Madrasah Aliyah - Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH ALIYAH TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS MADRASAH ALIYAH Nomor Statistik Madrasah

:

Nama Madrasah

:

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota

:

Propinsi

:

MA

INSTRUMEN MADRASAH ALIYAH NEGERI & SWASTA 1. DATA UMUM 1.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama]

−−−−→ 1. Negeri

Status Madrasah

2. Swasta

3. -

Nama Madrasah NPWP −−−−→ Keterangan Untuk Nomor Telepon :

Nomor Telepon

Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan)

Alamat

isi dengan kode wilayah dan no telp, jangan gunakan pemisah atau simbol.

Provinsi

Contoh :

Kabupaten/Kota

Untuk No. Telkom : 0218230179

Kecamatan

Untuk No. HP : 085677789658

Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat website (jika ada ) e-mail (jika ada ) Tahun Berdiri

isi dengan 4 digit, contoh: 2008

Nomor SK Izin Operasional Tanggal / Bulan / Tahun SK

/

/

format: −−−−→ 1. A

Status Akreditasi

tgl

/

2. B

3. C

tgl

/

bulan

/

tahun (4 digit)

4. Belum Terakreditasi

isi dengan 4 digit, contoh: 2008

Tahun Akreditasi Nomor SK Lembaga Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga

/

/

format:

Waktu Belajar Status dalam KKM Jika sebagai Induk KKM, cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM, Sebutkan nama madrasah induk

bulan

/

tahun (4 digit)

−−−−→ 1. Pagi

2. Siang

3. Kombinasi (pagi dan siang)

4. -

−−−−→ 1. Induk

2. Anggota KKM

3. Tidak masuk dalam KKM

4. -

(Diisi jika hanya jika status KKM = induk KKM)

(Diisi jika hanya jika status KKM = Anggota KKM)

Komite Madrasah

−−−−→ 1. Sudah Terbentuk

2. Belum Terbentuk

3. -

−−−−→ 1. Organisasi Keagamaan

2. Yayasan

3. Perorangan

Untuk Madrasah Swasta

Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi, sebutkan Organisasi Penyelenggara

1. NU

2. Muhamaddiyah

3. Persis

−−−−→ 5. PUI

6. Mathlaul Anwar

7. Al-Khairat

8. Nahdhatul Wathon

9. DDI

10. Perti

11. GUPPI

12. Hidayatullah

13. Mandiri

14. Lainnya (sebutkan)

Jika Lainnya Sebutkan :

Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren:

−−−−→ 1. Ya

2. Tidak

4. Al-Washliah

3. -

Jika Ya, Sebutkan Nama Pondok Pesantren

1.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah :

−−−−→ 1. Pantai

2. Dataran rendah

3. Dataran Tinggi (Pegunungan)

−−−−→ 1. Pertanian

2. Perikanan

3. Kehutanan / Perkebunan

5. Pertambangan

6. Lainnya

2. Perkotaan

3. Transisi (desa-kota)

Jika Lainnya, sebutkan :

4. Perindustrian −−−−→ 1. Pedesaan

Wilayah :

4. Terpencil

5. perbatasan negara lain

Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi

Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping

Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya

dijawab dengan kode berikut :

Pusat Kecamatan

1. < 1 km

2. 1 - 10 km

3. 11-20 km

Jarak ke Kanwil Dept. Agama

4. 21-40 km

5. > 40 km

6. -

Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MA terdekat Jarak ke SMA terdekat

Page 1

4. -

1.3 Personal Madrasah Jumlah No.

Personal Lk.

Pr.

Total 0

1

Kepala Madrasah

2

Wakil Kepala Madrasah

0

3

Guru Mata Pelajaran Umum

0

4

Guru BK

0

5

Guru Pendidikan Agama

0

6

Kepala TU

0

7

Administrasi (Tata usaha)

0

8

Pustakawan

0 0

9

Laboran

10

Instrukur Ekskul

11

Personal Lainnya *) Total

0 0

0

0

Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb

2. DATA SISWA 2.1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar saat ini Jumlah

Siang

Pagi Uraian Lk.

Pr.

Pr.

Lk.

Lk.

