TAF Preventive Medicine Bulletin, 2015:14(2)
Araştırma / Research Article
TAF Prev Med Bull 2015;14(2):107- 112
Araştırma ve uygulama hastanesine devredilen bir hastanenin yeni doğan ve çocuk yoğun bakım ünitelerindeki antibiyotik sürveyansı ve maliyet değişimi [Comparison of alterations in frequency and cost of antibiotic use in neonatal and pediatric ıntensive care units of a hospital following protocol to an education and research hospital] ÖZET AMAÇ: Bu çalışmada, Tekirdağ ili ikinci basamakta bulunan yeni doğan ve çocuk yoğun bakım ünitelerinin, üçüncü basamak ile ortak kullanıma devredilme protokolü sonrasındaki antibiyotik kullanım ve maliyet değişimlerini saptamak, akılcı antibiyotik kullanımı konusunda farkındalık yaratmak amaçlandı. YÖNTEM: Araştırma, 01 Ağustos 2013-31 Ocak 2014 tarihleri arasında 392 hastada gerçekleştirildi. Protokol gereği tıp fakültesi kullanımına devredilen yeni doğan ve çocuk yoğun bakım ünitelerinde, protokol öncesi ve sonrasındaki doksanar günlük sürede kullanılan antibiyotik sürveyansı ve maliyetleri karşılaştırıldı. Antibiyotikler, Akılcı İlaç Kullanım Komisyonu, Enfeksiyon Kontrol Komitesi ve Antibiyotik Kontrol Komiteleri tedavi protokollerine göre değerlendirildi. Antibiyotikler, malzeme kaynakları yönetim sisteminden, maliyetler ise Maliye Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığından elde edildi. Verilere demografik bilgiler, ünitelere kabul nedeni, antibiyotik dozları ve enfeksiyon etkenleri eklendi. İstatistiksel analizler için SPSS paket programı kullanıldı. Tanımlayıcı analizler yapıldı. Karşılaştırılmalarda Mann Whitney U ve ki-kare testleri kullanıldı. Veriler %95 güven aralığında değerlendirildi. BULGULAR: İlk ve ikinci doksan günde, çocuk yoğun bakım ünitesinde sırasıyla 143 hasta 3,18±1,13 gün ve 105 hasta 2,69±4,14 gün; yeni doğan yoğun bakım ünitesinde sırasıyla 79 hasta 3,08±4,42 gün ve 65 hasta 3,63±6,25 gün yattığı raporlandı. İlk ve ikinci dönemde, çocuk yoğun bakım ünitesinde kullanılan antibiyotiklerin toplam maliyeti sırasıyla 341,81±744,49 (ortanca:14,91) ve 585,35±796,62 (ortanca:256,44) (p=0.02); yeni doğan yoğun bakım ünitesinde sırasıyla 137,92±178,78 (ortanca:14.59) ve 247,40±370,13 (ortanca:19,23) (p=0.76) bulundu. SONUÇ: İkinci dönemde çocuk yoğun bakım ünitesinde yatış süresinin kısaldığı, antibiyotik maliyetinin ise yükseldiği dikkat çekici idi. Yeni doğan yoğun bakım ünitesinde ise yatış süresinin uzamasına ve antibiyotik maliyetinin yükselmiş gibi görünmesine rağmen anlamlı fark bulunamadı. İki dönem arasındaki maliyet farkı, yeni doğan ve çocuk yoğun bakım ünitelerinde antibiyotik tedavi protokollerinin çocuk enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile birlikte oluşturulması gerekliliğini gösterdi.
1
Mustafa Doğan , 2 İbrahim Yılmaz , 3 Gamze Varol Saraçoğlu 1
Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Tekirdağ. 2 T.C. Sağlık Bakanlığı Tekirdağ Devlet Hastanesi, Akılcı İlaç Kullanım Komisyonu, Tekirdağ. 3 Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Tekirdağ. Anahtar Kelimeler: Akılcı Antibiyotik Kullanımı, Çocuk Yoğun Bakım, Yeni Doğan Yoğun Bakım Key Words: Neonatal Intensive Care Unit (NICU), Rational Antibiotic Use, Pediatric İntensive Care Unit (PICU).
