Med Preg12008; LXI (5-6): 295-298. Novi Sad: maj-juni,
Medicinski fakultet, Kragujevac Klincki centar "Kragujevac" Interna klinika' Klinicko-bolnicki centar "Bezanijska kosa", Beograd'
295
Prikaz slucaja
Case report UDK 616.24-008.8 001: JO.2298/MPNS0806295C
REKURENTE RESPIRATORNE INFEKCIJE SA TESKIM OSTEtENJEM FUNKCIJE PLUtA - KARTAGENEROV SINDROM - PRIKAZ SLUCAJA RECURRENT RESPIRATORY INFECTIONS WITH SEVERELY DAMAGED LUNG FUNCTIONSKARTAGENER'S SYNDROME - CASE REPORT
Ivan CEKEREVAct, Vladimir JAKOVLJEVIC I , Ljiljana NOVKOVIC I , Dragan RADOVANOVIC 2 i Zorica LAZIC 1 Sazetak - Kartagenerov (iii Sivertov) sindrom predstavlja klinicku manifestaciju primarne cilijarne diskinezije kojim dominira trijas: bronhiektazije, hronicni sinuzitis i situs viscerum inversus itotalis iii dekstrokardija). Siewert je 1904. prvi opisao ovu udruzenost, a Kartagener je 1933. godine prvi prepoznao ovu klinicku trijadu, kao iskljucivo kongenitalni sindrom. Diskinezija ili potpuno odusustvo pokretljivosti cilija predstavlja predsipoziciju za rekurentne respiratorne infekcije, koje u krajnjem rezultiraju bronhiektazijama. Infekcija srednjeg uva veoma je cesto udruzeni fenomen, usled nedovoljne pokretljivosti cilija u Eustahijevoj tubi. Kod muskaraca je prisutna potpuna infertilnost, dok je kod zena prisutna supfertilnost sa cestim ektopicnirn trudnocama, Prikaz naseg slucaja predstavlja bolesnica srednjeg zivotnog doba, koja je vise godina unazad lecena pod dijagnozom hronicna opstruktivna bolest pluca u ambulantnim uslovima. U licnoj anamnezi navodi ceste respiratorne infekcije od detinjstva, glavobolje i upale sinusa. Istice vanmatericnu trudnocu pre deset godina i da nema potomstva, uprkos vise pokusaia vantelesne oplodnje. Zbog klinickih znakova insuficijencije desnog srca i opisanih elektrokardiografskih promena uraden je ehokardiografski pregled gde je videna dekstrokardija, a ultrasonografskim pregledom abdomena viden je situs inversus, uz nalaz u fizioloskim granicama. Prisustvom situs viscerum inversusa dokazano radiografijom grudnog kosa, ehokardiografijom i ultrasonografijom abdomena, bronhiektazija verifikovanih kompjuterizovanom tomografijom i hronicnog sinusitisa dokazanog radiografijom paranazalnih supljina, potvrdeno je postojanje Kartagenerovog sindroma. Kljui.'ne reci: Kartagenerov sindrom; Bronhiektazije; Sinusitis; Inverzija organa
Uvod Primarna cilijarna diskinizija (PCD) (Kartagenerov sindrom iIi Sivertov sindrom) [1-3] veoma je retka hronicna respiratorna bolest sa prevalencijom od I na 1·5-30 000, a koja se nasleduje autozomno recesivno [4,5). Osobe se karakterisu abnormalnim cilijama iIi njihovim odsustvom, tako da je nemoguca evakuacija detritusa iz pluca i sinusa, sto u krajnjem rezultuje klinickirn manifestacijama: hronicnom sinuzitisu, bronhiektazijama i oslabIjenim sluhom [6). Pored ovog patoloskog supstrata u respiratornom traktu prisutan je i situs inversus, a kod obolelih osoba muskeg pola prisutna je infertilnost [7]. Progonoza bolesti je dobra, uz uobicajen stil zivota. Dijagnoza bolesti se postavlja lako, s obzirom da se pojava prvih simptoma, koji mogu da ukazu da se radi 0 PCD javlja u veoma sirokom dijapazonu - od prvih meseci zivota do srednjih godina. Postavljanje dijagnoze u najranijem periodu je povezano sa pojavom neonatalne pneumonije, koja moze da ukaze na rnogucnost prisustva PCD. Generalno, nije potreban konitnuirani medicinski tretman, a ukoliko dode do pojave simptoma, intervenise se simptomatskom terapijom: antibiotskom ukoliko dode do zapaljenskog procesa u disajnim putevima uz pratecu fizikalnu terapiju, koja podrazumeva posturalnu drenazu respiratornih puteva i perkusiju grudnog kosa.