Pr. 0

0

Jumlah Siswa 0

Total

0

0

0

Rombongan Belajar

2.2 Asal Siswa Kelas X Tahun Pelajaran saat ini (tidak termasuk pindah masuk dan pengulang) SMPN

SMPS

MTsN

MTsS

Total

Asal Siswa Baru Lk.

Pr.

Pr.

Lk.

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Lk.

Total Pendaftar

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Total Diterima

Nilai Uraian Tertinggi

Terendah

Pendaftaran Diterima

2.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini Kelas X

Kelas XI

Jumlah

Kelas XII

Keadaan Siswa

Pr.

Jml

1

Jumlah Siswa

0

0

0

2

Siswa Miskin**)

0

0

0

0

0

0

Lk.

4

Pr.

Lk.

Pr.

Pr.

Lk.

Siswa berkebutuhan khusus***

Lk.

0

Rombel ***)

0

**) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Rombongan Belajar

2.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini Kelas X No.

Kelas XI

Jumlah

Kelas XII

Keadaan Siswa

Pr.

Jml

1

Pindah Masuk

0

0

0

2

Mengulang

0

0

0

3

DO Kembali

0

0

0

Lk.

Pr.

Lk.

*) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan

Page 2

Pr.

Lk.

Pr.

Lk.

0 0

2.2.a Nilai Pendaftaran dan Penerimaan saat ini

3

0 0

Diterima

No.

Pr.

0

Pendaftar

2.5 Siswa Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini Kelas X No.

Kelas XI

Jumlah

Kelas XII

Keadaan Siswa Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Jml

1

< 16 tahun

0

0

0

2

16 tahun

0

0

0

3

17 tahun

0

0

0

4

18 tahun

0

0

0

5

> 18 tahun

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Total 0

0

0

Bantuan Program : Total jumlah siswa dibanding dengan tabel 2.1 :

sudah sama:

0 Lk.

Jml. Total

Pr.

2.6 Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Kelas X No.

Kelas XI

Jumlah

Kelas XII

Keadaan Siswa

Pr.

Jml

1

Jumlah Siswa

0

0

0

2

Naik Kelas/ Lulus

0

0

0

3

Tidak Naik Kelas/ Lulus

0

0

0

4

Pindah Keluar

0

0

0

5

DO

0

0

0

6

Rombel **)

Pr.

Lk.

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Lk.

0

0

**) Rombongan Belajar

2.7 Nilai UN Kelas XII (Benchmarking)

2.8 Nilai UAM Kelas XII (Benchmarking)

Nilai UN

Nilai Hasil UAM

Nilai Terendah

Format Nilai

Nilai Terendah

Format Nilai

Nilai Tertinggi

0,00 - 100,00

Nilai Tertinggi

0,00 - 100,00

Nilai Rata-rata

Nilai Rata-rata

2.9 Prestasi Madrasah Tk. Internasional Lembaga

Tk. Nasional Guru

Siswa

Lembaga

Guru

Tk. Daerah (Provinsi, Kab/Kota), dll Siswa

*) Isikan dengan Jumlah Prestasi

2.10 Keberadaan Lulusan No

Keberadaan Lulusan

Lk.

Jumlah

Pr.

1

Melanjutkan ke PTAIN

0

2

Melanjutkan ke PTAIS

0

3

Melanjutkan ke PTUN

0

4

Melanjutkan ke PTUS

0

5

Melanjutkan ke AKMIL

0

6

Melanjutkan ke Pesantren

0

7

Bekerja

0

8

Tidak Sekolah Total

0 0

0

0

2.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Jumlah Siswa :

2.13.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua No.

Jenjang

1

Tidak Tamat SD

2

S D / M I / Sederajat

3

S M P / M Ts / Sederajat

4

S L T A / M A / Sederajat

5

Diploma/Akademi

6

Sarjana (S1, S2, S3) Total

2.13.2 Pekerjaan Orang Tua Jumlah

1

Penghasilan (Rp)

b. Golongan III keatas 2

TNI / Polri a. Tamtama & Bintara b. Perwira

0

Jumlah

3

Guru / Dosen

4

Pegawai Swasta

5

Pedagang/Wirausaha

6

Petani

1

< 500.000

7

Nelayan

2

500.000 - 1.000.000

8

Buruh

3

1.000.000 - 2.500.000

9

Tidak Tetap

4

> 2.500.000

10

Lain-Lain

Total

Jumlah

Pegawai Negeri Sipil a. GOLONGAN I & II

c. Penghasilan Orang Tua per Bulan No.

