Download Surat Pernyataan - Kecamatan Depok

94 downloads 1443 Views 165KB Size Report
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ingin mendapatkan Surat ... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila.
SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : nama : ………………………………………………………………… tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………… status perkawinan : ………………………………………………………………… agama : ………………………………………………………………… pekerjaan : ………………………………………………………………… alamat asal : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. alamat domisili : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : nama : ………………………………………………………………… tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………… status perkawinan : ………………………………………………………………… agama : ………………………………………………………………… pekerjaan : ………………………………………………………………… alamat asal : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. alamat domisili : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ingin mendapatkan Surat Keterangan Tinggal Sementara (SKTS) di wilayah RT….. RW ….. Padukuhan ………………………. Desa…………………………………..Kecamatan Depok Kabupaten Sleman sebagai identitas saya selama berdomisili atau bertempat tinggal pada alamat tersebut di atas. Sehubungan dengan permohonan ini saya sanggup menaati serta mematuhi segala ketentuan, peraturan perundangundangan serta adat istiadat yang berlaku di wilayah tersebut dan saya berjanji tidak akan melakukan kegiatan yang bertentangan dengan pekerjaan saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya sanggup dituntut oleh pihak yang berwajib.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ingin mendapatkan Surat Keterangan Tinggal Sementara (SKTS) di wilayah RT….. RW ….. Padukuhan ………………………. Desa…………………………………..Kecamatan Depok Kabupaten Sleman sebagai identitas saya selama berdomisili atau bertempat tinggal pada alamat tersebut di atas. Sehubungan dengan permohonan ini saya sanggup menaati serta mematuhi segala ketentuan, peraturan perundangundangan serta adat istiadat yang berlaku di wilayah tersebut dan saya berjanji tidak akan melakukan kegiatan yang bertentangan dengan pekerjaan saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya sanggup dituntut oleh pihak yang berwajib.

……………………., ………………………………….. Yang membuat pernyataan

……………………., ………………………………….. Yang membuat pernyataan

Mengetahui, Penjamin

…………………………………………………..

materai rp 6.000

…………………………………………………..

Mengetahui, Penjamin

…………………………………………………..

materai rp 6.000

…………………………………………………..