SUMMARY AİM: The objective of this study is to show the alterations in frequency and cost of antibiotic use in Sorumlu yazar/ neonatal and pediatric intensive care units of a state hospital after it started to service as an education and Corresponding author: research hospital. We also aimed to raise an awareness related to rational antibiotic use. İbrahim Yılmaz, METHODS: The surveillance of antibiotic use and comparison of costs were evaluated in 392 patients in T.C. Sağlık Bakanlığı between August 2013-January 2014. The rate and cost of antibiotic use during last 90 days before the Tekirdağ Devlet Hastanesi, protocol of state hospital to research and education hospital and the first 90 days after protocol were Akılcı İlaç Kullanım evaluated. Antibiotics were assessed according to the treatment protocols of the Committee of Rational Komisyonu, Tekirdağ. Drug Use, Infection Control Committee and Antibiotic Control Committee. Antibiotics were provided
[email protected] from administrative system and the data related to costs were obtained from Ministry of Health and Ministry of Finance. The demographic data and the data related to indication for admission to intensive care units, antibiotic dosages and pathogens causing infections were also obtained. For statistical analysis, SPSS program was used and descriptive analysis were made. In comparison of the groups, Mann Whitney U and chi-square tests were used. The data were evaluated within a 95% confidence interval. RESULTS: In first and second period, 143 patients were hospitalized for 3.18±1.13 days and 105 patients were hospitalized for 2.69±4.14 days in pediatric intensive care unit(PICU); 79 patients were hospitalized for 17.29±3.61 days and 65 patients stayed for 21.29±3.29 days in neonatal intensive care unit(NICU), respectively. In the first and second period, cost of antibiotics in PICU was found 341.81±744.49 (med:14.91) and 585.35±796.62 (med:256.44) (p=0.02) Turkish Liras (TL); in NICU 137.92±178.78 (med:14.59) and 247.40±370.13(med:19.23) (p=0.76) TL respectively. CONCLUSİON: In the second period, in PICU, duration of hospitalization was found to decrease and costs of antibiotics were higher. In NICU, the duration of hospitalization was longer and although statistically insignificant, costs of antibiotics were slightly higher. Differences between the two periods in term of cost showed that, PICUs and ICUs should revisit their antibiotic preferences from the viewpoint of a pediatric infectious disease physician. Gönderme Tarihi/Date of Submission: 25.04.2014 , Kabul Tarihi/Date of Acceptance: 03.06.2014 DOI: 10.5455/pmb1-1398354610
www.korhek.org
107
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2015:14(2) GİRİŞ Antibiyotikler, ilaç maliyetlerinin içerisinde hastanelerin önemli harcama kalemlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Görece ağır hastaların takip altına alındığı yoğun bakım ünitelerinde bu maliyetlerin hesaplanması daha da önem kazanmaktadır. Kaynakların kısıtlı, sağlık harcamalarının ise hem reel hem de nominal artışının sürekli oluşu nedeniyle günümüzde sağlık alanında ekonomik analizler yapılması önerilmektedir. Son yıllarda kamu hastanelerinin birer işletmeye dönüştürülmesi, kar amacı güden sağlık kuruluşlarının artışı, sağlıkta maliyet hesaplamalarının önemini arttırmaktadır. Günümüzde sağlık yöneticilerinin kısıtlı kaynakları optimum kullanabilmesi, artan maliyetlere karşın nitelikli hizmetten ödün verilmemesi için sağlık ekonomisi çalışmalarının önemi vurgulanmakta ve desteklenmektedir (1). Ülkemizde antibiyotiklerin en fazla tüketilen ilaç gurubu olduğu bildirilmektedir (2). Antibiyotiklerin yan etki, doğru endikasyon ve kontraendikasyonlarının belirlenmesi ile ilgili çok sayıda rehber geliştirilmiş, kullanımı çeşitli kurallara bağlanmıştır. Literatürde; akılcı ilaç kullanımının mikroorganizmalarda antibiyotiklere karşı direnç gelişiminin azaltılmasında önemli yer tuttuğu (3), tersi durumlarda ise yan etki ve tedavi maliyetlerinde artışa ve morbidite ile mortalite hızlarında yükselmeye neden olabildiği belirtilmektedir (4,5). 