Dawn-. Phänomen. Verbesserung der. Blutzuckereinstellung. Motivation ..... pregnancy 3, childhood 6, others 7 (e. g. Dawn/Dark phenomenon, syndrom of.
Insulin-Pump-Treatment-2007, routine and future developments HR Henrichs Postgraduate Diabetes –Course Budapest 17.11.2007 HR HENRICHS
a stepwise approach lecture dedicated to Laszlo Madascy in friendship HR HENRICHS
Foto: Dr. S. Oberstadt, DZQ
HR HENRICHS
HR HENRICHS
early 60s Dr. Arnold Kadish of Los Angeles, California, devised the first insulin pump in the early 1960s. It was worn on the back and was roughly the size of a Marine backpack (Figure 1). Rigorous clinical testing for CSII began in the late 1970s,[3-5] and by the early 1980s, CSII was being considered as a possible alternative form of insulin delivery for patients with type 1 diabetes.[6] HR HENRICHS
Slama, Hautecouverture, Assan, Tschobroutsky 1974 • 7 type 1 diabetic patients • Regular insulin IV for 1-5 days from peristaltic pump in shoulder bag • Basal rate and 15 fold higher prandial rate • Prolonged insulin infusions feasible • Very good glycaemic control possible without closing the loop but IV route has problems HR HENRICHS
1978
HR HENRICHS
Hoffnung + Frust (?)
Stufe für Stufe Zum Erfolg (?) HR HENRICHS
CIPII
Vergleich von subkutaner und intraperitonealer Insulininfusion bei Patienten mit Typ-1-Diabetes
Zugang: intraperitoneale Insulininfusion (CIPII) implantiertes System MM2007
- operativer Eingriff bei Implantation - transdermales Auffüllen des Insulins (Konzentration U400) - weltweit ca. 1.000 Implantationen (teilweise wieder Explantationen) HR HENRICHS
HR HENRICHS
HR HENRICHS
2007
HR HENRICHS
CSII CIPI, „RT“
step by step
CSII const vs var
CSII analg vs norm
CSII vs ICT-MDI
CSII vs CT
HR HENRICHS
CLSens.Systeme
RT-CSII Paradigm
further steps
RT o.a. ..Guar dian “HolterTyp“
CGMS Glucogramm (z.B. KruseJarres)
HR HENRICHS
DZQ 1979
the „sick“ inpatient ? from the beginning
HR HENRICHS
the healthy, charming (?)
Miss USA NICOLE JOHNSON HR HENRICHS
„breaking the age barrier“
HR HENRICHS
even when older ?
HR HENRICHS
T2DM also ?
HR HENRICHS
Laura with 5 weeks of life ? 5. Lebenswoche HR HENRICHS
CSII
Stand der Insulinpumpentherapie bei Kindern und Jugendlichen 2007
• Status der Insulintherapie 1986 - 2006 Konventionelle/Übergangstherapie
Intensivierte Insulintherapie
CSII
Anteil Patienten (%)
100 80 60 40 20 0
2006 1986 1990 1994 1999 2003 2004 2005 n = 339 n = 425 n = 521 n = 458 n = 471 n = 510 n = 530 n = 545
nach: Danne T: DDG 2007
HR HENRICHS * Daten: Kinderkrankenhaus auf der Bult, Hannover
HR HENRICHS
CSII
Ergebnisse der CSII bei Vorschulkindern mit Typ-1-Diabetes in Deutschland
• Patienten mit CSII nach Datenbank DPV-Wiss (erfasst sind ca. 38.000 Patienten in der Altersgruppe 0 - 20 Jahre): 10000 9000
Anzahl Patienten
8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
1997
1998
1999
nach: Heidtmann B:. ISPAD 2007
2000
2001
2002
2003
HR HENRICHS
2004 2005
2006
Aug. 2007
CSII
Ergebnisse der CSII bei Vorschulkindern mit Typ-1-Diabetes in Deutschland
