KEMENTERIAN AGAMA R.I. MI. DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM.
BAGIAN ... 2. Wakil Kepala Sekolah. 3. Guru Kelas. 4. Guru Penjaskes. 5.
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA
FORMULIR PENDATAAN MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2010/2011
IDENTITAS MADRASAH IBTIDAIYAH Nomor Statistik Madrasah
:
Nama Madrasah
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
Propinsi
:
MI
INSTRUMEN MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI & SWASTA 1. DATA UMUM 1.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama]
−−−−→ 1. Negeri
Status Madrasah
2. Swasta
3. -
Nama Madrasah NPWP −−−−→ Keterangan Untuk Nomor Telepon :
Nomor Telepon Alamat
Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan)
Provinsi
isi dengan kode wilayah dan no telp, jangan gunakan pemisah atau simbol.
Kabupaten/Kota
Contoh :
Kecamatan
Untuk No. Telkom : 0218230179
Desa/Kelurahan
Untuk No. HP : 085677789658
Kode Pos Alamat website (jika ada ) e-mail (jika ada ) Tahun Berdiri
isi dengan 4 digit, contoh: 2008
Nomor SK Izin Operasional Tanggal / Bulan / Tahun SK
/
/
format: −−−−→ 1. A
Status Akreditasi
tgl
/
2. B
3. C
tgl
/
bulan
tahun (4 digit)
/
4. Belum Terakreditasi
5. -
isi dengan 4 digit, contoh: 2008
Tahun Akreditasi Nomor SK Lembaga Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga
/
/
format:
Waktu Belajar Status dalam KKM
bulan
tahun (4 digit)
/
−−−−→ 1. Pagi
2. Siang
3. Kombinasi (pagi dan siang)
4. -
−−−−→ 1. Induk
2. Anggota KKM
3. Tidak masuk dalam KKM
4. -
Jika sebagai Induk KKM, cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM, cantumkan Nama Induk KKM Komite Madrasah Apakah telah ada RAPBM
−−−−→ 1. Sudah Terbentuk
2. Belum Terbentuk
−−−−→ 1. Ya
2. Tidak
3. -
Untuk Madrasah Swasta
−−−−→ 1. Organisasi Keagamaan
Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi, sebutkan Organisasi Penyelenggara
3. Perorangan
2. Muhamaddiyah
3. Persis
4. Al-Washliah
−−−−→ 5. PUI
6. Mathlaul Anwar
7. Al-Khairat
8. Nahdhatul Wathon
9. DDI
10. Perti
11. GUPPI
12. Hidayatullah
13. Mandiri
14. Lainnya (sebutkan)
Jika Lainnya Sebutkan : Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren:
2. Yayasan
1. NU
−−−−→ 1. Ya
2. Tidak
3. -
Jika Ya, Sebutkan Nama Pondok Pesantren
1.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah :
−−−−→ 1. Pantai
2. Dataran rendah
3. Dataran Tinggi (Pegunungan)
−−−−→ 1. Pertanian
2. Perikanan
3. Kehutanan / Perkebunan
5. Pertambangan
6. Lainnya
2. Perkotaan
3. Transisi (desa-kota)
Jika Lainnya, sebutkan :
4. Perindustrian −−−−→ 1. Pedesaan
Wilayah :
4. Terpencil
5. perbatasan negara lain
Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi
Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping
Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya
dijawab dengan kode berikut :
Pusat Kecamatan
1. < 1 km
2. 1 - 10 km
3. 11-20 km
Jarak ke Kanwil Dept. Agama
4. 21-40 km
5. > 40 km
6. -
Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MI terdekat Jarak ke SD terdekat
Page 1
4. -
1.3 Personal Madrasah No.
Jumlah
Personal
Lk.
Pr.
Total
1
Kepala Madrasah
0
2
Wakil Kepala Sekolah
0
3
Guru Kelas
0
4
Guru Penjaskes
0
5
Guru Pendidikan Agama
0
6
Guru BK
0
7
Kepala TU
0
8
Bendahara
0
9
Administrasi (Tata usaha)
0
10
Pustakawan
0
11
Laboran
0
12
Instrukur Ekskul
0
13
Personal Lainnya *)
0 0
Total
0
0
Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb
2. DATA SISWA 2.1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat isi Siang
Pagi
Uraian
Lk.
Jumlah Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
0
Jumlah Siswa
0
0
0
Total
0 0
Rombongan Belajar
2.2 Asal Siswa Kelas I Tahun Pelajaran saat ini RA / BA
TK
Asal Siswa Baru
Lk.