Jenis Pekerjaan

No.

0

Total

Page 3

0

Lembaga

Guru

Siswa

3. DATA KEUANGAN 3.1 Sumber Pendanaan APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun

3.2 Data Keuangan 1

Uang pangkal (awal masuk) persiswa

2

Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata)

3

Gaji tiap guru per bulan (rata-rata)

Rp

Rp

Rp

4

Honor setiap guru per bulan (ratarata)

Rp

5

Insentif setiap guru per bulan (ratarata)

Rp

6

Apakah Guru memperoleh honor dari setiap kelebihan jam mengajar ? Jika Ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran

−−−−→ 1. ya

2. Tidak

Rp

Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar

Tambahan Asrama

Laboratorium

Tambahan Guru

Tambahan Biaya Operasional Sekolah

MCK

j Tambahan Buku Mata Pelajaran

p Ibadah Tempat

Tambahan Alat Bantu Pengajaran

Ruang UKS

3.3 Bantuan Pendidikan No.

Jenis Bantuan

Tahun

Nilai Uang

1

Rp.

2

Rp.

3

Rp.

4

Rp.

5

Rp.

6

Rp.

7

Rp.

8

Rp.

9

Rp.

10

Rp.

Page 4

Peruntukan

4. DATA SARANA DAN PRASARANA 4.1.Sarana - Tanah 2

Luas Tanah seluruhnya

m

Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2

4.1.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan Status Kepemilikan Sumber Tanah Madrasah Sudah Bersertifikat

Belum Bersertifikat

Pemerintah

m

2

m2

Mandiri / Beli Sendiri

m2

m2

2

m2

2

m

Wakaf / Sumbangan / Hibah

m

Pinjam / Sewa

m

2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

0 m2

Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan :

sudah sama :

4.1.2 Luas Penggunaan Tanah Penggunaan Tanah

2 Luas (m ) 2

Bangunan

m

Lapangan Olahraga

m

Kebun

m

Dipakai Lainnya

m

Belum Digunakan

m

2 2 2 2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

0 m2

Bantuan Program : total luas penggunaan tanah :

sudah sama :

4.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan Kondisi (Unit) Ruangan/Bangunan

No.

Baik *)

Rusak Ringan *)

Rusak Berat *)

Usia Jumlah

Bangunan

1

Ruang Kelas

0

tahun

2

Ruang Kep. Madrasah

0

tahun

3

g Guru Ruang

0

tahun

4

Ruang Tata Usaha

0

tahun

5

Laboratorium IPA

0

tahun

6

Laboratorium Komputer

0

tahun

7

Laboratorium Bahasa

0

tahun

8

Perpustakaan

0

tahun

9

Ruang Keterampilan

0

tahun

10

Ruang Kesenian

0

tahun

11

Ruang BK

0

tahun

12

Ruang UKS

0

tahun

13

Koperasi

0

tahun

14

Ruang Aula

0

tahun

15

Masjid / Mushalla

0

tahun

16

Rumah Dinas

0

tahun

17

Kantin

0

tahun

18

WC Guru

0

tahun

19

WC Siswa

0

tahun

*) Diisi dengan Jumlah

Page 5

4.3 Sarana - Mebel Kondisi (Unit) No.

Meubelair Madrasah Baik *)

Rusak Ringan *)

Rusak Berat *)

Jumlah

1

Meja Siswa

0

2

Kursi Siswa

0

3

Papantulis

0

4

Meja Pengajar

0

5

Kursi Pengajar

0

6

Lemari Pengajar

0

7

Lainnya

0


4.4 Sarana - Administrasi Kondisi (Unit) No.

Perlengkapan Tata Usaha Baik *)

Rusak Ringan *)

Rusak Berat *)

Jumlah

1

Mesin Tik

0

2

Komputer

0

3

Pengeras Suara

0

4

Mesin Stensil

0

5

Foto Copy

0

6

Faksimil

0

7

Kursi dan Meja

0

8

Printer

0


4.4 Sarana - Olahraga dan Seni Kondisi (Unit) No.

Perlengkapan Olahraga & Seni Baik *)

Rusak Ringan *)

Rusak Berat *)

Jumlah

1

Lapangan Bola voli

0

2

Lapangan Bola Basket

0

3

Lapangan Sepak Bola

0

4

Lapangan Badminton

0

5

j Tenis Meja

0

6

Drum/Marching Band

0

7

Perleng. Senam Siswa

0

8

Perlengkapan Seni Musik

0


4.5 Sarana Sumber Air dan Penerangan Kondisi

Sumber

No.