Ergebnisse: • Indikationen für die CSII bei Vorschulkindern mit Typ-1Diabetes nach DPV-Wiss: Reduktion schwerer Hypoglykämien 42,5
DawnPhänomen 15,8
Versagen der 2,8 Spritzentherapie
22,3 1,2
Motivation
nach: Heidtmann B:. ISPAD 2007
15,4
Verbesserung der Blutzuckereinstellung
HR HENRICHS
Flexibilität im täglichen Leben
CSII
Ergebnisse der CSII bei Vorschulkindern mit Typ-1-Diabetes in Deutschland
Ergebnisse (315 Kindern < 6 Jahre mit CSII): • HbA1c-Werte: • schwere Hypogl.: • Ketoazidosen: 10
8
8
8
6
6
4
6
4
0
nach: Heidtmann B:. ISPAD 2007
HR HENRICHS
CSII 12 Monate
0
CSII 6 Monate
4
vorher
2
CSII 12 Monate
2
CSII 6 Monate
5
vorher
HbA1c (%)
7
CSII 12 Monate
7,3
CSII 6 Monate
7,2
vorher
7,4
Rate /100 Patientenjahre
10
Rate /100 Patientenjahre
9
CSII
Trends in der Insulinpumpentherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes Ergebnisse:
Anteil (%)
• Prozentualer Anteil der Patienten mit CSII in den verschiedenen Altersgruppen im Zeitraum 1995 bis 10/2006: 35 30 25 20 15 10 5 0
nach: Holder M et al.: DDG 2007
2006: 29%
< 5 Jahre 5 < 10 Jahre
22% 20% 17%
10 < 15 Jahre 15 < 20 Jahre
HR HENRICHS
CSII
Stand der Insulinpumpentherapie bei Kindern und Jugendlichen 2007
• Qualität der Stoffwechseleinstellung: medianer HbA1c-Wert:* 9
Einführung CSII
medianer HbA1c (%)
8,5 8 7,5 7 6,5
nach: Danne T: DDG 2007
HR HENRICHS * Daten: Kinderkrankenhaus auf der Bult, Hannover
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
6
CSII
Stand der Insulinpumpentherapie bei Kindern und Jugendlichen 2007
20
Einführung CSII 15
10
5
nach: Danne T: DDG 2007
HR HENRICHS * Daten: Kinderkrankenhaus auf der Bult, Hannover
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
0
1994
Anzahl schwerer Hypogl. /100 Patienten
• Qualität der Stoffwechseleinstellung: schwere Hypoglykämien*
Stand der Insulinpumpentherapie bei Kindern und Jugendlichen 2007 • Indikationen für die CSII in einer großen europäischen Multicenterstudie: - Wiederholte Hypoglykämien - Flexibilität / Lifestyle - Hoher HbA1c - Dawn-Phänomen - Nadelphobie
nach: Danne T: DDG 2007
HR HENRICHS
n = 338 n = 292 n = 265 n = 131 n = 54
2007
HR HENRICHS
HR HENRICHS
CSII-technique • 11 generations since the nineties • open vs closed loop – today no alternative
HR HENRICHS
Treatment of Type 1 Diabetes (USA) Pump Therapy
Multiple Daily Injections
20%
37%
Conventional
43%
Conventional
75%
57%
Pump Therapy
3%
Multiple Daily Injections
1995
Intensive Therapy
Intensive Therapy
2002
25%
22%
Industry Estimates as of 02/03
HR HENRICHS
why HR HENRICHS
hypoglycemia HR HENRICHS
META-ANALYSIS • 21 trials
• Rate of severe hypoglycemia on MDI reduced by CSII from median 46 (23 - 81) to 12 (9 - 20) episodes / 100 patient-years Pickup JC, et al. Unpublished Data
HR HENRICHS
HbA1c HR HENRICHS
Meta-analysis in general diabetic patients HbA1c in RCTs of MDI vs. CSII, Pickup et al., 2002
[HbA1c 0.5%] CSII
ICT/MDI HR HENRICHS
Retnakaran, R. //Hochman, J. //DeVries, J. H. //Hanaire-Broutin, H. //Heine, R. J. //Melki, V. // Zinman, B.
Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections: the impact of baseline A1c. Diabetes Care 27 2590-6 2004
importantly, the interaction between baseline A1c and treatment modality emerged as an independent predictor of treatment effect (CSII - MDII) (P = 0.002). The relative benefit of CSII over MDII was found to increase with higher baseline A1c. A model derived from these data predicts that in a patient with a baseline A1c of 10%, CSII would reduce the A1c by an additional 0.65% compared with MDII. Conversely, there would be no A1c benefit of CSII compared with MDII if baseline A1c were 6.5%. HR HENRICHS
CSII
Metaanalyse zur Insulinpumpentherapie von Patienten mit Typ-1-und Typ-2-Diabetes
Ergebnisse Typ-1-Diabetes: • Änderung des HbA1c-Wertes in 12 ausgewählten Studien: Differenz (95% K.I.)
Studie Gewicht (%) Berg 1998 7,90 Ciavarella 1985 4,46 DeVries 2002 10,17 Ziegler 1990 9,67 Oslo-Studie 1987 7,90 Chiasson 1984 7,21 Hanaire-Broutin 2000 10,41 Home 1982 6,62 Hoogma 2006 12,35 Saurbrey 1987 8,60 Schiffrin 1982 8,10 Schmitz 1989 6,62
-0.92 (-1,64; -0,20) -3,19 (-4,43; -1.93) -0,81 (-1,28; -0,35) 0,16 (-0,35; 0,68) -0.29 (-1,01; 0,43) 0,33 (-0,47; 1,13) -0,56 (-1,00; -0,12) -0,84 (-1,72; 0,04) -0,22 (-0,40; 0,04) 0,00 (-0,64; 0,64) -0,41 (-1,10; 0,28) -1,35 (-2,24; -0,48)
Gesamt (95% Konf.inter.):
-0.55 (-0,87; -0,22) -4
-3 CSII
nach: Horvath K et al.: ADA 2007, EASD 2007
-2 -1 0 Bevorzugung HR HENRICHS
1 ICT
-0.63% (standardisiert)
Improvement in HbA1c on switching to CSII depends on HbA1c on MDI (Pickup et al Diab Metab Res Rev 2006; 22: 232-7) MDI HbA1c (%)
Change in HbA1c (%)
1
5
6
7
8
9
10
0 -1 -2 -3 -4
r = 0.79, p 240'
• IP insulin infusion vs SC : – Lower peripheral insulinemia – Increased reactivity to changes of insulin flow rates
IMPLANTABLE PUMPS IN 2006 • Around 450 diabetic patients treated with IP in the world (most of them in Europe) • One single pump model (using IP route), only approved for clinical use in European Union • One single insulin available, produced in limited amounts, for clinical trials and compassionate cases • Extended clinical experiments generating many published scientific reports HR HENRICHS
EFFECTIVENESS OF IMPLANTABLE PUMPS ON BLOOD GLUCOSE CONTROL EVADIAC EXPERIENCE 1989-1994 (Lancet, 1994, & Diabetes Care, 1995)
– 260 pumps in 224 type 1 diabetic patients with previous CSII – 3 pump models : MIP 2001, Infusaid M 1000, Promedos D3
7,4 7,3 HbA1c (%)
7,2 7,1
3,8
16
3,7
14 SD BG (mmol/l)
3,6
12
3,5
10
3,4
8
3,3
6
6,7
3,2
4
6,6
3,1
2
6,5
3
0
7 6,9 6,8
Baseline
30 MONTHS
Baseline
30 MONTHS P < 0.001
Severe Hypos (%PY)
Baseline
IMPL PUMPS
SuP CSII
Sensorunterstützte Pumpentherapie: Ergebnisse einer ersten “Treat-to-Target”-Studie
Ergebnisse: • Änderung des HbA1c-Wertes:
• Anteil Patienten mit Ziel- HbA1c< 7%: 50
9
38
8,5 7,8
40 7,7
7,8
7,8
Monat 6
Monat 3
Basis
Monat 6
7
Monat 3
7,5
Basis
HbA1c (%)
8
Anteil Patienten (%)
8,5
8,4
30 20
19
10 0
6,5
Kontrolle (CSII)
nach: Hirsch I et al.: ADA 2007
Intervention (SuP)
HR HENRICHS
CSII
SuP
SuP CSII
Sensorunterstützte Pumpentherapie: Ergebnisse einer ersten “Treat-to-Target”-Studie
Ergebnisse: • Subgruppenanalyse - Anteil Patienten mit Ziel- HbA1c< 7%: - Kinder, Jugendliche (n = 40)
