LAMPIRAN PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 28 ...

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 28 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR 2 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA

1. Contoh Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA…KECAMATAN ... KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR …TAHUN… TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA…, Menimbang

: bahwa berdasarkan Pasal 3 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa, perlu menetapkan Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan;

Mengingat

: 1.

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008;

2.

Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;

3.

Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa;

4.

Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa;

5.

Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tantang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa;

6.

Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa;

7.

Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor … Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa;

8.

Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….;

9.

dst…. MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

KESATU

: Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa … Kecamatan … Kabupaten Gunungkidul dengan susunan dan personalia sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

: Tugas Panitia sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU adalah: a. menyusun dan menetapkan tata tertib pemilihan Kepala Desa;

b. menyusun dan menetapkan jadwal dan tempat pelaksanaan pemilihan Kepala Desa; c. menyusun rancangan anggaran biaya pemilihan Kepala Desa bersama pemerintah desa untuk ditetapkan menjadi Keputusan Panitia Pemilihan setelah mendapatkan persetujuan BPD; d. membentuk dan menetapkan KPPS; e. melakukan penjaringan dan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa; f. melaksanakan pendaftaran pemilih; g. melaksanakan pemungutan penghitungan suara;

suara

dan

h. membuat berita acara antara lain berita acara hasil penjaringan, berita acara hasil penyaringan, berita acara hasil pemungutan dan penghitungan suara, dan berita acara pemilihan Kepala Desa; i. mempersiapkan segala sesuatu yang berhubungan dengan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa; j. melaporkan pelaksanaan pemilihan kepada BPD; dan k. menerima pelanggaran kampanye.

dan menindaklanjuti laporan atas larangan pelaksanaan

KETIGA

: Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA, Panitia Pemilihan bertanggung jawab kepada BPD.

KEEMPAT

: Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.

KELIMA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di…................. pada tanggal….................. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… … … … KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul; 2. Camat… … ; 3. Kepala Desa ……....; dan 4. Panitia Pemilihan.

LAMPIRAN KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… KECAMATAN …KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR…TAHUN ... TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN

SUSUNAN DAN PERSONALIA NO

NAMA

JABATAN DALAM KEPANITIAAN

KETERANGAN

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… … KETUA,

cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

2. Contoh Keputusan BPD tentang Perubahan atas Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan. KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA…KECAMATAN…KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR…TAHUN… TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA…KECAMATAN…KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR…TAHUN…TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA…, Menimbang

:

a. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa telah dibentuk dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa… Kecamatan…. Kabupaten Gunungkidul Nomor… Tahun ...; b. bahwa sehubungan dengan adanya anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam huruf a yang berhalangan tetap karena … perlu mengubah Keputusan Badan Permusyawaratan Desa sebagaimana dimaksud dalam huruf a; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Perubahan Atas Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Nomor ... Tahun ... tentang Pembentukan Panitia Pemilihan;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tantang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa;

7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor … Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 8. Peraturan Desa Nomor … Tahun …tentang ….; 9. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Kecamatan … Kabupaten Gunungkidul Nomor … tahun … tentang Pembentukan Panitia Pemilihan; 10. dst…. MEMUTUSKAN: Menetapkan KESATU

: : Mengubah Lampiran Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Gunungkidul Nomor ... Tahun ... tentang Pembentukan Panitia Pemilihan menjadi sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

: Hal-hal yang berkaitan dengan tugas, kewajiban, dan tanggung jawab tetap berpedoman dan/atau berdasarkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ….. Kecamatan …. Kabupaten Gunungkidul Nomor …. Tahun …. tentang Pembentukan Panitia Pemilihan. : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, maka Lampiran Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa … Kecamatan ... Kabupaten Gunungkidul Nomor…Tahun ... tentang Pembentukan Panitia Pemilihan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di… … pada tanggal… …

KETIGA

KEEMPAT

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… … … .. KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar) TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. 2. 3. 4.

Bupati Gunungkidul; Camat…..; Kepala Desa ...; dan Panitia Pemilihan.

LAMPIRAN KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… KECAMATAN …KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR…TAHUN ... TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… … . NOMOR…TAHUN….TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN


NAMA

JABATAN DALAM KEPANITIAAN

KETERANGAN

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… … … .. KETUA,

cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

3. Contoh Bentuk dan Ukuran Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa

1. BENTUK : empat persegi panjang

2. UKURAN : - Panjang

: 7

cm

- Lebar

: 3,5 cm

- Kotak (1)

: 1,5 cm X 3,5 cm

- Kotak (2)

: 5,5 cm X 1

- Kotak (3)

: 5,5 cm X 1,5 cm

- Kotak (4)

: 5,5 cm X 1

cm

cm

CONTOH :

T

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

A

(2)

H (1) U

PANITIA PEMILIHAN

N

KEPALA DESA ……………………… (3) KECAMATAN ……………………….. (4)

4. Contoh Keputusan BPD tentang Persetujuan Rancangan Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa menjadi Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA…KECAMATAN ... KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR ... TAHUN ... TENTANG PERSETUJUAN RANCANGAN TATA TERTIB PEMILIHAN KEPALA DESA UNTUK DITETAPKAN MENJADI TATA TERTIB PEMILIHAN KEPALA DESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA…., Menimbang

Mengingat

:

:

a.

bahwa berdasarkan ketentuan Pasal ….. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor … Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa, persetujuan rancangan tata tertib pemilihan kepala desa ditetapkan dengan Keputusan BPD;

b.

bahwa rapat Badan Permusyawaratan Desa menyepakati untuk menyetujui Rancangan Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa untuk ditetapkan Panitia Pemilihan menjadi Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa;

c.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Persetujuan Rancangan Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa untuk Ditetapkan menjadi Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa;

1.

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008;

2.

Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;

3.


4.


5.


6.


7.

Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor… Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; dst….

8. 9.

MEMUTUSKAN: Menetapkan

:

KESATU

:

Menyetujui Rancangan Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa untuk ditetapkan Panitia Pemilihan menjadi Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa.

KEDUA

:

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di… … pada tanggal… … BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… … … .. KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul; 2. Camat…..; 3. Kepala Desa ...; dan 4. Panitia Pemilihan.

5. Contoh Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR ... TAHUN ... TENTANG TATA TERTIB PEMILIHAN KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… … … , Menimbang

: a. bahwa berdasarkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa … Kecamatan … Kabupaten Gunungkidul Nomor … Tahun …, Badan Permusyawaratan Desa Desa … telah menyetujui Rancangan Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa untuk ditetapkan menjadi Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Panitia tentang Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah tentang Desa;

Nomor

72

Tahun

2005

3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tantang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor…Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa;

8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; 9. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Kecamatan…Kabupaten Gunungkidul Nomor…tahun… tentang Pembentukan Panitia Pemilihan; 10. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Kecamatan…Kabupaten Gunungkidul Nomor…tahun… tentang Persetujuan Rancangan Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa untuk Ditetapkan menjadi Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa; 11. dst….

Menetapkan KESATU KEDUA

MEMUTUSKAN: : : Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di… … pada tanggal… … PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… … KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar) TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul; 2. Camat…..; 3. Ketua Badan Permusyawaratan Desa Desa …...; dan 4. Kepala Desa.

6. Contoh Keputusan BPD tentang Persetujuan Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa untuk Ditetapkan Menjadi Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA…KECAMATAN ... KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR ... TAHUN ... TENTANG PERSETUJUAN RANCANGAN ANGGARAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA UNTUK DITETAPKAN MENJADI ANGGARAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA…, Menimbang

:

a.

bahwa berdasarkan ketentuan Pasal ….. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor… Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa, persetujuan rancangan anggaran biaya pemilihan kepala desa ditetapkan dengan Keputusan BPD;

b. bahwa rapat Badan Permusyawaratan Desa menyepakati untuk menyetujui Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa untuk ditetapkan Panitia Pemilihan; c.

Mengingat

:

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Persetujuan Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa untuk ditetapkan menjadi Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa;

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor … Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; 9. dst….


:

KESATU

:

Menyetujui Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa untuk ditetapkan Panitia Pemilihan menjadi Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa.

KEDUA

:


Ditetapkan di…..… pada tanggal… … BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… … … .. KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar) TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul; 2. Camat… … .; 3. Panitia Pemilihan; dan 4. Kepala Desa….