Neinvazivni skrining testovi, kao sto je saharinski test iIi merenje azotnog monoksida (NO) u izdahnutom nazalnom vazduhu mogu da budu korisni u dijagnostici PCD. Oboleli od PCD pokazuju odlozenu osetljivost na saharin (>60 min u poredenju sa 10-20 minuta kod zdravih osoba) kada se on plasira na prednju i zadnju nosnu pregradu [8]. Ove osobe imaju manju koncentraciju NO u izdahnutom nazalnom vazduhu u poredenju sa zdravim osobama, sto takode moze da bude znacajan dijagnosticki test [9]. Definitivna potvrda dijagnoze je pozitivan nalaz transmisione elektronske mikroskopije[10].
Prikaz bolesnika Bolesnica stara 43 godine, dornacica iz Batocine, hospitalizovana na Odeljenju za plucne bolesti Interne klinike KBC "Kragujevac" zbog gusenja, kasIja sa gnojnom ekspektoracijom, febrilnosti, osecaja ubrzanog srcanog rada i otoka potkolenica. Navedene tegobe su se ispolj ile nedelju dana pre prijema. U licnoj anamnezi navodi ceste respiratorne infekcije od detinjstva, glavobolje i upale sinusa. Vise godina unazad je lecena pod dijagnozom hronicna opstruktivna bolest pluca (HOBP) u ambulantnim uslovima, Istice vanrnatericnu trudnocu pre deset godina. Bez potomstva je uprkos vise poku~aja vantelesne oplodnje. Negira alergiju; nepusac je,
Adresa autora: Mr sc. med. Ivan Cekerevac, Intern a klinika, 34000 Kragujevac, Zmaj Jovina 30, E-mail:
[email protected]
296
Cekerevac 1, i sar. Kartagenerov sindrom
Skracenice PCD HOBP EKG NO VC FVC FVC j Pa0 2 Sat0 2 PaC0 2 EDD ESD IVS ZZLK LA RV STT CT
- primarna cilijarna diskinezija - hronicna opstruktivna bolest pluca - elektrokardiogram - azot monoksid - vitalni kapacitet pluca - forsirani vitalni kapacitet pluca - forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi - parcijalni pritisak kisenika u arterijskoj krvi - saturacija arterijske krvi kiseonikom - parcijalni pritisak ugljen-dioksida u arterijskoj krvi - enddijastolni dijametar leve komore - endsistolni dijametar leve komore - sirina interventrikularnog septuma - debljina zadnjeg zida leve komore - leva pretkomora - desna komora - saharinsko tranzitno vreme - kompjuterizovana tomografija
Pri prijemu bolesniea je svesna, orijentisana, supfebrilna, dispnoicna, tahipnoicna, cijanoticna, nabreklih vena vrata, sa znaeima srcane dekompenzacije. Perkusijom grudnog kosa se konstatuje hipersonoran plucni zvuk, uz slabu pokretljivost baza pluca, Auskultaeijski nalaz na plucima pokazuje oslabljeni disajni sum, produzen ekspirijum, sa dominantnim niskotonskim zvizducima, a obostrano u srednjim i donjim plucnim poljima cujni kasnoinspirijumski pukoti. Srcana radnja ritmicna, ubrzana (fr oko 1401 min), tonovi tisi, najbolje cujni sa desne strane grudnog kosa. Arterijski pritisak 1701 90 mmHg. Fizikalan nalaz na abdomenu uredan. Na donjim ekstremitetima prisutni edemi. Elektrokardiografski se registruje sinusni ritam, negativan P u D I, dekstrogram, S 1, S2, S3, redukovani R zupei u V2-V6, bez promena u ST segmentu iT talasu. Na radiografiji grudnog kosa u donjim plucnim poljima, obostrano, uocavaju se mrljaste, kontlu-
Slika 1. Rendgenski snimak grudnog kosa - uocljiva dekstrokardija i bronhiektazije u donjim plucnirn poljima Fig. 1. Chest X-ray - dextrocardia and bronchiectsie in lower pulmonal parts
entne senke, a pojedine prstenaste precnika do 0,5 em sa nivoom (Slika 1). Nakon ucinjene radiografije grudnog kosa i uocene dekstropozicije, uraden je EKG sa desnim prekordijalnim odvodima gde se uocava qR u VIR, zona tranzieije II V3R, plitko negativni T talasi u V2R,V3R (Slika 2).