- Erwachsene (n = 98) 50
50
40
Anteil Patienten (%)
40
Anteil Patienten (%)
39
35
30
20
9 10
0
30
20
10
0
CSII
nach: Hirsch I et al.: ADA 2007
SuP
HR HENRICHS
25
CSII
SuP
OmniPod® • Überblick über das System OmniPod®: • bestehend aus • - “OmniPod“ • - PDM (Personal Diabetes • Manager) • OmniPod: auf der Haut selbstklebendes Insulinabgabereservoir • - Kanüle wird automatisch insertiert • - wird befüllt mit 200 IE Insulin • - Gewicht: 34,5 g (befüllt)
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• PDM: Steuerungs- und Monitorgerät • kommuniziert telemetrisch mit OmniPod • enthält auch Blutzuckermessfunktion (FreeStyleTeststreifen) • Größe: 44,5 x 44,5 mm2, Gewicht: 114 g
HR HENRICHS
OmniPod® • OmniPod®: beinhaltet Reservoir, Infusionskanüle, Batterien
PDM:
HR HENRICHS
OmniPod®
Port wird mit Spritze befüllt Sichtfenster
Kanüle
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• Vorgehensweise bei Anwendung OmniPod®: Befüllen des Reservoirs 1 Aufsetzen des OmniPod 2. Über PDM wird das Insertieren der Kanüle ausgelöst. Diese dringt mit hoher Geschwindigkeit in die Haut ein. Es ist kein Infusionsset nötig. 4. Die Pumpenoptionen (Basalrate, BRÄnderung usw.) sind im PDM programmiert. Mit PDM wird OmniPod gesteuert. 5. Nach Entleerung des Reservoirs von OmniPod wird dieses erneuert (Einmalartikel)
HR HENRICHS
CSII 2007 - Conclusion (1) • CSII is available • CSII penetration in Europe is on the way but • very different among countries (all over) • CSII-interest is growing constanty HR HENRICHS
CSII 2007 - Conclusion (2) • CSII is superior to intermittend insulin – to decrease number of (severe) hypoglyc reactions – to lower HbA1c, especially • when initially high • in „hypo-prone“ patients
– to decrease BG-variability • ((CSII may have an impact in chronic complication))
• CSII has reached patients acceptance
HR HENRICHS
CSII 2007 - Conclusion (3) • T1DM-pat, who may/will profit from CSII: – 5% – 9% – 15% – ~5%
severe hypos under ICT/MDI with hypos disrupting daily life having HbA1c>9.0% under ICT/MDI with dawn phenomenon under ICT/MDI
– young children, pregnant women
HR HENRICHS
CSII 2007 - Conclusion (4) • 25-30 y of CSII saw: – technical improvements – increasing penetration into routine – increasing acceptance
– step by step instead of per revolution – further (great) progress is to expect in the future (but don´t expect artificial beta-cells soon)
HR HENRICHS
CSII and IDF-E – a paradigm for • support by information • comparison, which creates questions (and answers) – and may stimulate standards (indications, procedures, care...)
• transfer of knowledge & experience • hopefully concerted actions (training courses, workings- or study groups)
HR HENRICHS
a long road (Massimo this morning) „Five years ago it was expected that the insulin pump would replace nearly all other traditional forms of insulin treatment“ Kirsten Staehr Johansen Chief, Quality of Care and Technologies, The Regional Office for Europe, World Health Organization, Copenhagen, Denmark
St Vincent 10-12.Octobre 1989 Giornale italiano die Diabetologia 10 (Suppl) 55-61,1990
HR HENRICHS
and 2007 HR HENRICHS