7. Contoh Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… KECAMATAN…KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR …TAHUN… TENTANG ANGGARAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…, Menimbang

:

a.

bahwa Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa yang telah disusun bersama pemerintah desa telah mendapatkan persetujuan BPD;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Panitia tentang Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa; Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tantang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor… Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….;

9. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Kecamatan…Kabupaten Gunungkidul Nomor… Tahun … tentang Pembentukan Panitia Pemilihan; 10. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Kecamatan…Kabupaten Gunungkidul Nomor… Tahun … tentang Persetujuan Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa untuk Ditetapkan menjadi Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa; 11. dst….

MEMUTUSKAN: Menetapkan KESATU

: :

KEDUA

:

Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa dengan rincian sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di… … pada tanggal… … PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… … … .. KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul; 2. Camat…..; 3. Kepala Desa ...; dan 4. Badan Permusyawaratan Desa Desa….

8. Contoh Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Pembentukan Petugas Pendaftaran Pemilih

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… KECAMATAN ... KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR ... TAHUN ... TENTANG PETUGAS PENDAFTARAN PEMILIH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…., Menimbang

:

a.

bahwa untuk membantu Panitia Pemilihan dalam pelaksanaan pendaftaran pemilih dipandang perlu membentuk petugas pendaftaran pemilih;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan tentang Petugas Pendaftaran Pemilih; Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tantang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor … Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; 9. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Kecamatan … Kabupaten Gunungkidul Nomor … tahun…tentang Pembentukan Panitia Pemilihan; 10. dst….


:

KESATU

: Petugas Pendaftaran Pemilih sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

: Petugas Pendaftaran Pemilih sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU memiliki tugas: 1. ........................; 2. ........................; 3. dst.

KETIGA

: Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA, Petugas Pendaftaran Pemilih bertanggung jawab kepada Panitia Pemilihan.

KEEMPAT


KELIMA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di… … pada tanggal… … PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… … … .. KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul; 2. Camat….; 3. Kepala Desa …...; 4. Ketua Badan Permusyawaratan Desa Desa …... ; dan 5. Petugas Pendaftaran Pemilih.

9. Contoh Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

Desa

tentang

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… KECAMATAN…KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR…TAHUN… TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…, Menimbang

: a.

bahwa untuk membantu Panitia Pemilihan dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di masing-masing TPS dipandang perlu membentuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan tentang Pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara; Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tantang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor … Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa;

8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; 9. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Kecamatan … Kabupaten Gunungkidul Nomor … tahun…tentang Pembentukan Panitia Pemilihan; 10. dst…. 1. MEMUTUSKAN: Menetapkan KESATU

: : Membentuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara pada pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ... sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

: Tugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU adalah: 1. ........................; 2. ........................; 3. dst.

KETIGA

: Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara bertanggung jawab kepada Panitia Pemilihan.

KEEMPAT


KELIMA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di… … pada tanggal… … PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… ….. KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul; 2. Camat…. ; 3. Kepala Desa… ; 4. Ketua Badan Permusyawaratan Desa Desa …..; dan 5. KPPS.

LAMPIRAN KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…KECAMATAN… KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR….TAHUN ....... TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA


NAMA

JABATAN

KETERANGAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… … … .. KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

10. Contoh Formulir Pendaftaran Pemilih

FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA .... KECAMATAN ... KABUPATEN GUNUNGKIDUL Padukuhan : RT/RW : Nama KK : No.

Nama

Jenis Kelamin

Tgl. Lahir/ Umur

Status Perkawinan

1. 2. 3. dst.

Petugas Pendaftaran Pemilih,

…………..,....................... Calon Pemilih/KK

tanda tangan

tanda tangan

(nama lengkap)

(nama lengkap)

Keterangan : Ukuran kertas ½ (setengah) folio

Ket.

11. Contoh Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Daftar Pemilih Sementara

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … KECAMATAN…KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR ... TAHUN ... TENTANG PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…, Menimbang

: a.

bahwa berdasarkan Pasal 7 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa, Panitia Pemilihan membuat daftar pemilih yang disusun menurut kelompok keluarga pada wilayah TPS yang selanjutnya ditetapkan sebagai Daftar Pemilih Sementara; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan Daftar Pemilih Sementara;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tantang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor … Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa;

8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; 9. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Kecamatan…Kabupaten Gunungkidul Nomor… tahun…tentang Pembentukan Panitia Pemilihan; 10. dst….


:

KESATU

: Daftar Pemilih Sementara sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di…... pada tanggal… … PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul; 2. Camat… ; dan 3. Ketua Badan Permusyawaratan Desa Desa ....

12. Contoh Format Saran dan Usul Penyempurnaan Daftar Pemilih Sementara

SARAN DAN USUL PENYEMPURNAAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Menyampaikan saran dan usul penyempurnaan Daftar Pemilih Sementara Pemilihan Kepala Desa …. Kecamatan … Kabupaten Gunungkidul sebagai berikut:

No

TPS

Tempat Nama dan Pemilih Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Alamat

Alasan Perubahan

1. 2. 3. 4. 5. dst. Demikian saran dan usul kami, mohon ditindaklanjuti.

......................,................ Yang menerima,

......................,................ Yang mengusulkan,

tanda tangan

tanda tangan

............................ (Nama )

............................ (Nama )

13. Contoh Berita Acara Penyempurnaan Daftar Pemilih Sementara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … KECAMATAN ... KABUPATEN GUNUNGKIDUL BERITA ACARA PENYEMPURNAAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA NOMOR : ………………………… Pada hari ini, ……….. tanggal ……………..(ditulis dengan huruf) bulan ……………(ditulis dengan huruf) tahun ……………(ditulis dengan huruf) bertempat di ..................., Panitia Pemilihan Kepala Desa………………. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul telah mengadakan rapat Penyempurnaan Daftar Pemilih Sementara. Rapat dihadiri oleh Ketua, Sekretaris, Bendahara, dan Seksi-seksi. Bahwa berdasarkan usul dari berbagai pihak dalam masa pengajuan saran dan usul penyempurnaan Daftar Pemilih Sementara telah dilaksanakan penyempurnaan Daftar Pemilih Sementara dengan keadaan sebagai berikut: 1. Perubahan Jumlah Pemilih: Pengurangan Belum No TPS

1.

01

2.

02

Jumlah ada Jumlah Tidak Pindah Sebab Awal dalam Meninggal Akhir Ganda memenuhi Tempat lainnya DPS syarat

dst 2. Perubahan Identitas Pemilih: a. Perubahan penulisan nama pemilih sebanyak .... pemilih b. Perubahan penulisan tempat dan tanggal lahir pemilih sebanyak .... pemilih c. Perubahan penulisan alamat pemilih sebanyak .... pemilih d. Perubahan penulisan jenis kelamin pemilih sebanyak .... pemilih e. Perubahan penulisan status perkawinan pemilih sebanyak .... pemilih Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Ketua

…….(nama)……..

(……(tanda tangan)…...)

2. Sekretaris

…….(nama)……..

(……(tanda tangan)..….)

3. Bendahara

…….(nama)……..


4. Koordinator Seksi

…….(nama)……..



…….(nama)……..


6. dst.

14. Contoh Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Daftar Pemilih Tetap KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… KECAMATAN…KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR ... TAHUN ... TENTANG PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… …, Menimbang

: a. b.

Mengingat

:

bahwa Daftar Pemilih Sementara telah diteliti dan disempurnakan; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan tentang Daftar Pemilih Tetap;

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah tentang Desa;

Nomor

72

Tahun

2005

3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tantang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor…Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; 9. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Kecamatan…Kabupaten Gunungkidul Nomor…tahun… tentang Pembentukan Panitia Pemilihan; 10. dst….


:

KESATU

: Daftar Pemilih Tetap sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di… … pada tanggal… … . PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul; 2. Camat…..; dan 3. Ketua Badan Permusyawaratan Desa Desa … …

15. Contoh Berita Acara Hasil Penjaringan Bakal Calon bila tidak Memerlukan Perpanjangan Waktu Penjaringan Bakal Calon

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… KECAMATAN … KABUPATEN GUNUNGKIDUL BERITA ACARA HASIL PENJARINGAN BAKAL CALON NOMOR : ……………………………….