Stika 2. EKG - dekstrograrn, znaci hronicnog plucnog srca Fig. 2. ECG - dextrocardia. cor pulmonale chronicum
Spirometrijski se registruje insuficijencija ventilaeije pluca mesovitog tipa teskog stepena VC=1,34 (40%), FVC - 1,14 (35%), FEV! - 0,71 (25%), FEV/FVC-52,9%. Analizom respiraeijskih gasova u arterijskoj krvi konstatovanaje hipoksemija (Pao,~ - 7,62 Kpa, SatO z - 86%), hiperkapnija (PaCO z - 7,u Kpa), uz prisustvo nekompenzovane respiratorne aeidoze (pH - 7,31; HC0 3' - 26,1 mmol/l). U laboratorijskim analizama konstatovan je pozitivan biohumoralni zapaljenski sindrom (SE - 29, Le-ll,5 x109/1, fibrinogen 4,5 gil), ostale rutinske laboratotrijske analize u granicama referentnih vrednosti. Bakterioloskorn analizom sputuma nije izolo-
Slika 3. CT grudnog kosa - uocljive cisticnc bronhiektazije Fig. 3. CT imaging of the thoracal cavity - cystic bronchiectasiae dominated
Med Preg12008; LXI (5-6): 295-298. Novi Sad: maj-juni.
vana patogena flora, a direktnom mikroskopijom nisu izolovani acidoalkoholno rezistentni bacili, Na osnovu anamnestickih podataka, fizikalnog nalaza, parametara plucne funkcije, shvaceno je da se radi 0 kardiorespiracijskoj dekompenzacij i na terenu HOBP, uzrokovanoj infekcijom u respiratornom sistemu. Zbog klinickih znakova insuficijencije "desnog" srca i opisanih elektrokardiografskih promena uraden je ehokardiografski pregled gde je videna dekstrokardija, dilatirane desne supljine i pocetna hipertrofija leve komore (£00-48, ESD-32, IVS-12/15, ZZLK-ll/15, La-38, RV-38 mm). Uraden ultrasonografski pregled abdomena pokazuje situs inversus, uz nalaz u fizioloskirn granicama. Opisane promene na radiografiji grudnog kosa, uz anamnesticke podatke 0 cestirn ponavljanim plucnirn infekcijama od detinjstva, sa povremenim obilnim iskasljavanjem, pobudile su sumnju na postojanje bronhiektazija, U cilju njihove verifikacije ucinjena je kornpjuterizovana tomografija (CT) grudnog kosa kojom je potvrdeno obostrano, difuzno, posebno u kaudalnim delovima pluca, prisustvo brojnih sakularnih i cilindricnih prosirenja koja odgovaraju bronhiektazijama (Stika 3). S obzirom na podatak 0 cestim upalama sinusa i glavoboljama ucinjena je radiografija paranazalnih supljina kojaje pokazala hronicnu inflamaciju rnaksilarnih sinusa obostrano (Slika 4).
