KOP NASKAH DINAS. PERANGKAT DAERAH. SURAT PERINTAH
PERJALANAN DINAS. NOMOR : ........................................ 1. Pejabat yang memberi
perintah.
LAMBANG DAERAH
KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NOMOR : ........................................ 1.
Pejabat yang memberi perintah
:
2.
Nama/ NIP Pegawai yang diperintah
:
3.
Jabatan, pangkat dan golongan pegawai yang diperintah
4.
Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari Ke Transportasi yang digunakan
5.
Perjalanan dinas direncanakan selama Dari tanggal Sampai tanggal
: :
6.
Maksud perjalanan dinas
:
7.
Pengikut Perjalanan Dinas a. Nama/ NIP b. Nama/ NIP
: :
8.
9.
:
: : :
Perhitungan perjalanan dinas Atas beban Pasal anggaran
: :
Keterangan
:
Mmmmm, ................................. a.n. BUPATI KARANGANYAR SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS Pangkat NIP ................ Pegawai tersebut di atas telah datang Pada kami, untuk kepentingan dinas Tiba di : Pada tanggal : Kembali dari : Pada tanggal : Kepala .................................... .................................................