Pada hari ini, … tanggal … (ditulis dengan huruf) ... bulan … (ditulis dengan huruf) … tahun … (ditulis dengan huruf) bertempat di ...., Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Gunungkidul telah mengadakan rapat hasil penjaringan bakal calon kepala desa yang dihadiri oleh Ketua, Sekretaris, Bendahara, dan Seksi-seksi. Berdasarkan hasil penjaringan, bakal calon yang terdaftar telah memenuhi ketentuan jumlah bakal calon paling sedikit 2 (dua) orang sebagaimana diatur dalam Pasal 9 ayat (4) Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 tahun 2013. Adapun bakal calon yang dapat mengikuti tahap berikutnya adalah: 1. Sdr. … alamat …. 2. Sdr. ….alamat …. 3. dst. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Ketua

…….(nama)……..

(……(tanda tangan)..…..)

2. Sekretaris

…….(nama)……..


3. Bendahara

…….(nama)……..


4. Koordinator Seksi …….(nama)……..




6. dst.

16. Contoh Berita Acara Hasil Penjaringan apabila Perlu Perpanjangan Waktu Penjaringan Bakal Calon

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……… KECAMATAN……..KABUPATEN GUNUNGKIDUL

BERITA ACARA HASIL PENJARINGAN BAKAL CALON NOMOR : …………………………

Pada hari ini, ……….. tanggal ……………..(ditulis dengan huruf) bulan ……………(ditulis dengan huruf) tahun ……………(ditulis dengan huruf) bertempat di ..................., Panitia Pemilihan Kepala Desa………………. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul telah mengadakan rapat hasil penjaringan bakal calon kepala desa yang dihadiri oleh Ketua, Sekretaris, Bendahara, dan Seksi-seksi. Bahwa berdasarkan hasil penjaringan bakal calon yang terdaftar belum memenuhi ketentuan jumlah bakal calon paling sedikit 2 (dua) orang sebagaimana diatur dalam Pasal 9 ayat (4) Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 tahun 2013 sehingga waktu penjaringan bakal calon perlu diperpanjang selama 6 (enam) hari kalender mulai dari tanggal... ……….(ditulis dengan huruf) bulan.... ……………..(ditulis dengan huruf) tahun.... ……………..(ditulis dengan huruf) sampai dengan tanggal.... ……………..(ditulis dengan huruf) bulan.... ……………..(ditulis dengan huruf) tahun...... ……………..(ditulis dengan huruf). Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Ketua

…….(nama)……..


2. Sekretaris

…….(nama)……..


3. Bendahara

…….(nama)……..






6. dst.

17. Contoh Berita Acara Hasil Penjaringan Bakal Calon setelah Perpanjangan Waktu Penjaringan Bakal Calon. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … KECAMATAN … KABUPATEN GUNUNGKIDUL

BERITA ACARA HASIL PENJARINGAN BAKAL CALON NOMOR : ……………………………….

Pada hari ini, ……….. tanggal ……………..(ditulis dengan huruf) bulan ……………(ditulis dengan huruf) tahun ……………(ditulis dengan huruf) bertempat di ..................., Panitia Pemilihan Kepala Desa………………. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul telah mengadakan rapat membahas hasil penjaringan bakal calon kepala desa setelah perpanjangan waktu penjaringan bakal calon yang dihadiri oleh Ketua, Sekretaris, Bendahara, dan Seksi-seksi. Penjaringan bakal calon yang telah dilaksanakan sesuai ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 menghasilkan bakal calon yang dapat mengikuti tahap berikutnya sebagai berukut: 1. Sdr. …………………………. Alamat ………………………. 2. Sdr. …………………………. Alamat ………………………. 3. dst. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Ketua

…….(nama)……..


2. Sekretaris

…….(nama)……..


3. Bendahara

…….(nama)……..



…….(nama)……..



…….(nama)……..


6. dst.

18. Contoh Berita Acara Hasil Penjaringan Bakal Calon setelah Perpanjangan Waktu Penjaringan Bakal Calon Namun tidak Terdapat Bakal Calon

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………..……. KECAMATAN………………….…..KABUPATEN GUNUNGKIDUL

BERITA ACARA HASIL PENJARINGAN BAKAL CALON NOMOR : ……………………………….

Pada hari ini, ……….. tanggal ……………..(ditulis dengan huruf) bulan ……………(ditulis dengan huruf) tahun ……………(ditulis dengan huruf) bertempat di ..................., Panitia Pemilihan Kepala Desa………………. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul telah mengadakan rapat hasil penjaringan bakal calon kepala desa setelah perpanjangan waktu yang dihadiri oleh Ketua, Sekretaris, Bendahara, dan Seksi-seksi. Berdasarkan hasil penjaringan bakal calon yang telah dilaksanakan sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013, tidak didapatkan bakal calon yang dapat mengikuti tahap berikutnya. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Ketua

…….(nama)……..


2. Sekretaris

…….(nama)……..


3. Bendahara

…….(nama)……..






6. dst.

19. Contoh Keputusan BPD tentang Persetujuan Pelaksanaan Proses Pemilihan Kepala Desa dengan Bakal Calon Tunggal KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA…KECAMATAN…KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR…TAHUN… TENTANG PERSETUJUAN PELAKSANAAN PROSES PEMILIHAN KEPALA DESA DENGAN BAKAL CALON TUNGGAL BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… … … , Menimbang

: a.

bahwa berdasarkan Pasal 9 ayat (6) Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa, apabila setelah dilaksanakan perpanjangan waktu penjaringan hanya didapatkan 1 (satu) orang bakal calon, maka proses pemilihan tetap dilaksanakan dengan persetujuan BPD;

b. bahwa musyawarah BPD menyepakati untuk menyetujui permohonan panitia pemilihan untuk melanjutkan proses pemilihan dengan bakal calon tunggal; c.

Mengingat

:

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan BPD tentang Persetujuan Pelaksanaan Proses Pemilihan Kepala Desa dengan Bakal Calon Tunggal;

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 3.


4.


5.


6.


7.

Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor … Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa;

8.

Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….;

9.

Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Kecamatan… Kabupaten Gunungkidul Nomor… tahun…tentang Pembentukan Panitia Pemilihan;

10. dst…. 2. MEMUTUSKAN: Menetapkan KESATU

: : Menyetujui pelaksanaan proses pemilihan kepala desa dengan bakal calon tunggal.

KEDUA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di… … pada tanggal… … BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… … … KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul; 2. Camat…...; dan 3. Kepala Desa...

20. Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Jenis kelamin : Agama : Status : Pekerjaan : Alamat : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. menganut agama ... dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah; 3. bersedia dicalonkan menjadi kepala desa dan tidak akan mengundurkan diri dalam proses pemilihan apabila telah ditetapkan menjadi calon kepala desa; dan 4. sanggup bertempat tinggal di Desa ... selama menjabat sebagai Kepala Desa..... Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai persyaratan untuk dapat dipilih menjadi kepala desa.

..................., .......................... Yang menyatakan, tanda tangan materai

(nama lengkap)

21. Contoh Surat Pernyataan Bakal Calon dan Surat Keterangan dari Pejabat yang Berwenang Bahwa Belum Pernah Diberhentikan Tidak dengan Hormat sebagai Kepala Desa atau dalam Jabatan Negeri dan/atau Mengundurkan Diri sebagai Kepala Desa a. Contoh Surat Pernyataan Bakal Calon SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI KEPALA DESA ATAU DALAM JABATAN NEGERI DAN/ATAU MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Tempat dan tanggal lahir Jenis kelamin Agama Status Pekerjaan Alamat

: : : : : : :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Kepala Desa atau dalam jabatan negeri dan/atau mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ................., .................. Yang menyatakan, materai

tanda tangan (nama lengkap)

b. Contoh Surat Keterangan dari Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL KECAMATAN ................... DESA .............. Alamat : ....................................................................