Pr.
Lk.
Jumlah
Non TK/RA **) Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Pr.
0
Pendaftar Total Pendaftar
0
0
0
0
0
0
0 0
0
Diterima Total Diterima *) Tidak termasuk pindah masuk dan pengulang
0 0
**) Tidak melalui taman kanank-anak(TK)
2.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini No.
Keadaan Siswa
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
Jumlah Pr.
Jml
1
Jumlah Siswa
0
0
0
2
Siswa Miskin**)
0
0
0
3
Siswa Berkebutuhan Khusus ***)
4
Rombel ***)
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
0
**) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita)
2.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini No.
Keadaan Siswa
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
Jumlah Pr.
Jml
1
Pindah Masuk
0
0
0
3
Mengulang
0
0
0
3
DO Kembali
0
0
0
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
*) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan
Page 2
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
2.5 Siswa Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini No.
Usia
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
Jumlah Lk.
Pr.
Jml
1
< 6 Tahun
0
0
0
2
6 Tahun
0
0
0
3
7 Tahun
0
0
0
4
8 Tahun
0
0
0
5
9 Tahun
0
0
0
6
10 Tahun
0
0
0
7
11 Tahun
0
0
0
8
12 Tahun
0
0
0
9
13 Tahun
0
0
0
10
> 13 Tahun
0
0
0
0
0
Lk.
Pr.
0
Total
0
Lk.
Pr.
0
Lk.
0
0
Lk.
0
0
0
Pr.
Pr.
0
0
0
Lk.
Pr.
0
Lk.
0
0
Pr.
0
0
0
0
0
2.6. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya No.
Keadaan Siswa
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
Jumlah Pr.
Jml
1
Jumlah Siswa
0
0
0
2
Naik Kelas/ Lulus
0
0
0
3
Tidak Naik Kelas / Tidak Lulus
0
0
0
4
Pindah Keluar
0
0
0
5
DO
0
0
0
6
Rombel
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
Pr.
Lk.
0
2.7 Nilai UAS BN Kelas VI (Benchmarking)
2.8 Nilai UAM Kelas VI (Benchmarking) Nilai Hasil UAM
Nilai UAS BN Nilai Terendah
Format Nilai
Nilai Terendah
Format Nilai
Nilai Tertinggi
0,00 - 100,00
Nilai Tertinggi
0,00 - 100,00
Nilai Rata-rata
Nilai Rata-rata
2.9 Prestasi Madrasah Tk. Internasional Lembaga
Tk. Nasional Siswa
Guru
Lembaga
Tk. Daerah (Provinsi, Kab/Kota), dll
Guru
Siswa
Lembaga
*) Isikan dengan Jumlah Prestasi
2.10 Keberadaan Lulusan dari Kelas VI Lk.
Pr.
Jumlah
No.
Keberadaan Lulusan
1
Melanjutkan ke SMP
0
2
Melanjutkan ke MTs
0
3
Melanjutkan ke Pesantren
0
4
Tidak Sekolah
0 0
Total
0
0
2.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini 2.11.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua No.
Jenjang
1
Tidak Tamat SD
2
S D / M I / Sederajat
3
S L T P / M Ts / Sederajat
4
S L T A / M A / Sederajat
5
Diploma/Akademi
6
Sarjana (S1, S2, S3) Total
2.11.2 Pekerjaan Orang Tua
Jumlah
1
Penghasilan (Rp)
b. Golongan III keatas 2
TNI / Polri a. Tamtama & Bintara b. Perwira
0
Jumlah
3
Guru / Dosen
4
Pegawai Swasta
5
Pedagang/Wirausaha
6
Petani
1
< 500.000
7
Nelayan
2
500.000 - 1.000.000
8
Buruh
3
1.001.000 - 2.500.000
9
Tidak Tetap
4
> 2.500.000
10
Lain-Lain
Total
Jumlah
Pegawai Negeri Sipil a. GOLONGAN I & II
c. Penghasilan Orang Tua per Bulan No.
Jenis Pekerjaan
No.
0
Total
Page 3
0
Guru
Siswa
3. DATA KEUANGAN 3.1 Sumber Pendanaan APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun
3.2 Data Keuangan 1
Uang pangkal (awal masuk) persiswa
Rp
2
Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata)
Rp
3
Gaji tiap guru per bulan (rata-rata)
Rp
4
Honor setiap guru per bulan (ratarata)
Rp
5
Insentif setiap guru per bulan (ratarata)
Rp
6
Apakah madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru
7
Jika Ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran
−−−−→ 1. ya
2. Tidak
Rp
3.3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan No.