1970’lerden günümüze hastane enfeksiyonlarının arttığı, buna bağlı geniş spektrumlu antibiyotik kullanım sıklığının ve antibiyotik maliyetlerinin yükseldiği yönünde araştırmalar bulunmaktadır (6,7). Özellikle Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde farmakoekonomik çalışmalar içinde önemli yeri olan antibiyotik maliyet analizlerinin yer aldığı çalışmalar gereklidir ve giderek önem kazanmaktadır. Yoğun bakım üniteleri de geniş spektrumlu, farklı türden, yüksek doz ve çoklu antibiyotik kullanımının yaygın olduğu birimlerdir. Bu nedenle akılcı antibiyotik kullanımının önemli olduğu birimlerin başında kabul edilmektedir (8). Buna rağmen ülkemizde yoğun bakım antibiyotik maliyetlerinin değerlendirildiği kısıtlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Namık Kemal Üniversitesi (NKÜ) Rektörlüğü ile Tekirdağ Kamu Hastaneler Birliği arasında 6 Kasım 2013 tarihinde yapılan işbirliği protokolü kapsamında; NKÜ Tıp Fakültesi (TF) Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı (ÇSHAD) öğretim üyeleri, Tekirdağ Devlet Hastanesi (TDH) çocuk kliniği, çocuk yoğun bakım ünitesi (ÇYBÜ) ve yeni doğan yoğun bakım ünitesinde (YDYBÜ) çalışmaya 108
başlamışlardır. Sunulan çalışmada, TDH ÇYBÜ ve YDYBÜ’ye, NKÜ TF ÇSHAD öğretim üyelerinin görevlendirilmesi öncesi (birinci dönem) ile sonrasındaki (ikinci dönem) üçer aylık dönemde yatan hastaların tanılarına göre kullanılan antibiyotik spektrum ve maliyet değişimlerinin saptanması ve akılcı antibiyotik kullanımı konusunda farkındalık yaratılması amaçlanmıştır. MATERYAL VE METOT Çalışma 01 Ağustos 2013 ile 31 Ocak 2014 tarihleri arasında, TDH ÇYBÜ ve YDYBÜ’de tedavi gören 392 hastaya ait kayıtların ve antibiyotik reçetelerinin incelenmesiyle gerçekleştirilmiştir. Elektronik ortamda verilerin toplanmasında Hastane Bilgi Sistemi kullanılarak tüm farmakolojik ürünlerin takibinin yapıldığı Malzeme Kaynakları Yönetim Sistem (MKYS) modülü üzerinden çözümlenmiştir. Hastaya ait demografik veriler, hastanın yoğun bakım ünitesine kabul nedeni, uygulanan antibiyotiklerin kaydedildiği araştırmacılar tarafından oluşturulan standart bir forma kaydedilmiştir. Forma, hastaya uygulanan antibiyotik dozları ve yoğun bakım ünitelerinde kazanılan enfeksiyon etkenlerinin yer aldığı veriler de eklenmiştir. Antibiyotik maliyetleri, T.C. Maliye Bakanlığı Bütçe Uygulama Talimatı ve Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumlarınca belirlenen, 06 Ocak 2012 ve 28 Aralık 2012 tarihleri arasında geçerli olan fiyat listeleri temel alınarak Türk Lirası cinsinden hesaplanmıştır. Çalışmada NKÜTF ÇSHAD öğretim üyelerinin TDH YDYBÜ ve ÇYBÜ’de çalışmaya başlamaları öncesi ve sonrası olarak ayrılan iki farklı dönemde hastaların yatış süresi, tanı, hastalık etkenleri, kullanılan antibiyotik maliyetleri ve bu antibiyotiklerin hastane bütçesi içerisindeki payları karşılaştırılmıştır. Bu kıyaslamaların neticesinde çalışmaya yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastalardan sepsis ve pnömoni tanısı alanlar dahil edilmiştir. Maliyetler hesaplanırken hemşirelik hizmetleri ve eczacılık ilaç hazırlama maliyetleri hesaba katılmamıştır. Profilaktik amaçla antibiyotik tedavisi başlanan hastaların antibiyotik maliyetleri çalışma dışı bırakılmıştır. Ayrıca Akılcı İlaç Kullanımı ve Enfeksiyon Kontrol Komiteleri tarafından rutin bir uygulama olarak gerçekleştirilen; antibiyogramlar arasından rasgele seçilen %10 örneklem ile antibiyograma uygun etken maddeli ilacın seçildiğinin kontrolü yapılarak antibiyogram sonuçları incelenmiştir.