SURAT KETERANGAN NOMOR: ............................ Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Kepala Desa..... dengan ini menerangkan bahwa : Nama Tempat dan tanggal lahir Jenis kelamin Agama Status Pekerjaan Alamat

: : : : : : :

berdasarkan Surat Pernyataan dari yang bersangkutan serta sepanjang pengetahuan saya sebagai kepala desa dan selama yang bersangkutan bertempat tinggal dalam wilayah Desa............, belum pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai kepala desa atau dalam jabatan negeri dan/atau mengundurkan diri dari jabatan kepala desa. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. ......................, ....................... Kepala Desa cap dan tanda tangan (nama lengkap)

22. Contoh Berita Acara Hasil Penelitian Persyaratan Administrasi

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … KECAMATAN ... KABUPATEN GUNUNGKIDUL BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI NOMOR : ………………………… Pada hari ini, … tanggal ……………..(ditulis dengan huruf) bulan ……………(ditulis dengan huruf) tahun ……………(ditulis dengan huruf) bertempat di ..................., Panitia Pemilihan Kepala Desa………………. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul telah mengadakan rapat membahas Hasil Penelitian Persyaratan Administrasi yang dihadiri oleh Ketua, Sekretaris, Bendahara, dan Seksiseksi. Penelitian persyaratan administrasi dilakukan terhadap ……..(ditulis dengan huruf) bakal calon dengan hasil sebagai berikut: 1. Bakal Calon yang memenuhi persyaratan administrasi adalah: a. …(nama)… alamat …………. b. …(nama)… alamat …………. c. dst. 2. Bakal Calon yang tidak memenuhi persyaratan administrasi adalah: a. …(nama)… alamat …………. b. …(nama)… alamat …………. c. dst. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Ketua

…….(nama)……..


2. Sekretaris

…….(nama)……..


3. Bendahara

…….(nama)……..



…….(nama)……..



…….(nama)……..


6. dst.

23. Contoh Keputusan Panitia Tentang Penetapan Calon Kepala Desa PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… … KECAMATAN… … … .. KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR …. TAHUN… … .. TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… …, Menimbang

: a.

bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 10 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 Panitia Pemilihan menetapkan Calon Kepala Desa dengan keputusan Panitia Pemilihan;

b. bahwa setelah melalui proses penyaringan bakal calon telah didapatkan Calon Kepala Desa; c.

Mengingat

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan Calon Kepala Desa;

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tantang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor…Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa;

8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; 9. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Kecamatan…Kabupaten Gunungkidul Nomor… tahun… tentang Pembentukan Panitia Pemilihan; 10. dst….


:

KESATU

: Calon Kepala Desa sebagai berikut: 1. Saudara ……. (nama), alamat ……; 2. Saudara ……. (nama), alamat…….; 3. dst.

KEDUA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di… … pada tanggal… … PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul; 2. Camat…..; 3. Kepala Desa…...; dan 4. Ketua Badan Permusyawaratan Desa Desa … ….

24. Contoh Berita Acara Pelaksanaan Masa Pengajuan Keberatan terhadap Calon Kepala Desa, dalam Hal Tidak Terdapat Pengajuan Keberatan

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………..……. KECAMATAN ………………… KABUPATEN GUNUNGKIDUL BERITA ACARA PELAKSANAAN MASA PENGAJUAN KEBERATAN NOMOR : ………………… Pada hari ini, ……….. tanggal ……………..(diketik dengan huruf) bulan ……………(diketik dengan huruf) tahun ……………(diketik dengan huruf) bertempat di ..................., Panitia Pemilihan Kepala Desa………………. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul telah mengadakan rapat membahas pelaksanaan masa pengajuan keberatan terhadap calon kepala desa yang dihadiri oleh Ketua, Sekretaris, Bendahara, Dan Seksi-seksi. Dalam masa pengajuan keberatan terhadap calon kepala desa yang dilaksanakan tanggal ............... (diketik dengan huruf) sampai dengan tanggal .............. (diketik dengan huruf), tidak ada pengajuan keberatan terhadap calon kepala desa. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Ketua

…….(nama)……..


2. Sekretaris

…….(nama)……..


3. Bendahara

…….(nama)……..



…….(nama)……..



…….(nama)……..


6. dst.

25. Contoh Berita Acara Pelaksanaan Masa Pengajuan Keberatan Terhadap Calon Kepala Desa, dalam Hal Terdapat Pengajuan Keberatan

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………..……. KECAMATAN ………………… KABUPATEN GUNUNGKIDUL

BERITA ACARA PELAKSANAAN MASA PENGAJUAN KEBERATAN NOMOR : ……………… Pada hari ini, ……….. tanggal ……………..(diketik dengan huruf) bulan ……………(diketik dengan huruf) tahun ……………(diketik dengan huruf) bertempat di ..................., Panitia Pemilihan Kepala Desa………………. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul telah mengadakan rapat membahas pelaksanaan masa pengajuan keberatan terhadap calon kepala desa yang dihadiri oleh Ketua, Sekretaris, Bendahara, dan Seksi-seksi. Dalam masa pengajuan keberatan terhadap calon kepala desa yang dilaksanakan tanggal ............... (diketik dengan huruf) sampai dengan tanggal .............. (diketik dengan huruf), panitia menerima ........ (diketik dengan huruf) berkas pengajuan keberatan, meliputi : 1. ........... (diketik dengan huruf) berkas keberatan terhadap Saudara ..........................(nama calon kepala desa), yang terdiri dari: a. diajukan oleh Saudara/Saudari...........(perseorangan / atas nama kelompok), beralamat di ….. b. diajukan oleh Saudara/Saudari...........(perseorangan / atas nama kelompok), beralamat di …. c. ....dst. 2. ........... (diketik dengan huruf) berkas keberatan terhadap Saudara ...........................(nama calon kepala desa), yang terdiri dari: a. diajukan oleh Saudara/Saudari...........(perseorangan / atas nama kelompok), beralamat di … b. diajukan oleh Saudara/Saudari...........(perseorangan /atas nama kelompok), beralamat di … c. ....dst. 3. ....dst.

Setelah dilakukan klarifikasi atas seluruh materi keberatan dimakud, hasilnya adalah sebagai berikut : 1. Bahwa keberatan terhadap Saudara.......................(nama calon kepala desa) yang diajukan oleh Saudara/Saudari........................dinyatakan `diterima / ditolak dengan alasan................(jika keberatan ditolak) 2. Bahwa keberatan terhadap Saudara.......................(nama calon kepala desa) yang diajukan oleh Saudara/Saudari........................ dinyatakan `diterima / ditolak dengan alasan................(jika keberatan ditolak) 3. Bahwa ....dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1.

Ketua

…….(nama)……..


2.

Sekretaris

…….(nama)……..


3.

Bendahara

…….(nama)……..


4.

Koordinator Seksi …….(nama)……..


5.

Koordinator Seksi …….(nama)……..


6.

dst.

26. Contoh Keputusan Panitia Pemilihan tentang Perubahan Atas Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Tentang Penetapan Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… KECAMATAN…KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR ... TAHUN… TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… KECAMATAN…KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR …TAHUN …TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..., Menimbang

: a.

bahwa calon kepala desa telah ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Desa… Kecamatan… Kabupaten Gunungkidul Nomor… Tahun…tentang Penetapan Calon Kepala Desa;

b. bahwa berdasarkan Berita Acara Pelaksanaan Masa Pengajuan Keberatan Terhadap Calon Kepala Desa Nomor ... tanggal ... perlu mengubah Keputusan Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam huruf a; c.

Mengingat

:

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menerbitkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Perubahan Atas Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa … Kecamatan … Kabupaten Gunungkidul Nomor ... tentang Penetapan Calon Kepala Desa;

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tantang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa;

7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor … Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; 9. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Kecamatan… Kabupaten Gunungkidul Nomor… tahun…tentang Pembentukan Panitia Pemilihan; 10. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa … Kecamatan … Kabupaten Gunungkidul Nomor … Tahun…tentang Penetapan Calon Kepala Desa; 11. Dst…. MEMUTUSKAN: Menetapkan

:

KESATU

: Mengubah Diktum KESATU Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa … Kecamatan … Kabupaten Gunungkidul Nomor ... tentang Penetapan Calon Kepala Desa, sehingga berbunyi: Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut: 1. Saudara… … … (nama), alamat… … … 2. Saudara… … …(nama), alamat… … … 3. dst.

KEDUA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di… … pada tanggal… … PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… … … KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul; 2. Camat… ; 3. Kepala Desa … . ; dan 4. Ketua Badan Permusyawaratan Desa Desa …….