Macam Bantuan
Tahun
Nama/Organisasi Pemberi
Peruntukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3.4 Bantuan Pendidikan No.
Jenis Bantuan
Tahun
Nilai Uang
1
Rp.
2
Rp.
3
Rp.
4
Rp.
5
Rp.
6
Rp.
7
Rp.
8
Rp.
9
Rp.
10
Rp.
Page 4
Peruntukan
4. DATA SARANA DAN PRASARANA 4.1.Sarana - Tanah m2
Luas Tanah seluruhnya
Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2
4.1.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan Sumber Tanah Madrasah
Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat
Belum Bersertifikat
Pemerintah
m2
m2
Mandiri / Beli Sendiri
m2
m2
Wakaf / Sumbangan / Hibah
m2
m2
Pinjam / Sewa
m2
m2
Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya
0 m2
Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan :
sudah sama :
4.1.2 Luas Penggunaan Tanah Penggunaan Tanah
Luas (m2)
Bangunan
m2
Lapangan Olahraga
m2
Kebun
m2
Dipakai Lainnya
m2
Belum Digunakan
m2
Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya
0 m2
Bantuan Program : total luas penggunaan tanah :
sudah sama :
4.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan No.
Ruangan/Bangunan
Kondisi (Unit) Baik *)
Rusak Ringan *)
Rusak Berat *)
Usia Jumlah
Bangunan
1
Ruang Kelas
0
tahun
2
Ruang Kep. Madrasah
0
tahun
3
Ruang Guru
0
tahun
4
Ruang Tata Usaha
0
tahun
5
Laboratorium IPA
0
tahun
6
Laboratorium Komputer
0
tahun
7
Laboratorium Bahasa
0
tahun
8
Perpustakaan
0
tahun
9
Ruang Keterampilan
0
tahun
10
Ruang Kesenian
0
tahun
11
Ruang BK
0
tahun
12
Ruang UKS
0
tahun
13
Koperasi
0
tahun
14
Ruang Aula
0
tahun
15
Masjid / Mushalla
0
tahun
16
Rumah Dinas
0
tahun
17
Kantin
0
tahun
18
WC Guru
0
tahun
19
WC Siswa
0
tahun
*) Diisi dengan Jumlah
Page 5
4.3 Sarana - Mebel No.
Kondisi (Unit)
Meubelair Madrasah
Rusak Ringan *)
Baik *)
Rusak Berat *)
Jumlah
1
Meja Siswa
0
2
Kursi Siswa
0
3
Papantulis
0
4
Meja Pengajar
0
5
Kursi Pengajar
0
6
Lemari Pengajar
0
7
Lainnya
0
*) Diisi dengan Jumlah
4.4 Sarana - Administrasi No.
Kondisi (Unit)
Perlengkapan Tata Usaha
Baik *)
Rusak Ringan *)
Rusak Berat *)
Jumlah
1
Mesin Tik
0
2
Komputer
0
3
Pengeras Suara
0
4
Mesin Stensil
0
5
Foto Copy
0
6
Faksimil
0
7
Kursi dan Meja
0
8
Printer
0
*) Diisi dengan Jumlah
4.5 Sarana - Olahraga dan Seni No.
Perlengkapan Olahraga & Seni
Kondisi (Unit) Baik *)
Rusak Ringan *)
Rusak Berat *)
Jumlah
1
Lapangan Bola voli
0
2
Lapangan Bola Basket
0
3
Lapangan Sepak Bola
0
4
Lapangan Badminton
0
5
Tenis Meja
0
6
Drum/Marching Band
0
7
Perleng Senam Siswa Perleng.
0
8
Perlengkapan Seni Musik
0
*) Diisi dengan Jumlah
4.6 Sarana Sumber Air dan Penerangan Kondisi
Sumber
No.