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2015:14(2) Veri girişi ve istatistiksel analizler için SPSS for Windows 18.0 (Statistical Package for Social Sciences) yazılımı kullanılmıştır. Tanımlayıcı analizler ortalama±standart sapma ve ortanca olarak sunulmuştur. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogrow-Smirnov yöntemi ile test edilmiştir. Parametrik test varsayımları yerine getirilmediğinden bağımsız iki gruba ait ölçüm değerlerinin karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi uygulanmıştır. Kategorik değişkenler ki-kare analizi ile değerlendirilmiştir. Veriler %95 güven aralığında, anlamlılık düzeyi ≤0.05 olarak alınmış, sonuçlar iki yönlü olarak yorumlanmıştır. BULGULAR Araştırma kapsamında toplam incelenen 392 hastanın 248’i ÇYBÜ’ye, 144’ü de YDYBÜ’ye yatırılmıştır. Birinci dönemde ÇYBÜ’ye yatırılan 143 hastanın yaş ortalamaları 3,35±2,12 yıl, yatış süresi ortalamaları 3,18±1,13 gün olarak hesaplanmıştır. İkinci dönemde ise ÇYBÜ’ye 105 hastanın yatırıldığı, yaş ortalamalarının 9,46±5,33 yıl, yatış süresi ortalamalarının 2,69±4,14 gün olduğu belirlenmiştir.
Birinci dönemde YDYBÜ’e 79 hasta yatırıldığı, yaş ortalamalarının 17,29±3,61 gün, yatış süresi ortalamalarının 3,08±4,42 gün olduğu belirlenmiştir. İkinci dönemde ise YDYBÜ’e 65 hasta yatırıldığı, yaş ortalamalarının 21,29±3,29 gün ve yatış süresi ortalamalarının 3,63±6,25 gün olduğu tespit edilmiştir (Tablo 1). Pnömoni ve sepsis tanısı ile takip edilen hastalarda [Birinci dönem YDYBÜ’de, pnomoni (n=24) ve sepsis (n=16); İkinci dönem pnomoni (n=29) ve sepsis (n=7); Birinci dönem ÇYBÜ’de pnomoni (n=58) ve sepsis (n=1); ikinci dönem pnomoni (n=39) ve sepsis (n=2)] etken patojen olarak Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli ve Enterococcus faecalis saptanmıştır. Bu etkenlere karşı tedavi amaçlı kullanılan antibiyotikler incelenmiştir. İlk dönemde ÇYBÜ’de en sık ampisilin sulbaktam, ikinci sırada seftriakson yer alırken; ikinci dönemde bu iki ilacın yer değiştirdiği belirlenmiştir (Tablo 2). İlk dönemde YDYBÜ’de en sık amikasin, ikinci sırada ampisilin sulbaktam kullanılırken; ikinci dönemde en sık sefotaksim, ikinci sıklıkta ampisilin etkenli antibiyotiklerin yer aldığı bulunmuştur (Tablo 2).