Baik *) 1

PDAM

2

Sumur

3

Sumur Bor

4

Sungai

5

Mata Air

6

PLN

7

Generator

8

Penerangan Minyak

Buruk *)

Jumlah

*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk)

Daya Listrik yang digunakan :

Watt

Page 6

4.6 Perlengkapan Laboratorium Kondisi (Unit) No

Laboratorium Baik *)

1

2

3

4

Rusak Ringan*)

Rusak Berat *)

Jumlah

Laboratorium Komputer : Komputer Lengkap

0

Scaner

0

Printer

0

Lainnya

0

Laboratorium Bahasa : Audio Video

0

Lainnya

0

Laboratorium IPA : a. Lab Fisika

0

Lainnya

0

b. Lab Kimia

0

Lainnya

0

c. Lab Biologi

0

Lainnya

0

Laboratorium Multimedia : Lab Multimedia

0

Lainnya

0


4.7 Perlengkapan Penunjang Kondisi (Unit) Perlengkapan

No

Baik *)

Rusak Ringan *)

Rusak Berat *)

Jumlah

1

Pemancar Radio

0

2

Mesin Cetak

0

3

Jaringan/LAN/WAN

0


4.8 Fasilitas Keterampilan ( ) Kondisi (Unit) No

Fasilitas Keterampilan Baik *)

Rusak Ringan *)

Rusak Berat *)

Jumlah

1

Peralatan Perbengkelan

0

2

Perlengkapan Menjahit

0

3

Perlengkapan Memasak

0

4

Peralatan Pertanian

0

5

Peralatan Pertukangan

0

6

Peralatan Industri

0

*) Diisi dengan jumlah

4.9 Kebutuhan Tambahan Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking

atau nomor urut 1-10 kebutuhan, mulai dari kebutuhan yang bersifat

sangat mendesak, sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan :

Tambahan Ruang Belajar

Tambahan Asrama

Laboratorium

Tambahan Guru

Tambahan Biaya Operasional Sekolah

MCK

Tambahan Buku Mata Pelajaran

Tempat Ibadah

Tambahan Alat Bantu Pengajaran

Ruang UKS

4.10 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan No.

Macam Bantuan

Tahun

Nama/Organisasi Pemberi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Page 7

Peruntukan

5. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5.1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler, dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar

FALSE 1984

FALSE KTSP

Mulai Jam

Ekstrakurikuler (lainnya)

FALSE Sampai dengan jam

FALSE Pramuka

FALSE UKS

KIR

1.

Format = Jam(24) : menit (60)

: FALSE Kesenian

FALSE Olahraga

Pencinta Alam

Bahasa Asing

FALSE PMR

Bela Diri

komputer

Jenis kegiatan Ekstrakurikuler

FALSE KBK

:

2.

Contoh = 16:45

3.

5.2 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar −−−−→ 1. < 30 Menit

Satuan Waktu per-Jam Pelajaran :

2. 30-45 Menit

3. > 45 Menit

4. -

Pelaksanaan Kurikulum (Jam Pelajaran per-Minggu) Kelas XII No.

Mata Pelajaran

Kelas X

Kelas XI IPA

JP 1

JP

JP

UAM1 UAN2

Bahasa

IPS JP

1

UAM

UAN2

JP

1

UAM

Keagamaan UAN2

JP

1

UAM

UAN2

Pendidikan Agama Islam a. Al-Qur'an dan Hadits

Format Nilai

b. Aqidah-Akhlak

HBR, UAM, UAN

c. Fiqih

0,00 - 100,00

d. Bahasa Arab e. Sejarah Kebudayaan Islam 2

Pend. Kewarganegaraan

3

Bahasa Indonesia

4

Bahasa Inggris

5

Matematika

6

Fisika

7

Biologi

8

Kimia

9

Sejarah

10

Geografi

11

Ekonomi

12

Sosiologi

13

Seni Budaya

14

Pend Jasmani, Olahraga ,& Kes

15

Teknologi Informasi & Komunikasi

16

Keterampilan/Bahasa Asing

17

Sastra Indonesia

18

Antropologi

19

Tafsir

20

Hadis

21

Fikih

22

Ilmu Kalam

23

Muatan Lokal *)