297
(desnostrano - 0,337 Pa/ml/sec, levostrano - 0,333 Palmi/sec). Saharinskim testom (Saccharin transit time - STT) dokazan je spor mukocilijarni klirens (STT - 28 min. i 20 sec). Na taj nacin Je indirektno potvrdena primarna cilijarna diskinezija. Tokom hospitalizacije bolesnica je tretirana kontrolisanom kontinuiranom oksigenoterapijom, intenzivnom deopstrukcijskom terapijom, antibioticima (sulfonamidi, aminopenicilini sa inhibitorom beta laktamaze, fluorohinoloni, cefalosporini III generacije, tetracikIini), mukoliticima, ACE inhibitorima, diureticima i fizikalnom terapijom (posturalna drenaza), Na primenjenu terapiju dolazi do znacajnog klinickog I radioloskog poboljsanja uz odrzavanje teskog stepena ostecenja ventilacije pluca i poremecaja gasne razmene (PaO z - 7,78 Kpa, Sau), - 87% PaCO, - 6,6Kpa) (Slika 5). -
Slika 5. Rendgcnski snimak grudnog kosa nakon terapije - znaci radioloske regresije Fig. 5. Chest X-ray after therapy - radiographic resolution
Diskusija
Slika 4. Radiografija paranazalnih supljina - sinusitis maxillaris Fig. 4. X-ray ofthe maxillar sinus - chronic inflammation
Prisustvom situs viscerum inversus-e dokazano radiografijom grudnog kosa, ehokardiografijom i ultrasonografijom abdomena, bronhiektazija verifikovanih kornpjuterizovanorn tomografijom i hronicnog sinusitisa dokazanog radiografijom paranazalnih supljina, potvrdeno je postojanje Kartagenerovog sindroma. Radi utvrdivanja usporenog mukocilijarnog klirensa obavljeni su dodatni pregledi. Rinospirometrija pokazuje lako povisene nosne otpore obostrano
Kartagenerov sindrom (iIi Sivertov sindrom) predstavlja klnicku manifestaciju PCD kojim dominira trijas: bronhiektazije, hronicni sinusitis i situs viscerum inversus (totalis ili dekstrokardija). Siewert je 1904. prvi opisao ovu udruzenost, a Kartagener je 1933. godine prvi prepoznao ovu klinicku trijadu, kao iskljucivo kongenitalni sindrom. Klinicke manifestacije ovog oblika PCD su relativno rede prisutni klinicki entitet [11,12]. Afzelius je postavio hipotezu da postoji direktna povezanost izmedu cilijarne disfunkcije i rotacije unutrasnjih organa u skoro 50% slucajeva situsa inversusa [131To, medutim nije pravilo. Kod novozelandskih polinezana situs inversus nije prisutan, iako relativno veliki procenat populacije ima strukturne defekte cilijarnog epitela [14]. Nasa bolesnica je u anamnezi imala ceste respiratorne infekcije, sa povremenim obilnim iskasljavanjem, koje su neretko bile pracene zapaljenjem maksilarnim sinusitisom. Prilikom hospitalizacije, shvaceno je da se radi 0 kardiorespiracijskoj dekompenzaciji na terenu HOBP uzrokovanoj infekcijom u respiratornom sistemu. Nakon ehokardio-
Cekerevac I, i sar. Kartagenerov sind rom
298
grafski verifikovane dekstrokardije, ultrasonografski verifikovanog situs inversus, uz promene na radiografiji grudnog kosa, anamnesticke podatke posumnjali smo na postojanje bronhiektazija, sro je kompjuterizovanom tomografijom (CT) grudnog kosa potvrdeno. S obzirom na radiografski verifikovanu hronicnu inflamaciju i maksilarnih sinusa obostrano i pozitivan saharinski test potvrdeno je postojanje Kartagenerovog sindroma.