Tablo 1. Çocuk ve yeni doğan yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalara ilişkin temel bilgiler. Birim Hasta sayısı Yaş ortalamaları Yatış ortalamaları
Ortalama ± Standart sapma ÇYBÜ YDYBÜ Birinci dönem İkinci dönem Birinci dönem İkinci dönem 143 105 79 65 3,35±2,12 yıl 9,46±5,33 yıl 17,29±3,61 gün 21,29±3,29 gün 3,18±1,13 gün 2,69±4,14 gün 3,08±4,42 gün 3,63±6,25 gün
Tablo 2. Çocuk ve yeni doğan yoğun bakım ünitelerinde kullanılan antibiyotik miktarı (adet). Antibiyotikler Sefazolin 500 mg Ampisilin 500 mg Ampisilin sulbaktam Seftriakson 500 mg Sefotaksim 500 mg Siprofloksasin 200 mg Amikasin 100 mg Vankomisin 500 mg Teikoplanin 200 mg Pip/tazobaktam Meropenem 1 gr Flukonazol Asiklovir 250
www.korhek.org
Antibiyotik miktarı (kutu/flakon) ÇYBÜ YDYBÜ Birinci dönem İkinci dönem Birinci dönem İkinci dönem 0 2 0 0 2 110 46 157 284 204 78 1 244 449 35 3 3 197 54 215 0 8 0 10 11 5 93 147 1 49 6 104 4 3 0 0 0 12 0 0 1 34 7 9 0 6 0 0 0 30 0 0
109
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2015:14(2) Kullanılan antibiyotik maliyetlerinin değişimi incelenmiştir. Maliyet hesaplaması Tablo 2’de sunulan antibiyotik kalemleri üzerinden yapılmıştır (Şekil 1, Şekil 2). İki dönem arasında ÇYBÜ’de kullanılan ilaç maliyetleri arasında anlamlı fark belirlenirken, YDYBÜ’de istatistiksel anlamlılık bulunmamıştır (Tablo 3). Kültür antibiyogram yapılan olgulardan rasgele olarak çekilen %10’luk örnek (n=42) yeniden değerlendirilmiştir. İki olgunun tedavisinde uyumsuzluk (%4,8) bulunmuştur. Antimikrobiyal tedavi rehberlerine göre, mikroorganizmaya duyarlı ve daha düşük maliyetli antibiyotik seçmek yerine tedavide daha geniş spektrumlu ve pahalı bir antibiyotik grubunun seçildiği belirlenmiştir (9) TARTIŞMA Antibiyotikler, akılcı ilaç kullanım politikalarında her zaman önemli bir yere sahip olmuşlardır (10, 11, 12). Bu durum toplum sağlığını; dirençli bakterilerin gelişmesi, morbidite ve mortalitede artışa neden olması nedeniyle doğrudan; sağlık harcamalarını yükselterek öncelikli sağlık sorunlarına gereken payın ayrılmasını engellediğinden dolaylı olarak etkilemektedir (13, 14, 15). Yalnızca ülkemizde değil pek çok Avrupa ülkesinde uygun olmayan antibiyotik kullanımı ve antibiyotik direncinin yaygınlaşması ile ilgili olumsuz örnekler bildirilmektedir. Avrupa ülkelerinin
Şekil 1.
110
karşılaştırıldığı, yoğun bakım ünitelerinde yapılan bir çalışmada özellikle Fransa’da uygun olmayan antibiyotik kullanımının büyük bir halk sağlığı sorunu olduğu ve antibiyotik maliyetlerinin acilen düşürülmesi gerekliliği vurgulanmıştır (15,16). Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi tarafından yayımlanan bir araştırmada ülkemiz de dâhil birçok ülkede giderek daha geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanıldığı, özellikle Türkiye’de 3. kuşak sefalosporinlerin aşırı miktarda tüketildiği raporlanmıştır (16). Akılcı antibiyotik kullanımı ile ilgili uluslararası ve ulusal ölçekte ilgili çok sayıda rehbere ulaşmak olanaklıdır. Konu son dönemde Sağlık Bakanlığı gündeminde de çokça yer almaktadır (8). Uygulamada özellikle yatan hastalarda enfeksiyon tedavisinde geniş spektrumlu antibiyotiklerin yaygın ve doğru olmayan endikasyonla kullanıldığı bilinmektedir (17,18,19). Yoğun bakım ünitelerinin kendi etkenlerini ve antibiyotik duyarlılık profillerini belirleyerek hareket etmesi, ulusal rehberlerle belirlenmiş basamaklı antibiyotik kullanım kurallarına ve sürelerine uyması akılcı antibiyotik kullanımını yaygınlaştıracaktır. Bu nedenle konuyla ilgili denetimlerin yapılması önemlidir. Süreçte her servise yönelik profilaksi ve tedavi protokollerinin yer aldığı rehberlerin farmakologlar ve eczacılar ile birlikte hazırlanması, doğru antibiyotik kullanımı ile ilgili mezuniyet öncesi ve sonrasında, ayrıca uzman eğitimi süresince eczacı ve hekimlere yönelik meslek içi eğitim çalışmalarına ağırlık vermek önemli ve gereklidir.
