANKUASA TATATERTIB Saya dengan ini membuat keputusan bahawa perisytiharan harta pegawai diluluskan selaras dengan kehendak Peraturan 9, Jadual Kedua Akta Badan-Badan Berkanun (Tatatertib dan Surcaj) 2000 ( Akta 605 ). 30/01/2009 Tarikh : …………………………..
t.t .....……………..................……………… Tandatangan (Pengerusi Jawatankuasa Tatatertib) Nama : Prof. Dato’ Dr. Mohd Noh Bin Dalimin Jawatan : Naib Canselor Universiti Tun Hussein Onn Malaysia
NOTA: Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.
4
SULIT
