Risques métaboliques. – Prise de poids? – Effets sur tension artérielle,
lipidogramme, métabolisme glucidique. • Risque néoplasique. • Spotting –
aménorrhée.
La contraception moderne Pascale Jadoul Service de gynécologie Cliniques Universitaires St Luc Luxembourg, le 24 septembre 2011
Histoire de la contraception moderne • • • • • • • • • • • • • • • •
1880 1928 1962 1955‐1960 1961 1965 1972‐1983 1974 1982 1988 1999 2001 2002 2009 2009 2011
Préservatifs en latex Anneaux de Grafenberg Stérilet en polyéthylène Première pilule oestro‐progestative (150 mg mestranol) (Enovid) 50 µg Ethinyloestradiol (EE2) (Anovlar) Progestatif injectable Progestatif implant 30 µg EE2 Contraception oestroprogestative du lendemain (Yuzpe) 20 µg EE2 Contraception d’urgence Lévonorgestrel Anneau vaginal Patchs Valérate d’oestradiol (+ dienogest) Contraception d’urgence Ulipristal Oestradiol (+ acétate de nomégestrol)
Choix de la contraception • Efficacité des différentes méthodes • Contre‐indications des différentes méthodes • Choix du contraceptif qui entraîne la meilleure COMPLIANCE • Absence d’effets secondaires • Confort (autres bénéfices, facilité de la prise) • Prix
Choix de la contraception • Efficacité des différentes méthodes • Contre‐indications des différentes méthodes • Choix du contraceptif qui entraîne la meilleure COMPLIANCE • Absence d’effets secondaires • Confort (autres bénéfices, facilité de la prise) • Prix
Efficacité des contraceptifs
Choix de la contraception • Efficacité des différentes méthodes • Contre‐indications des différentes méthodes • Choix du contraceptif qui entraîne la meilleure COMPLIANCE • Absence d’effets secondaires • Confort (autres bénéfices, facilité de la prise) • Prix
Contre‐indications des oestro‐ progestatifs (oraux, transcutanés, vaginaux) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients Accidents thromboemboliques artériels (en cours ou antécédents) Accidents thromboemboliques veineux (en cours ou antécédents) Prédisposition héréditaire ou acquise aux thromboses veineuses ou artérielles Maladie cérébro‐vasculaire ou coronarienne Hypertension artérielle non contrôlée Troubles du rythme thrombogènes Diabète compliqué de micro‐ ou macroangiopathie Adénome ou carcinome hépatique, affection hépatique sévère jusqu’au retour de la normale de la fonction hépatique Antécédent de cancer du sein Porphyries Migraines avec symptômes neurologiques focaux Hyperlipidémie avérée Cholecystopathie aigue, antécédent de cholestase sous oestro‐progestatifs Immobilisation, chirurgie majeure Hémorragies génitales non diagnostiquées Macroadénome hypophysaire Allaitement maternel, postpartum 35 ans Interactions médicamenteuses
Interactions médicamenteuses des oestro‐progestatifs •
Diminution de l’efficacité des OP – Anticonvulsivants: Phénobarbital, phénytoine, Carbamazépine, Topiramate (pas pour Acide Valproïque)
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Augmentation de l’activité et de la toxicité de – – – – –
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Griséofulvine Rifampicine Certains anti‐rétroviraux Millepertuis
Metformine Sulfamidés hypoglycémiants Ciclosporine Flunarizine Insuline
Diminution de l’activité de la lamotrigine
Contre‐indications des progestatifs seuls • Accident thromboembolique veineux EVOLUTIF (sauf si sous anti‐coagulants) • Cancer du sein • Hépatopathie active • Adénome hépatique • Inducteurs enzymatiques Les facteurs de risque cardiovasculaires veineux et artériels ne constituent pas une contre‐indication! (âge, tabagisme, HTA, coagulopathie, …)
Contre‐indications des stérilets Postpartum Æ 28 jours Infection génitale haute / IST Tbc génito‐urinaire avérée Suite immédiate d’un avortement septique Saignement inexpliqué Pathologie utérine congénitale (septum, unicorne, …) Pathologie utérine acquise (fibrome sousmuqueux, synéchie, polype) • Coagulopathie, traitements anti‐coagulants (relatif) • Valvulopathie à risque d’endocardite (relatif) • Cancer du sein (Mirena) • • • • • • •
• ! La nulliparité n’est pas une contre‐indication – Même si risque augmenté d’expulsion – Même si comportement à risque plus fréquent
Choix de la contraception • Efficacité des différentes méthodes • Contre‐indications des différentes méthodes • Choix du contraceptif qui entraîne la meilleure COMPLIANCE • Absence d’effets secondaires • Confort (autres bénéfices, facilité de la prise) • Prix
Effets secondaires des oestro‐ progestatifs • Risque thrombotique artériel et veineux • Risques métaboliques – Prise de poids? – Effets sur tension artérielle, lipidogramme, métabolisme glucidique
• Risque néoplasique • Spotting – aménorrhée • Céphalées
Risque thrombotique artériel et veineux des oestro‐progestatifs Mortalité cardiovasculaire imputable à une contraception oestro‐progestative • • • •
0,06/100000 femmes non‐fumeuses de moins de 35 ans 3/100000 femmes non‐fumeuses de plus de 35 ans 1,73/100000 femmes fumeuses de moins de 35 ans 19,4/100000 femmes fumeuses de plus de 35 ans
Risque thrombotique veineux lié à une contraception oestro‐progestative • •
sans pilule TVP 5‐10/100 000 femmes / an avec pilule: x 4‐5
Risque thrombotique artériel et veineux des oestro‐progestatifs
Influence des taux d’éthinyloestradiol
Risque thrombotique artériel et veineux des oestro‐progestatifs Influence des progestatifs Progestogens C‐21 progestogens Pregnanes
C‐19 nortestosterone Estranes
Spirolactone
Gonanes • Drospirénone
• MPA • Nomégestrol acétate • Cyprotérone acétate • Trimégestone
• Norethindrone • Norethistérone • Lynestrenol • Dienogest
• Lévonorgestrel • Norgestimate • Désogestrel • Gestodène
Risque thrombotique artériel et veineux des oestro‐progestatifs Oestrogé nique
Anti‐ oestrogé nique
Androgénique
Anti‐ androgénique
Anti‐ minéralocorti coïde
Glucocorticoï de
Progestérone
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+
‐
+/‐
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+
Noréthistérone
+
+
+
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‐
Lévonorgestrel
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+
+
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Désogestrel
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+
(+)
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Gestodène
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+
(+)
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+
+
Norgestimate
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+
(+)
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Acétate de cyprotérone
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+
‐
++
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+
Drospirénone
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+
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+
+
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Dienogest
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+
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Acétate de nomegestrol MPA
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+
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+/‐
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‐
+
+
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‐
+
Progestatif
Risque thrombotique artériel et veineux des oestro‐progestatifs
Risque thrombotique artériel et veineux des oestro‐progestatifs
Risques métaboliques des oestro‐ progestatifs
Risques métaboliques des oestro‐ progestatifs • HTA chez 1‐2 % des utilisatrices d’oestro‐progestatifs – Augmentation de la synthèse d’angiotensinogène – Stimulation du système rénine‐AT‐aldostérone – Rétention hydrosodée
• Prise de poids? NON Cochrane review 2008 (Gallo)
Risques néoplasiques des oestro‐ progestatifs • Diminution des risques de néoplasie ovarienne, endométriale et colique • Majoration des risques de néoplasie cervicale • RR 1,1 pour