Şekil 2.
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2015:14(2) Tablo 3. Çocuk ve yeni doğan yoğun bakım ünitelerinde kullanılan antibiyotiklerin maliyetleri (TL) Birim
Toplam maliyet (TL) Ortalama ± Standart sapma / medyan Birinci dönem İkinci dönem
p*
Çocuk YBÜ
341,81±744,49 / 14,91
585,35±796,62 / 256,44
0.02
Yenidoğan YBÜ
137,92±178,78 / 14,59
247,40±370,13 / 19,23
0.76
p*: Mann-Whitney U
Yoğun bakım hastalarına ait tedavilerin diğer hasta gruplarının tedavilerine göre sıklıkla daha yüksek maliyetli olduğu bildirilmektedir (20). Bu grup hastalarda çok çeşitli ilaç grubu kullanılmakla birlikte antibiyotikler hem oran hem de maliyet açısından önemli bir yer tutmaktadır (21). Literatürde yaygın olarak akılcı antibiyotik kullanımının sağlanabilmesi için başlangıç ampirik tedavi, fokal enfeksiyon odağına, hastanın yaş grubuna, risk faktörüne, o bölge ve hastanenin mikroorganizma profili ve antibiyotik direnç durumuna göre planlanması gerektiği belirtilmektedir (22-24). Sepsis ve pnömoninin başlangıç tedavisinde öncelikli tercih, ampisilin-sulbaktam beraberinde aminoglikozid (netilmisin) veya ampisiline ek 3.kuşak sefalosporin (sefotaksim) etkenlerinin kullanılması gerektiği yönündedir. Buna alternatif glikopeptid ile birlikte aminoglikozid (netilmisin veya amikasin) veya glikopeptid etken maddeli ilaca ilave 3. kuşak sefalosporin (sefotaksim) kullanılması yönünde bilgiler de bulunmaktadır (22-24). Sunulan araştırmada ÇYBÜ’de birinci dönemde ilk tercih olan ampisilinin yerine, ikinci dönemde %54,34’lük artış ile seftriaksonun tercih edildiği belirlenmiştir. Ayrıca, ikinci dönemde ampisilinsulbaktam kullanımının %28,2 oranında azaldığı ve sefotaksim etkenli antibiyotiğin ilk döneme kıyasla %1800 artışla üçüncü sıraya yükseldiği tespit edilmiştir. Bu bulgular iki dönem arasında antibiyotik seçiminde fark olduğunu göstermektedir. Çocuk YBÜ’de ilk döneme kıyasla ikinci dönemde kullanılan antibiyotik maliyetlerinin %171’lik bir artış gösterdiği belirlenmiştir. İki dönem arasında antibiyotik maliyeti ortalamaları açısından anlamlı fark bulunmuştur (p=0.02) (Şekil 1, Şekil 2, Tablo 3). Elde edilen anlamlı farklılık ÇYBÜ’nin ikinci basamak sağlık hizmeti veren bir klinikten, üçüncü basamak sağlık hizmeti sunan bir kliniğe dönüştürülmesi ve ikinci dönemde daha ağır olguların kabul edilmeye başlanmış olması nedeniyle olabilir. Anlamlılığın açıklanmasında bir diğer olası neden, iki dönem arasında mevsimsel farklılığa bağlı hastalık etkenlerinin ve kullanılan antibiyotiklerin de farklı olabileceğidir. Ancak çalışmada her iki dönemde de www.korhek.org
aynı patojenlerden kaynaklı olgulara ait tedaviler kıyaslandığından bu kanıya varılmamalıdır. Sunulan çalışmada YYBÜ’de kullanılan antibiyotik maliyetleri ortalamaları arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmamıştır (p