27. Contoh Berita Acara Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………..……. KECAMATAN ………………… KABUPATEN GUNUNGKIDUL BERITA ACARA PENYARINGAN BAKAL CALON NOMOR : ……………………………….

Pada hari ini, ……….. tanggal ……………..(ditulis dengan huruf) bulan ……………(ditulis dengan huruf) tahun ……………(ditulis dengan huruf) bertempat di ..................., Panitia Pemilihan Kepala Desa………………. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul telah mengadakan rapat membahas penyaringan bakal calon kepala desa yang dihadiri oleh Ketua, Sekretaris, Bendahara, dan Seksi-seksi. Bahwa penyaringan bakal calon telah melalui tahapan penelitian persyaratan administratif, penetapan calon kepala desa, pengumuman dan masa pengajuan keberatan yang dilaksanakan sesuai ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 dan menghasilkan calon kepala desa sebagai berikut: 1. Sdr. …………………………. alamat ………………………. 2. Sdr. …………………………. alamat ………………………. 3. dst. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Ketua

…….(nama)……..


2. Sekretaris

…….(nama)……..


3. Bendahara

…….(nama)……..






6. dst.

28. Contoh Keputusan BPD tentang Penetapan Proses Pemilihan Kepala Desa Dinyatakan Gagal

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA…KECAMATAN ... KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR …TAHUN… TENTANG PENETAPAN PROSES PEMILIHAN KEPALA DESA DINYATAKAN GAGAL BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA…, Menimbang

:

a.

bahwa berdasarkan …. (contoh : Berita Acara Penyaringan Bakal Calon, tidak didapatkan Calon Kepala Desa);

b. bahwa berdasarkan ketentuan…(contoh : Pasal 10 ayat (11) Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013, dalam hal proses penyaringan tidak mendapatkan Calon Kepala Desa, proses pemilihan dinyatakan gagal dengan Keputusan BPD); c.

Mengingat

:

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Penetapan Proses Pemilihan Kepala Desa Dinyatakan Gagal;

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tantang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor … Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun

2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; 9. Peraturan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Kecamatan … Kabupaten Gunungkidul Nomor … tahun…tentang Pembentukan Panitia Pemilihan; 10. dst….


:

KESATU

:

Proses pemilihan kepala desa dinyatakan gagal.

KEDUA

:


Ditetapkan di… … … pada tanggal… … … BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… … … … KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. 2. 3. 4.

Bupati Gunungkidul; Camat… . ; Kepala Desa … .; dan Panitia Pemilihan.

29. Contoh Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Penetapan Calon yang Berhak Dipilih

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA ... KECAMATAN…KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR…TAHUN… TENTANG PENETAPAN CALON YANG BERHAK DIPILIH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA ….,

Menimbang

:

a.

bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 11 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 Calon yang Berhak Dipilih ditetapkan dengan Keputusan BPD berdasarkan Berita Acara Penyaringan Bakal Calon dan Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan Calon Kepala Desa;

b. bahwa berdasarkan Berita Acara Penyaringan Bakal Calon telah didapatkan Calon Kepala Desa; c.

bahwa berdasarkan hasil musyawarah Badan Permusyawaratan Desa, Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf b memenuhi ketentuan untuk ditetapkan menjadi Calon yang Berhak Dipilih;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a , huruf b, dan huruf c perlu menerbitkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Penetapan Calon yang Berhak Dipilih; Mengingat

:


7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor … Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; 9. dst….


: :

KEDUA

:

Calon yang berhak dipilih adalah sebagai berikut: 1. Saudara… … … (nama), alamat… … … ; 2. Saudara… … …(nama), alamat… … … ; 3. dst. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di…… pada tanggal…… BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… … ... KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul; 2. Camat… ; 3. Kepala Desa … .; dan 4. Panitia Pemilihan.

30. Contoh Berita Acara Pengundian Nomor Urut Calon yang Berhak Dipilih

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………..……. KECAMATAN ………………… KABUPATEN GUNUNGKIDUL

BERITA ACARA PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON YANG BERHAK DIPILIH NOMOR : ……………… Pada hari ini, ……….. tanggal ……………..(diketik dengan huruf) bulan ……………(diketik dengan huruf) tahun ……………(diketik dengan huruf) bertempat di ................... Panitia Pemilihan Kepala Desa………………. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul telah melaksanakan pengundian nomor urut Calon yang Berhak Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 dan peraturan pelaksanaannya serta Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.......... Nomor ...... tentang Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa.......... Pengundian nomor urut Calon dilaksanakan secara terbuka dan dihadiri oleh Ketua, Sekretaris, Bendahara, Seksi-seksi serta para Calon yang Berhak Dipilih dan/atau kuasa yang ditunjuk. Hasil Pengundian nomor urut Calon yang Berhak Dipilih dalam pemungutan suara adalah sebagai berikut : 1. Nomor urut 1 (satu) Saudara. …… alamat ……………………. 2. Nomor urut 2 (dua) Saudara……….alamat ……………………. 3. Nomor urut 3 (tiga) Saudara……….alamat ……………………. 4. dst. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Ketua

…….(nama)……..


2. Sekretaris

…….(nama)……..


3. Bendahara

…….(nama)……..



…….(nama)……..



…….(nama)……..


6. dst. Calon yang berhak dipilih / kuasa yang ditunjuk 1. …….(nama)…….. (……(tanda tangan)..…..) 2. …….(nama)…….. (……(tanda tangan)..…..) 3. …….(nama)…….. (……(tanda tangan)..…..) 4. dst ….

Tanda Terima (Undangan untuk memberikan suara dalam Pemungutan Suara pada Pemilihan Kepala Desa) Nama Pemilih : ………………......……… Diterima : ………………………. : …………………......…… Tanda tangan : ………………………. Nomor : ………...…………….. : ………….……….......…... Nama TPS Alamat : .……………………….

31. Bentuk Surat Undangan untuk Memberikan Suara dalam Pemungutan Suara pada Pemilihan Kepala Desa

UNDANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DALAM PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Pemilih : ……………………………………………………… Nomor : …… (dalam salinan Daftar Pemilih Tetap) Alamat Pemilih : ……………………………………………………… Waktu Pemungutan Suara : Hari : ……………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………… Jam : ………………… s/d..……………………………… Tempat : ……………………………………………………… ………………., ……………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….. Ketua,

(……………………) Perhatian : Untuk memberikan suara di TPS Surat Undangan ini harus dibawa sendiri oleh Pemilih

Keterangan : Ukuran kertas ½ (setengah) folio

32. Format Model Surat Suara dan Tanda ”Tidak Dapat Dipilih” pada Surat Suara a. Format Model Surat Suara 1) halaman depan surat suara

SURAT SUARA PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA

KELOMPOK PENYELENGGARA

PANITIA PEMILIHAN

PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

KEPALA DESA ………………

KETUA

________________

Keterangan : Ukuran kertas kwarto

DESA

:

KECAMATAN

:

TAHUN

:

KETUA

__________________

2) halaman belakang surat suara


DESA

:

KECAMATAN : TAHUN

:

1

2

3

Pas foto calon berwarna (4 X 6 cm)



( …..nama……)

( …..nama……)

( …..nama……)

4


( …..nama……)

b. Tanda “Tidak Dapat Dipilih” bagi Calon yang Tidak Dapat Melanjutkan Proses Pemilihan dalam Hal Surat Suara Sudah Dicetak


DESA

:

KECAMATAN : TAHUN

:

1

2

3




TIDAK DAPAT DIPILIH ( …..nama……)

4


( …..nama……)

( …..nama……)

( …..nama……)

33. Contoh Berita Acara Perpanjangan Waktu Pemungutan Suara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………..……. KECAMATAN ………………… KABUPATEN GUNUNGKIDUL KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA …..