Zakljueak U zakljucku, nas prikaz predstavlja slucaj zene u srednjim godinama sa klinickom slikom HOBP,
rekurentnim respiratornim infekcijama, koja slicnu simptomatologiju ima od najranijeg detinjstva. Takode, u anamnezi je prisutan infertilitet, sto je, inace, karakteristika ovog oboljenja u muskoj populaciji. Dijagnoza je postavljena u srednjem zivotnom dobu, jer je elektrokardiografski i ultrasonografski nalaz ukazivao na rnoguc Kartagenerov sindrom. Kao i svaki specifican klinicki slucaj, prikaz ove bolesnice ukazuje da se u situacijama sa slicnorn klinickom prezentacijom uz detaljnu anarnnezu vezanom za bolesti respiratornog sistema moze posumnjati i dijagnostikovati ovo raritetno oboljenje, a njegov klinicki tok maksimalno ublaziti,
Literatura I. Kartagener M. Zur Pathogenese der Bronchiektasien. 1. Mittelung: Bronchiektasien bei Situs viscerum inversus. Beitr Klin Erforsch Tuberk 1933;83:489-501. 2. Siewert AK. Ueber einen fall von bronchiektasie bei einem patienten mit situs inversus viscerum. Ber! Klin Wochenschr 1904;41:139-41. 3. McManus IC. Eponymus but anonymus: who was Dr Siewert? Lancet 2004;363:662. 4. Blouin JL, Meeks M, Radharkrishma U, Sainbury A, Gehring C, Sail GO, et al. Primary ciliary dyskinesia: a genomewide linkage analysis reveals extensive locus heterogenity. Eur J Hum Genet 2000;8: 109-18. 5. Rptt HD. Genetics of Kartagener's syndrome. Eur J Resp Dis SuppI1983;64(127):1-4. 6. Whalley S, McManus Ie. Living with primary ciliary dyskinesia: a prospective qualitative study of knowledge sharing, symptom concealment, embarrassment, mistrust, and stigma. BMC Pulm Med 2006;6:25. 7. Okada Y, Takeda S, Tanaka Y, Izpisua Belmonte JC, Hirokawa N. Mechanism of nodal flow: a conserved symmetry
breaking event in left-right axis determination. Cell 2005; 121 (4):633-44. 8. Chmura K, Chan ED, Noone PG, Zariwala M, Winn RA, Knowles MR, et al. A middle-aged women with reccurent respiratory infection. Respiration 2005;72:427-30. 9. Wodehouse T, Kharitonov SA, MacKay IS, Barnes PJ, Wilson R, Cole PJ. Nasal nitric oxide measurements for the screening of primary ciliary dyskinesia. Eur Respir J 2003;21: 43-7. 10. Tsang KWT, Zheng L, Tipoe G. Ciliary assessment in bronchiectasis. Respirology 2000;5:91-8. II. Noone PG, Leigh MW, Sannuti A, Minnix SL, Carson JL, Hazucha M, et al. Primary ciliary dyskinesia: diagnostic and phenotypic features. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:45967. 12. Azfelius BA. Role of cilia in human health. Cell Motil Cytoskeleton 1995;32:95-7. 13. Azfelius BA. A human syndrome caused by immotile cilia. Science 1976; 193:317-9. 14. Warkefield JS, Waite D. Abnormal cilia in Polynesians with bronchiectasis. Ann Rev Respir Dis 1980; 121: I 003-10.
Summary Introduction Kartagener's (or Siewert) syndrome represents a clinical presentation of primary ciliary diskinesia (PCD) with 3 dominant symptoms: bronchiectasiae, chronic sinusitis and situs viscerum inversus totalis or dextrocardia, only. Siewet demonstrated the first case of this clinical phenomenon in 1904, which was recognized by Kartagener in 1933, as a congenital disorder. PCD is an autosomal recessive disease with extensive genetic heterogenity. Dyskinetic or completely absent motiliy of cilia predisposes to reccurent pulmonary and upper respiratory tract infections resulting in bronchiestasis. Also, infections of the middle ear are common due to lack of ciliary movement in the Eustachian tube. Men have reduced fertility due to spermatozoa with absent motlility or abnormalities in the ductuli ejferentes. Case report Our case report represents a middle age woman, treated ambulatory for many years as a chronic obstructive pulmonary
disease (COP D). The patient noted reccurent upper respiratory tract infections from her childhood, headaches and reccurent sinusitis. Also, she had extrauterine pregnancy, no children, in spite of several arteficial inseminations. Due to the clinical signs ofthe right heart failure and the described ECG changes, the echocardiographic examination was done, which showed the dextracardia and the ultrasonographic examination of the abdomen revealed the situs inversus, the finding being within the physiological limits. Conclusion Ali data regarding situs viscerum invesrus, supported by CT verification of bronchiectasiae and chronic inflammation of maxiliar sinus led us to conclude that the patient suffered from Kartagener's syndrome.
Key words: Kartagener Syndrome; Bronchiectasis; Sinusitis; Situs Inversus Rad je primljen 23, III 2007. Prihvacen za stampu 27. V 2007. BIBLID.0025-81 05:(2008): LXI:5-6:295-298,