24

Pengembangan Diri **)

*) Nilai diakhir tahun pelajaran **) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah Catatan : Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya

Page 8

5.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan −−−−→ 1. Ada

Perpustakaan :

2. Tidak ada

3. -

Diisi hanya jika ada perpustakaan

Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan

−−−−→ 1. < 10 Siswa

2. 10 - 20 Siswa

3. > 20 Sisiwa

4. -

Jumlah Koleksi Perpustakaan

−−−−→ 1. < 1000 eks

2. 1000-5000 eks

3. > 5000 eks

4.-

Tabel Dibawah diisi dengan cara :

Data yang di catat hanya untuk 4 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja

Buku Referensi Guru

Buku Referensi Siswa

Judul *)

Judul *)

Alat Peraga No.

Mata Pelajaran 1

1

2

3

4

1

2

3

4

Visual

Praktek

Media

Pendidikan Agama Islam a. Al-Qur'an dan Hadits b. Aqidah-Akhlak c. Fiqih d. Bahasa Arab e. Sejarah Kebudayaan Islam

2

Pend. Kewarganegaraan

3

Bahasa Indonesia

4

Bahasa Inggris

5

Matematika

6

Fisika

7

Biologi

8

Kimia

9

Sejarah

10

Geografi

11

Ekonomi

12

Sosiologi

13

Seni Budaya

14

Pend Jasmani, Olahraga ,& Kes

15

Teknologi Informasi & Komunikasi

16

Keterampilan/Bahasa Asing

17

Sastra Indonesia

18

Antropologi

19

Tafsir

20

Hadis

21

Fikih

22

Ilmu Kalam

23

Muatan Lokal *)

24

Pengembangan Diri **)

*) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan

6. USULAN DAN SARAN

Diisi oleh :

Diperiksa dan disetujui oleh :

(

) Petugas Sensus

(

) Kepala Madrasah NIP:

Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat Telp./Fax. (021) 34833235;

Page 9

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAH ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.

IDENTITAS PRIBADI GURU 1 NIK / Nomor 1. N KTP

:

( (sesuai i dengan d KTP)

2. NUPTK

:

(jika sudah punya)

3. NIP/No Karyawan*

:

(jika sudah punya)

4. Nama Lengkap (tanpa gelar)

:

5. Gelar Akademik

: Gelar Depan

6 T 6. Tempatt & T Tanggall LLahir hi

:

7. Jenis Kelamin

:

8. Agama

:

9. Status Kawin

:

10 Al 10. Alamatt R Rumah h (Domisili) (D i ili)

:

11. Rt / Rw

:

12. Provinsi

:

13. Kabupaten

:

14. Kecamatan

:

15 K 15. Kelurahan l h

:

16. Jenis Tempat Tinggal

:

Gelar Belakang

, 1 = Laki-laki

/

/

2 = Perempuan

1 = Belum Kawin

2 = Kawin

3 = Duda

4 = Janda

Jumlah anak

Kode Pos :

1=A

2=B

1 = Rumah Sendiri

2 = Sewa/Kontrak

3 = Rumah Dinas

4 = Rumah Family

17. Golongan Darah

:

3 = AB

4=O

18. Telepon / Hand Phone

:

19 Al 19. Alamatt E Emailil

:

20. No. Karpeg

:

contoh:

21. No. Akses

:

/ (contoh:

22. No. Taspen

:

0812-8404680)

23. No. KARIS/KARSU

:

24 NPWP 24.

:

25. Nama Ibu Kandung

:

(dilengkapi

/

−−−→kode area,

021-7400408) 021 7400408)

-

Page 1

-

-

-

-

II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT

:

2. Status Kepegawaian

:

/

(tanggal, bulan, tahun)