BERITA ACARA PERPANJANGAN WAKTU PEMUNGUTAN SUARA NOMOR : …………………………………… Pada hari ini, ……….. tanggal ……………..(diketik dengan huruf) bulan ……………(diketik dengan huruf) tahun ……………(diketik dengan huruf) bertempat di ..................., Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara pada TPS ………. telah mengadakan rapat yang membahas Perpanjangan Waktu Pemungutan Suara. Rapat dihadiri anggota KPPS dan para saksi. Sampai dengan saat berakhirnya waktu pemungutan suara pada TPS ...., jumlah pemilih yang hadir dan menggunakan hak pilihnya kurang dari

(dua pertiga)

dari jumlah pemilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT). Berdasarkan tata tertib pemilihan kepala desa, maka dilakukan perpanjangan waktu pemungutan suara selama 1 (satu) jam yaitu mulai pukul …. (diketik dengan huruf) sampai dengan pukul …. (diketik dengan huruf). Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Ketua

…….(nama)……..


2. Sekretaris

…….(nama)……..


3. Anggota : a.

…….(nama)……..


b.

…….(nama)……..


Para Saksi: 1.

…….(nama)……..

(……(tanda tangan)..…..),

2.

…….(nama)……..


3.

…….(nama)……..

(……(tanda tangan)..…..).

4.

dst

34. Contoh Berita Acara (KPPS) Hasil Pemungutan dan Penghitungan Suara PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………..… KECAMATAN ………………… KABUPATEN GUNUNGKIDUL KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA …………..

BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA NOMOR ………….. Pada hari ini, ……….. tanggal ……………..(diketik dengan huruf) bulan ……………(diketik dengan huruf) tahun ……………(diketik dengan huruf) bertempat di ..................., Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara pada TPS ………. telah mengadakan rapat pemungutan dan penghitungan suara. Rapat dihadiri anggota KPPS dan para saksi yang dilaksanakan terbuka untuk umum dengan hasil sebagai berikut: 1. Pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ……………….. di TPS ….. yang dilaksanakan pada hari .………….. tanggal ..…………… (diketik dengan huruf) dimulai pada pukul ……. (diketik dengan huruf) sampai dengan pukul …….(diketik dengan huruf) telah memenuhi ketentuan dalam tata tertib pemilihan kepala desa. : ……

orang

b. Jumlah pemilih yang hadir menggunakan hak pilih

: ……

orang

c. Jumlah pemilih yang tidak hadir menggunakan hak pilih

: ……

orang

: ……

suara

: ……

suara

2. a. Jumlah pemilih yang terdaftar dalam DPT

3. a. Jumlah surat suara sah b. Jumlah surat suara tidak sah / gugur

4. Perolehan suara dari masing–masing Calon yang Berhak Dipilih sebagai berikut : NO

CALON YANG BERHAK DIPILIH

PEROLEHAN SUARA

1 2 3

--- dst --

-- dst --

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Ketua

…….(nama)……..


2. Sekretaris

…….(nama)……..


3. Anggota : a.

…….(nama)……..


b.

…….(nama)……..


Para Saksi: 1. …….(nama)……..


2. …….(nama)……..


3. dst.

35. Contoh Berita Acara Penghitungan Suara

(Panitia

Pemilihan)

Hasil

Pemungutan

dan


BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA NOMOR Pada hari ini, ……….. tanggal ……………..(diketik dengan huruf) bulan ……………(diketik dengan huruf) tahun ……………(diketik dengan huruf) bertempat di ..................., Panitia Pemilihan Kepala Desa ………. telah mengadakan rapat rekapitulasi hasil pemungutan dan penghitungan suara. Rapat dihadiri Panitia Pemilihan, KPPS dan para saksi yang dilaksanakan terbuka untuk umum. Dengan mendasarkan pada Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara dari masing – masing Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) diperoleh hasil sebagai berikut: 1. Pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara telah memenuhi ketentuan dalam tata tertib pemilihan kepala desa. 2. a. Rekapitulasi Data Pemilih dan Penggunaan Hak Pilih Data Pemilih dan Penggunaan Hak Pilih

TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS… Jumlah

Jml pemilih yang terdaftar dalam DPT Jml pemilih yang hadir menggunakan hak pilih Jml pemilih yang tidak hadir menggunakan hak pilih

b. Data Suara Sah dan Suara Tidak Sah Data Suara Sah dan Suara Tidak Sah Jumlah Suara Sah Jumlah Suara Tidak Sah Jumlah Keseluruhan Suara


c. Perolehan suara dari masing – masing Calon yang Berhak Dipilih berikut : Nama Calon yang Berhak Dipilih

sebagai


1. Nama Calon dengan Nomor urut 1 2. Nama Calon dengan Nomor urut 2 3. Nama Calon dengan Nomor urut 3 4. Nama Calon dengan Nomor urut - dst -

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 4. Panitia Pemilihan a. Ketua

…….(nama)……..


b. Sekretaris

…….(nama)……..


c. Bendahara

……..(nama)….…


d. Koordinator Seksi …….

…….(nama)……..


e. Koordinator Seksi …....

…….(nama)……..


5. KPPS a. KPPS pada TPS 1

…….(nama)……..


b. KPPS pada TPS 1

…….(nama)……..


c. Dst…. 6. Para Saksi: a. …….(nama)…….. (……(tanda tangan)..…..), b. …….(nama)…….. (……(tanda tangan)..…..), c. dst

36. Contoh Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan Waktu Pelaksanaan Pemungutan Suara Ulang PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… … KECAMATAN… … … .. KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR …. TAHUN… … .. TENTANG PENETAPAN WAKTU PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA ULANG PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… …, Menimbang

:

a.

bahwa berdasarkan Berita Acara Hasil Pemungutan dan Penghitungan Suara …..(contoh: tidak seorangpun calon yang berhak dipilih memperoleh suara terbanyak paling sedikit 25 % dari jumlah surat suara sah, dll);

b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 26 Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 panitia pemilihan perlu melaksanakan pemungutan suara ulang; c.

bahwa berdasarkan Pasal 27 ayat (5) Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 waktu pelaksanaan pemunguatan suara ulang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan Waktu Pelaksanaan Pemungutan Suara Ulang; Mengingat

:


7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor … Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; 9. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Kecamatan… Kabupaten Gunungkidul Nomor… tahun…tentang Pembentukan Panitia Pemilihan; 10. dst….


: : Waktu Pemungutan Suara Ulang dilaksanakan pada hari ...................... tanggal ...................... dimulai pada pukul ........... sampai dengan pukul ........... bertempat di masing – masing TPS.

KEDUA

:

Calon yang berhak dipilih yang dapat mengikuti pelaksanaan pemunguatan suara ulang adalah : 1. ......... (nama) .......... dengan nomor urut calon .........; 2. ......... (nama) .......... dengan nomor urut calon .........; dan 3. dst....

KETIGA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di…… pada tanggal…… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. 2. 3. 4.

Bupati Gunungkidul; Camat…….; Kepala Desa … .; dan Ketua Badan Permusyawaratan Desa Desa …….

37. Contoh Berita Acara Penghitungan Suara

(KPPS)

Hasil

Pemungutan

Suara

Ulang

dan

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………..……. KECAMATAN ………………… KABUPATEN GUNUNGKIDUL KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA ………….. BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN SUARA ULANG DAN PENGHITUNGAN SUARA NOMOR ………….. Pada hari ini, ……….. tanggal ……………..(diketik dengan huruf) bulan ……………(diketik dengan huruf) tahun ……………(diketik dengan huruf) bertempat di ..................., Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara pada TPS ………. telah mengadakan rapat pemungutan suara ulang dan penghitungan suara. Rapat dihadiri anggota KPPS dan para saksi yang dilaksanakan terbuka untuk umum dengan hasil sebagai berikut: 1. Pemungutan suara ulang dalam Pemilihan Kepala Desa ……………….. di TPS ….. yang dilaksanakan pada hari .………….. tanggal ……………(diketik dengan huruf) dimulai pada pukul ……. ……………(diketik dengan huruf) sampai dengan pukul ……. ……………(diketik dengan huruf) telah memenuhi tata tertib pemilihan kepala desa. 2. a. Jumlah pemilih yang terdaftar dalam DPT

: …… orang

b. Jumlah pemilih yang hadir menggunakan hak pilih

: …… orang

c. Jumlah pemilih yang tidak hadir menggunakan hak pilih

: …… orang : …… suara : …… suara

3. a. Jumlah surat suara sah b. Jumlah surat suara tidak sah / gugur

4. Perolehan suara dari masing – masing Calon yang Berhak Dipilih sebagai berikut : NO 1 2 3


PEROLEHAN SUARA

--- dst --

-- dst --


…….(nama)……..