Baik *)
1
PDAM
2
Sumur
3
Sumur Bor
4
Sungai
5
Mata Air
6
PLN
7
Generator
8
Penerangan Minyak
Buruk *)
Jumlah
*) Diisi dengan Jumlah
Daya Listrik yang digunakan :
Watt
Page 6
4.7 Kebutuhan Tambahan Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking
atau nomor urut 1-10 kebutuhan, mulai dari kebutuhan yang bersifat
sangat mendesak, sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan :
Tambahan Ruang Belajar
Tambahan Asrama
Laboratorium
Tambahan Guru
Tambahan Biaya Operasional Sekolah
MCK
Tambahan Buku Mata Pelajaran
Tempat Ibadah
Tambahan Alat Bantu Pengajaran
Ruang UKS
5. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5.1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler, dan Evaluasi Guru FALSE 1984
Kurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar
##### Jenis kegiatan
Ekstrakurikuler (lainnya)
FALSE KBK
Mulai Jam
FALSE KTSP
FALSE Sampai dengan jam
:
UKS
FALSE Pramuka
komputer
Bela Diri
KIR
1.
Format = Jam(24) : menit (60)
:
FALSE PMR
FALSE Kesenian
FALSE Olahraga
Pencinta Alam
Bahasa Asing
2.
Contoh = 16:45
3.
5.2 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar Satuan Waktu per-Jam Pelajaran :
−−−−→ 1. < 30 Menit
2. 30-45 Menit
3. > 45 Menit
4. -
Pelaksanaan Kurikulum (Jam Pelajaran per-Minggu) No. 1
Mata Pelajaran
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
JP
JP
JP
JP
JP
UAM1 UAN2
Pendidikan Agama Islam a. Al-Qur'an & Hadits
Format Nilai
b. Aqidah & Akhlak
UAM, UAN
c. Fiqih
0,00 - 100,00
d. Bahasa Arab e. Sejarah Kebudayaan Islam 2
Pend. Kewarganegaraan & Peng. Sosial
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Arab
5
Matematika
6
Pengetahuan Alam
7
Ilmu Pengetahuan Sosial
8
Seni budaya dan Keterampilan
9
Pendidikan Jasmani, Olah raga dan Kesehatan
10
Kegiatan Khusus 3)
11
Muatan Lokal 4) Rata-rata Kumulatif 5)
Catatan : 1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 4) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 5) Rata UAN dan UAM kumulatif, diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan
Page 7
5.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan −−−−→ 1. Ada
Perpustakaan :
2. Tidak ada
Diisi hanya jika ada perpustakaan
Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan
−−−−→ 1. < 10 Siswa
2. 10 - 20 Siswa
3. > 20 Sisiwa
Jumlah Koleksi Perpustakaan
−−−−→ 1. < 1000 eks 2. 1000-5000 eks
3. > 5000 eks
Tabel Dibawah diisi dengan cara :
Data yang di catat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja
1 1
Buku Referensi Guru
Buku Referensi Siswa
Jumlah Judul *)
Jumlah Judul*)
Mata Pelajaran
No.
2
3
4
5
6
1
2
3
4
Alat Peraga
5
6
Visual
Praktek
Media
Pendidikan Agama Islam a. Al-Qur'an & Hadits b. Aqidah & Akhlak c. Fiqih d. Bahasa Arab e. Sejarah Kebudayaan Islam
2
Pend. Kewarganegaraan & Peng. Sosial
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Arab
5
Matematika
6
Pengetahuan Alam
7
Ilmu Pengetahuan Sosial
8
Seni budaya dan Keterampilan
9
Pendidikan Jasmani, Olah raga dan Kesehatan
10
Kegiatan Khusus 3)
11
Muatan Lokal 4)
*) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan **) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrash
6. USULAN DAN SARAN
Diisi oleh :
Diperiksa dan disetujui oleh :
(
) Petugas Sensus
(
) Kepala Madrasah NIP:
Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat Telp./Fax. (021) 34833235;
Page 8
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.
IDENTITAS PRIBADI GURU 1 NIK / Nomor 1. N KTP
:
( (sesuai i dengan d KTP)
2. NUPTK
:
(jika sudah punya)
3. NIP/No Karyawan*
:
(jika sudah punya)
4. Nama Lengkap (tanpa gelar)
:
5. Gelar Akademik
: Gelar Depan
6 T 6. Tempatt & T Tanggall LLahir hi
:
7. Jenis Kelamin
:
8. Agama
:
9. Status Kawin
:
10 Al 10. Alamatt R Rumah h (Domisili) (D i ili)
:
11. Rt / Rw
:
12. Provinsi
:
13. Kabupaten
:
14. Kecamatan
:
15 K 15. Kelurahan l h
:
16. Jenis Tempat Tinggal
:
Gelar Belakang
, 1 = Laki-laki
/
/
2 = Perempuan
1 = Belum Kawin
2 = Kawin
3 = Duda
4 = Janda
Jumlah anak
Kode Pos :
1=A
2=B
1 = Rumah Sendiri
2 = Sewa/Kontrak
3 = Rumah Dinas
4 = Rumah Family
17. Golongan Darah
:
3 = AB
4=O
18. Telepon / Hand Phone
:
19 Al 19. Alamatt E Emailil
:
20. No. Karpeg
:
contoh:
21. No. Akses
:
/ (contoh:
22. No. Taspen
:
0812-8404680)
23. No. KARIS/KARSU
:
24 NPWP 24.
:
25. Nama Ibu Kandung
:
(dilengkapi
/
−−−→kode area,
021-7400408) 021 7400408)
-
Page 1
-
-
-
-
II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT
:
2. Status Kepegawaian
:
/
(tanggal, bulan, tahun)
/ −−−→01 = CPNS
02 = PNS
03 = Perbantuan
04 = Diperbantukan
05 = Diperkerjakan
06 = Pindah
07 = Pensiun
08 = Pemberhentian
09 = Pemberhentian
10 = Non PNS
Dengan Hormat
Dengan Tidak Hormat
11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat
:
12 = Tidak Tetap (Honor)
1 = Satuan Pendidikan
2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan
3 = Kementerian Lainnya
4 = Pemerintah Daerah
5 = Kementerian Agama 4. No. SK
:
5. Tgl. SK
:
6. Gol/Ruang/Pangkat
:
7. KedudukanPegawai
−−−→01 = ≤ I/d
:
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
−−−→01 = Aktif
02 = Cuti Tanggungan Negara
03 = Tugas Belajar
04 =Cuti Besar
05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM III. 1.
Tgl. Ijazah*
:
2.
Tahun Lulus
:
3.
Kepemilikan Akta Mengajar
:
4.
No. Ijazah
:
/
(tanggal, bulan, tahun)
/
−−−→01 = Akta I
02 = Akta II
03 = Akta III 04 = Akta IV
Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5.
Ref. Tingkat Pendidikan
:
01 = Pendidikan Agama Islam
02 = Bahasa Arab
6.
Fakultas
:
03 = Studi Islam
04 = Aqidah Filsafat
7.
Jurusan
:
−−−→05 = ………………..
06 = ………………..
07 = ……………….. 8.
Jenis Perguruan Tinggi
:
PTAI
PTU
9.
Kategori
:
Universitas
Institut
10. Status
:
Negeri
Swasta
11. Nama Sekolah/Universitas
:
12 Alamat Sekolah/Universitas 12.
:
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua
:
14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata
:
Page 2
Sekolah Tinggi
Akademi
IV. RIWAYAT PESANTREN
1. Takhasus / Konsentrasi
:
−−−→01 = Tafsir/Ulumul quran
03 = Ilmu Kalam
02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf
05 = Fiqh/Ushl Fiqh
06 = Ilmu Faraid
07 = Nahwu Sharaf
08 = Ilmu Falaq
09 = Lainnya 2. Lama Pendidikan Pesantren
:
3. Tgl. Mulai*
:
4. Tgl. Selesai
:
V. RIWAYAT PENATARAN
No.
Nama Penataran
Kode Penataran / Pelatihan1)
Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5. Ket.
1) Kode Bidang Pelatihan :
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI
2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 5 = Penelitian (PTK)
3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya
2) Kode Penyelenggara :
1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas
2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?
:
1 = Sudah
2 = Belum
2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?
:
1 = Sudah
2 = Belum
3 = Masih Proses
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi a.
:
b. Tanggal Lulus Sertifikasi
:
c. Nomor Registrasi Guru
:
(diisi dengan kode mata pelajaran) /
/
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok
:
1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama
:
3. Jumlah Jam Mengajar
:
4. Lama Mengajar Mata Pelajaran
:
5. Tahun Statistik
:
Page 3
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan
:
2. Jumlah Jam Pelajaran
:
03 = Wali Kelas
3. Tahun Statistik
:
05 = Guru Bimbingan Kons 06 = Guru Piket
−−−→ 01 = Kepala RA/Madrasah 02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
07 = Tata Usaha
08 = Pustakawan
09 = Laboran Labo an
10 = Pembina Ekst Ekstrakurikuler ak ik le
11 = Pembina OSIS
12 = Lainnya: …………………
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) :
RA
MI
MTs
MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1
:
Jumlah Beban Jam Mengajar
JPL per minggu
b. Kode Mata Pelajaran ke-2
:
Jumlah Beban Jam Mengajar
JPL per minggu
c. Kode Mata Pelajaran ke-3
:
Jumlah Beban Jam Mengajar
JPL per minggu
3. Tahun Statistik
:
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan
:
2. Jumlah Jam Pelajaran
:
03 = Wali Kelas
3. Tahun Statistik
:
05 = Guru Bimbingan Kons 06 = Guru Piket
−−−→ 01 = Kepala RA/Madrasah 02 = Wakil Kepala RA/Madrasah
07 = Tata Usaha
04 = Guru Mata Pelajaran Lain
08 = Pustakawan
09 = Laboran
10 = Pembina Ekstrakurikuler
11 = Pembina OSIS
12 = Lainnya: …………………
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ………………………… , ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS,
Guru Yang Mengisi Formulir,
Kandepag Kab/Kota ………………………………………
( ___________________________ )
( ___________________________ )
NIP.
NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
Page 4
LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Terima Kasih. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. 2. Pendidikan Agama Islam 3. Bahasa Arab 4. Studi Islam 5. Aqidah Filsafat 6. Perbandingan Agama 7. Tafsir Hadits 8. Dakwah 9. Peradilan Agama 10. Muamalah 11. Penerangan Agama 12. Penyiaran Agama Islam 13. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Sastra Arab 15. Hukum Islam 16. Qur’an Hadits 17. Ilmu Agama 18. Kependidikan Islam 19. Ahwalus Syahsiyah 20. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. Statistika 22. Matematika 23. Fisika 24. Kimia 25. Biologi 26. Tadris IPA 27. Ekonomi 28. Akuntansi 29. Administrasi 30. Filsafat 31. Manajemen 32. Sejarah 33. Geografi 34. Sosial Politik 35. Anthropologi 36. Tata Negara 37. Sosiologi 38. PPKn / Pancasila 39. Komunikasi 40. Tadris IPS 41. Bahasa Indonesia 42. Bahasa Inggris 43. Bahasa Asing lainnya 44. Ilmu Pendidikan 45. PGTK 46. PGSD 47. PGSLP 48. Kesenian 49. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. Elektronika 51. Psikologi 52. Hukum 53. Komputer 54. PAI 55. Fiqih 56. Lainnya
Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. 2. Tarbiyah 3. Ushuluddin 4. Syariah 5. Dakwah 6. Adab 7. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. Matematika dan IPA 9. Teknik 10. Ekonomi 11. Bahasa dan Sastra 12. Hukum 13. Sosial Politik 14. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. 2. IAIN 3. STAIN 4. PTAIS 5. PTUN 6. PTUS 7. STUN 8. STUS 9. UIN 10. UIS 11. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. 2. Kepala Madrasah 3. Guru Kelas 4. Guru Pendidikan Agama Islam 5. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Guru Mata Pelajaran 7. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Pustakawan 9. Guru BP 10. Laboran 11. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. 2. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Selain mengajar, mempunyai tugas lain (Pustakawan, TU, dll) 4. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep, Kanwil, Pusat) 6. Tugas belajar 7. Lainnya
Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. 2. Pendidikan Agama Islam 3. Al-Qur'an & Hadits 4. Aqidah & Akhlak 5. Fiqih 6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Pend. Kewarganegaraan 8. Bahasa Indonesia 9. Bahasa Daerah 10. Bahasa Arab 11. Bahasa Inggris 12. Bahasa Jerman 13. Bahasa Perancis 14. Bahasa Asing Lainnya 15. Matematika 16. Pengetahuan Alam 17. Fisika 18. Kimia 19. Biologi 20. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Pengetahuan Sosial 22. Sejarah Nasional dan Umum 23. Geografi 24. Ekonomi 25. Sosiologi 26. Tata negara 27. Antropologi 28. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Pendidikan Jasmani 30. Program Keterampilan 31. Kegiatan Khusus 32. Muatan Lokal 33. Praktek Ibadah 34. Doa Harian 35. Kalimat Thoyibah 36. Huruf Hijaiyah 37. Surat Pendek Al-Quran 38. Sosial Emosional/Akhlaq 39. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Tafsir/Ummul Quran 42. Hadist/Ulumul Hadits 43. Ushul Fiqh 44. Balaghah 45. Ilmu Mantik 46. Ilmu Falaq 47. Ilmu Faraidh 48. Ushul Fiqh 49. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Ilmu Hadits 51. Tasawuf 52. Ilmu Kalam 53. Lainnya