2. Sekretaris

…….(nama)……..


3. Anggota : a. …….(nama)……..


b. …….(nama)……..


Para Saksi: 1. …….(nama)……..


2. …….(nama)……..


3. dst.

38. Contoh Berita Acara (Panitia Pemilihan) Hasil Pemungutan Suara Ulang dan Penghitungan Suara


BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN SUARA ULANG DAN PENGHITUNGAN SUARA NOMOR ………… Pada hari ini, ……….. tanggal ……………..(diketik dengan huruf) bulan ……………(diketik dengan huruf) tahun ……………(diketik dengan huruf) bertempat di ..................., Panitia Pemilihan Kepala Desa ………. telah mengadakan rapat rekapitulasi hasil pemungutan suara ulang dan penghitungan suara. Rapat dihadiri Panitia Pemilihan, KPPS dan para saksi yang dilaksanakan terbuka untuk umum. Dengan mendasarkan pada Berita Acara Pemungutan Suara Ulang dan Penghitungan Suara dari masing–masing Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) diperoleh hasil sebagai berikut: 1. Pelaksanaan pemungutan suara ulang dan penghitungan suara telah memenuhi ketentuan dalam tata tertib pemilihan kepala desa. 2. a. Rekapitulasi Data Pemilih dan Penggunaan Hak Pilih Data Pemilih dan Penggunaan Hak Pilih

TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS... Jumlah

Jml pemilih yang terdaftar dalam DPT Jml pemilih yang hadir menggunakan hak pilih Jml pemilih yang tidak hadir menggunakan hak pilih b. Data Suara Sah dan Suara Tidak Sah Data Suara Sah dan Suara Tidak Sah Jumlah Suara Sah Jumlah Suara Tidak Sah Jumlah Keseluruhan Suara


c. Perolehan suara dari masing – masing Calon yang Berhak Dipilih

sebagai

berikut : TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS… Jumlah

Nama Calon yang Berhak Dipilih 1. Nama Calon dengan Nomor urut 1 2. Nama Calon dengan Nomor urut 2 3. Nama Calon dengan Nomor urut 3 4. Nama Calon dengan Nomor urut - dst -

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Panitia Pemilihan a. Ketua

…….(nama)……..


b. Sekretaris

…….(nama)……..


c. Bendahara

…….(nama)……..


d. Koordinator Seksi …..…

…….(nama)……..


e. Koordinator Seksi …..…

…….(nama)……..


2. KPPS a. KPPS pada TPS 1 …….(nama)……..


b. KPPS pada TPS 1 …….(nama)……..


c. dst…. 3. Para Saksi: a. …….(nama)…….. (……(tanda tangan)..…..), b. …….(nama)…….. (……(tanda tangan)..…..), c. dst….

39. Contoh Berita Acara Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………..……. KECAMATAN ………………… KABUPATEN GUNUNGKIDUL BERITA ACARA PEMILIHAN KEPALA DESA NOMOR …….. Pada hari ini, ……….. tanggal ……………..(diketik dengan huruf) bulan ……………(diketik dengan huruf) tahun ……………(diketik dengan huruf) bertempat di ..................., Panitia Pemilihan Kepala Desa ………. telah mengadakan rapat evaluasi pemilihan kepala desa. Rapat dihadiri Panitia Pemilihan dengan hasil sebagai berikut: 1. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……………….. Kecamatan …………………. Kabupaten Gunungkidul telah sesuai dengan ketentuan dalam tata tertib pemilihan kepala desa. 2. Perolehan suara masing-masing Calon yang Berhak Dipilih sebagai berikut : NO


1

…(Nama Calon dengan Nomor urut 1)…

2


3


4

- dst -

PEROLEHAN SUARA

-- dst --


…….(nama)……..


2. Sekretaris

…….(nama)……..


3. Bendahara

…….(nama)……..


4. Koordinator Seksi …..… …….(nama)……..


5. Koordinator Seksi …..… …….(nama)……..


6. dst….

40. Contoh Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Denda terhadap Calon Kepala Desa dan Calon yang Berhak Dipilih.

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… … … .. KECAMATAN ... KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR …TAHUN… TENTANG PENETAPAN DENDA TERHADAP… … .. (CALON KEPALA DESA/ CALON YANG BERHAK DIPILIH) PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… …, Menimbang

:

a. bahwa Saudara… telah menyatakan mengundurkan diri sebagai…… . (calon kepala desa/calon yang berhak dipilih) dengan surat tertanggal… … ..; b. bahwa berdasarkan rapat panitia pemilihan kepala desa …..… … disepakati bahwa Saudara … … … .. telah melanggar ketentuan dalam Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa sehingga perlu ditetapkan denda; c.

Mengingat

:

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan Denda terhadap … …. (Calon Kepala Desa/Calon yang Berhak Dipilih);

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;

3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa;

4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tantang Tata Pemilihan, Pengangkatan, Pemberhentian Kepala Desa;

Cara Pencalonan, Pelantikan, dan

6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa;

7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor…Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013

tentang Tata Pengangkatan, Kepala Desa;

Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan, dan Pemberhentian

8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; 9. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Desa ... Kecamatan…Kabupaten Gunungkidul Nomor…tahun… tentang Pembentukan Panitia Pemilihan;

10. dst…. 7. MEMUTUSKAN: Menetapkan

:

KESATU

:

Denda terhadap Saudara … …..… … Rp….,- (…dengan huruf….).

KEDUA

:

Denda sebagaimana tersebut Diktum KESATU disetorkan ke rekening kas desa melalui bendahara desa paling lambat 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal ditetapkannya Keputusan ini.

KETIGA

:


adalah

Ditetapkan di… … … pada tanggal… … … PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA… … . KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar) TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Bupati Gunungkidul; Inspektur Daerah Kabupaten Gunungkidul; Camat… …….; Kepala Desa … .; Ketua Badan Permusyawaratan Desa Desa…..; dan Sdr… … …..(yang dikenakan denda).

sebesar

41. Contoh Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Penetapan Denda Terhadap Calon Kepala Desa Terpilih.

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR …TAHUN… TENTANG PENETAPAN DENDA TERHADAP CALON KEPALA DESA TERPILIH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… …, Menimbang

:

a. bahwa berdasarkan Pasal 31 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 Badan Permusyawaratan Desa menentukan denda terhadap calon kepala desa terpilih yang mengundurkan diri tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan; b. bahwa Saudara … telah menyatakan mengundurkan diri sebagai Calon Kepala Desa Terpilih dengan surat tertanggal …; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Penetapan Denda Terhadap Calon Kepala Desa Terpilih;

Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tantang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor… Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2

Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; 9. dst….


:

KESATU

:

Denda terhadap Saudara … … … …. adalah sebesar Rp….,- (…dengan huruf….).

KEDUA

:

Denda sebagaimana tersebut Diktum KESATU disetorkan ke rekening kas desa melalui bendahara desa paling lambat 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal ditetapkannya keputusan ini.

KETIGA

:


Ditetapkan di… … pada tanggal… … BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… … … … KETUA,

cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar) TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. 2. 3. 4. 5.

Bupati Gunungkidul; Inspektur Daerah Kabupaten Gunungkidul; Camat… …; Kepala Desa … .; dan Sdr… . (yang dikenakan denda).

42. Contoh Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA ...KECAMATAN…KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR…TAHUN… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA…, Menimbang

: a.

bahwa berdasarkan Berita Acara Pemilihan Kepala Desa, Saudara …… memperoleh suara terbanyak dalam pemungutan suara; b. bahwa berdasarkan rapat Badan Permusyawaratan Desa disepakati bahwa Saudara…..… memenuhi ketentuan untuk ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa Terpilih; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tantang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor … Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; 9. dst….


:

KESATU

: Calon Kepala Desa Terpilih Desa … Kecamatan … Kabupaten Gunungkidul adalah Saudara….

KEDUA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di……… … pada tanggal…… .. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… … ... KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul; 2. Camat… ; dan 3. Kepala Desa ….

43. Pengantar Kata Pengambilan Sumpah Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa, Naskah Sumpah/Janji Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa, Kata Pelantikan, Contoh Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji, dan Contoh Berita Acara Serah Terima Jabatan a. Pengantar Kata Pengambilan Sumpah/Janji Kepala Desa dan Penjabat Kepala Desa - Saudara … Untuk diangkat menjadi Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa, bersediakah Saudara mengucapkan sumpah/janji? Secara agama apa? - Sebelum sumpah ini diucapkan, ketahuilah bahwa sumpah ini disaksikan oleh Tuhan Yang Maha Mengetahui. Sumpah ini diucapkan dalam kesadaran yang sepenuhnya dengan kemauan yang sungguh-sungguh. Sumpah ini adalah janji terhadap Tuhan dari manusia yang harus ditepati. Tirukanlah dengan khidmat ucapan saya, kata demi kata.

b. Naskah Sumpah/Janji Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa Bagi yang beragama Islam : “ Demi Allah saya bersumpah “ Bagi yang beragama Kristen dan Katholik : “ Saya Berjanji dengan sungguh-sungguh “ Bagi yang beragama Hindu : “ Om atah paramawisesa ” Bagi yang beragama Budha : “ Demi Sang Hyang Adi Budha “ - bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya, dan seadil-adilnya; - bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; - dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi desa, daerah, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia." Bagi yang beragama Kristen dan Katholik : ” Semoga Tuhan Menolong Saya ”

c. Naskah Kata Pelantikan Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa NASKAH KATA PELANTIKAN KEPALA DESA/PENJABAT KEPALA DESA Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayah-Nya, pada hari ini ………………………… tanggal ……………………………. bertempat di…………………………………..………….. , Kami Bupati Gunungkidul secara resmi melantik : Saudara ……………… menjadi Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa ……………. Kecamatan ………………………….. Kabupaten Gunungkidul. Kami percaya Saudara akan melaksanakan tugas yang menjadi tanggung jawab saudara dengan sebaik-baiknya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan rahmat, taufik, hidayah, dan perlindungan-Nya.

d. Contoh Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa

BUPATI GUNUNGKIDUL BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI KEPALA DESA/PENJABAT KEPALA DESA NOMOR.................. Pada hari ini, ……….. tanggal ……………..(diketik dengan huruf) bulan ……………(diketik dengan huruf) tahun ……………(diketik dengan huruf) bertempat di ..................., saya ...(nama bupati) … jabatan Bupati Gunungkidul, berdasarkan Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor …. Tahun…. tentang …….(dasar pengangkatan), telah mengambil sumpah/janji jabatan, nama …………(nama yang diambil sumpah)…….. sebagai Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa …………… Kecamatan ………….. Kabupaten Gunungkidul. Pejabat Kepala Desa yang mengangkat sumpah/janji jabatan tersebut didampingi oleh seorang rohaniwan, nama : ..........(nama rohaniwan)......... dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi masing – masing: 1. Nama : …………………………………………….. Jabatan : …………………………………………….. 2. Nama : …………………………………………….. Jabatan : …………………………………………….. Pejabat Kepala Desa yang mengangkat sumpah/janji jabatan tersebut mengucapkan Sumpah Jabatan Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa sebagai berikut: "Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa dengan sebaik-baiknya, sejujurjujurnya, dan seadil-adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi desa, daerah, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia". Demikian Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji Jabatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pejabat yang mengangkat Sumpah/Janji,

Yang Mengambil Sumpah/Janji,

(nama)

(nama)

SAKSI–SAKSI:

Rohaniwan, (tanda tangan)

1.

(nama)

(tanda tangan) (nama)

2.

(nama)

(tanda tangan)

e. Contoh Berita Acara Serah Terima Jabatan Kepala Desa

BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN KEPALA DESA ………… KECAMATAN ………… KABUPATEN GUNUNGKIDUL

Pada hari ini, ……….. tanggal ……………..(diketik dengan huruf) bulan ……………(diketik dengan huruf) tahun ……………(diketik dengan huruf) bertempat di ..................., kami masing–masing : 1. Nama Jabatan Selanjutnya disebut

: : Mantan Kepala Desa …….………… Kecamatan ……… : Pihak Pertama

2. Nama Jabatan Selanjutnya disebut

: : Kepala Desa ………………. Kecamatan ……………… : Pihak Kedua

telah melaksanakan serah terima jabatan Kepala Desa ....…………….Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul sebagai berikut: 1. Pihak Pertama telah menyerahkan segala sesuatunya berhubungan dengan pelaksanaan tugas Kepala Desa dalam masa jabatannya, sesuai dengan Memori Serah Terima Jabatan sebagaimana terlampir. 2. Pihak Kedua telah menerima segala sesuatu yang berhubungan dengan pelaksanaan tugas Kepala Desa dalam masa Jabatan Pihak Pertama sesuai dengan Memori Serah Terima Jabatan sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara Serah Terima Jabatan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Pihak Kedua,

Pihak Pertama,

(nama)

(nama) Mengetahui BUPATI GUNUNGKIDUL,

(nama)

44. Contoh Keputusan BPD tentang Usul Pemberhentian Tidak dengan Hormat Kepala Desa dan Pengangkatan Penjabat Kepala Desa KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA…KECAMATAN ... KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR …TAHUN… TENTANG USUL PEMBERHENTIAN TIDAK DENGAN HORMAT SAUDARA…........... DARI JABATAN KEPALA DESA… … …DAN PENGANGKATAN SAUDARA… … …SEBAGAI PENJABAT KEPALA DESA…. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA…, Menimbang

: a.

bahwa rapat Badan Permusyawaratan Desa menyepakati mengusulkan pemberhentian tidak dengan hormat Saudara… …. . dari jabatan kepala desa karena… ….. (melanggar larangan dan/atau melanggar sumpah janji dan/atau dll);

b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 48 ayat (6) Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013, perlu mengusulkan pengangkatan Saudara… … . sebagai Penjabat Kepala Desa; c.

Mengingat

:

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Usul Pemberhentian Tidak dengan Hormat Saudara… … dari Jabatan Kepala Desa ..…dan Pengangkatan Saudara … …. sebagai Penjabat Kepala Desa;


Nomor

72

Tahun

2005

3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tantang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa;

7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor…Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; 9. dst….


:

KESATU

:

Mengusulkan pemberhentian tidak dengan hormat Saudara …............ dari jabatan kepala desa … … … dan pengangkatan Saudara … … … . sebagai Penjabat Kepala Desa … … … ..

KEDUA

:


Ditetapkan di… … pada tanggal… … BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… … … … KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar)

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Camat… ….; 2. Kepala Desa … .; dan 3. Sdr…… … (yang diusulkan diangkat sebagai penjabat kepala desa).

45. Contoh Keputusan BPD tentang Usul Pemberhentian Kepala Desa karena Habis Masa Jabatannya.

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA…KECAMATAN ... KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR…TAHUN… TENTANG USUL PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT SAUDARA….. DARI JABATAN KEPALA DESA…. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA .… , Menimbang

:

a. bahwa masa jabatan Saudara … sebagai Kepala Desa … berakhir pada .… (tanggal, bulan, tahun); b. bahwa proses pemilihan Kepala Desa telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan sudah ditetapkan Calon Kepala Desa Terpilih; c. bahwa berdasarkan Pasal 48 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 usul pemberhentian kepala desa karena berakhir masa jabatannya disampaikan oleh pimpinan BPD kepada Bupati melalui Camat berdasarkan keputusan musyawarah BPD; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Usul Pemberhentian dengan Hormat Saudara…dari Jabatan Kepala Desa….;

Mengingat

:


Nomor

72

Tahun

2005

3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tantang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Keuangan Desa;

7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor…Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 8. Peraturan Desa Nomor…Tahun…tentang….; 9. dst…. MEMUTUSKAN: Menetapkan

:

KESATU

:

Mengusulkan pemberhentian dengan Saudara …............ dari jabatan Kepala Desa… …

KEDUA

:


hormat

Ditetapkan di… …… …… pada tanggal… …… …… BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA… … … … KETUA, cap dan tanda tangan (nama lengkap tanpa gelar) TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul; 2. Camat…….; dan 3. Kepala Desa …...

BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd BADINGAH