/ −−−→01 = CPNS

02 = PNS

03 = Perbantuan

04 = Diperbantukan

05 = Diperkerjakan

06 = Pindah

07 = Pensiun

08 = Pemberhentian

09 = Pemberhentian

10 = Non PNS

Dengan Hormat

Dengan Tidak Hormat

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat

:

12 = Tidak Tetap (Honor)

1 = Satuan Pendidikan

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan

3 = Kementerian Lainnya

4 = Pemerintah Daerah

5 = Kementerian Agama 4. No. SK

:

5. Tgl. SK

:

6. Gol/Ruang/Pangkat

:

7. KedudukanPegawai

−−−→01 = ≤ I/d

:

02 = II/a

03 = II/b

04 = II/c

05 = II/d

06 = III/a

07 = III/b

08 = III/c

09 = III/d

10 = IV/a

11 = IV/b

12 = IV/c

13 = IV/d

14 = IV/e

−−−→01 = Aktif

02 = Cuti Tanggungan Negara

03 = Tugas Belajar

04 =Cuti Besar

05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM III. 1.

Tgl. Ijazah*

:

2.

Tahun Lulus

:

3.

Kepemilikan Akta Mengajar

:

4.

No. Ijazah

:

/

(tanggal, bulan, tahun)

/

−−−→01 = Akta I

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5.

Ref. Tingkat Pendidikan

:

01 = Pendidikan Agama Islam

02 = Bahasa Arab

6.

Fakultas

:

03 = Studi Islam

04 = Aqidah Filsafat

7.

Jurusan

:

−−−→05 = ………………..

06 = ………………..

07 = ……………….. 8.

Jenis Perguruan Tinggi

:

PTAI

PTU

9.

Kategori

:

Universitas

Institut

10. Status

:

Negeri

Swasta

11. Nama Sekolah/Universitas

:

12 Alamat Sekolah/Universitas 12.

:

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua

:

14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata

:

Page 2

Sekolah Tinggi

Akademi

IV. RIWAYAT PESANTREN

1. Takhasus / Konsentrasi

:

−−−→01 = Tafsir/Ulumul quran

03 = Ilmu Kalam

02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf

05 = Fiqh/Ushl Fiqh

06 = Ilmu Faraid

07 = Nahwu Sharaf

08 = Ilmu Falaq

09 = Lainnya 2. Lama Pendidikan Pesantren

:

3. Tgl. Mulai*

:

4. Tgl. Selesai

:

V. RIWAYAT PENATARAN

No.

Nama Penataran

Kode Penataran / Pelatihan1)

Penyelenggara

2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5. Ket.

1) Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI

2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 5 = Penelitian (PTK)

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya

2) Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?

:

1 = Sudah

2 = Belum

2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?

:

1 = Sudah

2 = Belum

3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi a.

:

b. Tanggal Lulus Sertifikasi

:

c. Nomor Registrasi Guru

:

(diisi dengan kode mata pelajaran) /

/

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok

:

1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

2. Mata Pelajaran Utama

:

3. Jumlah Jam Mengajar

:

4. Lama Mengajar Mata Pelajaran

:

5. Tahun Statistik

:

Page 3

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan

:

2. Jumlah Jam Pelajaran

:

03 = Wali Kelas

3. Tahun Statistik

:

05 = Guru Bimbingan Kons 06 = Guru Piket

−−−→ 01 = Kepala RA/Madrasah 02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

07 = Tata Usaha

08 = Pustakawan

09 = Laboran Labo an

10 = Pembina Ekst Ekstrakurikuler ak ik le

11 = Pembina OSIS

12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) :

RA

MI

MTs

MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1

:

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

b. Kode Mata Pelajaran ke-2

:


JPL per minggu

c. Kode Mata Pelajaran ke-3

:


JPL per minggu

3. Tahun Statistik

:

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan

:

2. Jumlah Jam Pelajaran

:

03 = Wali Kelas

3. Tahun Statistik

:

05 = Guru Bimbingan Kons 06 = Guru Piket

−−−→ 01 = Kepala RA/Madrasah 02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

07 = Tata Usaha

04 = Guru Mata Pelajaran Lain

08 = Pustakawan

09 = Laboran

10 = Pembina Ekstrakurikuler

11 = Pembina OSIS

12 = Lainnya: …………………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ………………………… , ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS,

Guru Yang Mengisi Formulir,

Kandepag Kab/Kota ………………………………………

( ___________________________ )

( ___________________________ )

NIP.

NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

Page 4

LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Terima Kasih. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. 2. Pendidikan Agama Islam 3. Bahasa Arab 4. Studi Islam 5. Aqidah Filsafat 6. Perbandingan Agama 7. Tafsir Hadits 8. Dakwah 9. Peradilan Agama 10. Muamalah 11. Penerangan Agama 12. Penyiaran Agama Islam 13. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Sastra Arab 15. Hukum Islam 16. Qur’an Hadits 17. Ilmu Agama 18. Kependidikan Islam 19. Ahwalus Syahsiyah 20. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. Statistika 22. Matematika 23. Fisika 24. Kimia 25. Biologi 26. Tadris IPA 27. Ekonomi 28. Akuntansi 29. Administrasi 30. Filsafat 31. Manajemen 32. Sejarah 33. Geografi 34. Sosial Politik 35. Anthropologi 36. Tata Negara 37. Sosiologi 38. PPKn / Pancasila 39. Komunikasi 40. Tadris IPS 41. Bahasa Indonesia 42. Bahasa Inggris 43. Bahasa Asing lainnya 44. Ilmu Pendidikan 45. PGTK 46. PGSD 47. PGSLP 48. Kesenian 49. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. Elektronika 51. Psikologi 52. Hukum 53. Komputer 54. PAI 55. Fiqih 56. Lainnya

Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. 2. Tarbiyah 3. Ushuluddin 4. Syariah 5. Dakwah 6. Adab 7. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. Matematika dan IPA 9. Teknik 10. Ekonomi 11. Bahasa dan Sastra 12. Hukum 13. Sosial Politik 14. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. 2. IAIN 3. STAIN 4. PTAIS 5. PTUN 6. PTUS 7. STUN 8. STUS 9. UIN 10. UIS 11. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. 2. Kepala Madrasah 3. Guru Kelas 4. Guru Pendidikan Agama Islam 5. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Guru Mata Pelajaran 7. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Pustakawan 9. Guru BP 10. Laboran 11. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. 2. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Selain mengajar, mempunyai tugas lain (Pustakawan, TU, dll) 4. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep, Kanwil, Pusat) 6. Tugas belajar 7. Lainnya

Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. 2. Pendidikan Agama Islam 3. Al-Qur'an & Hadits 4. Aqidah & Akhlak 5. Fiqih 6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Pend. Kewarganegaraan 8. Bahasa Indonesia 9. Bahasa Daerah 10. Bahasa Arab 11. Bahasa Inggris 12. Bahasa Jerman 13. Bahasa Perancis 14. Bahasa Asing Lainnya 15. Matematika 16. Pengetahuan Alam 17. Fisika 18. Kimia 19. Biologi 20. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Pengetahuan Sosial 22. Sejarah Nasional dan Umum 23. Geografi 24. Ekonomi 25. Sosiologi 26. Tata negara 27. Antropologi 28. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Pendidikan Jasmani 30. Program Keterampilan 31. Kegiatan Khusus 32. Muatan Lokal 33. Praktek Ibadah 34. Doa Harian 35. Kalimat Thoyibah 36. Huruf Hijaiyah 37. Surat Pendek Al-Quran 38. Sosial Emosional/Akhlaq 39. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Tafsir/Ummul Quran 42. Hadist/Ulumul Hadits 43. Ushul Fiqh 44. Balaghah 45. Ilmu Mantik 46. Ilmu Falaq 47. Ilmu Faraidh 48. Ushul Fiqh 49. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Ilmu Hadits 51. Tasawuf 52. Ilmu Kalam 53. Lainnya

Bagian (A) Kode Jurusan Kode

Nama Jenis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Pendidikan Agama Islam Bahasa Arab Studi Islam Aqidah Filsafat Perbandingan Agama Tafsir Hadits Dakwah Peradilan Agama Muamalah Penerangan Agama Penyiaran Agama Islam Sejarah Kebudayaan Islam Sastra Arab Hukum Islam Qur’an Hadits Ilmu Agama Kependidikan Islam Ahwalus Syahsiyah Perbandingan Madzab dan Hukum Statistika Matematika Fisika Kimia Biologi Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi Filsafat Manajemen Sejarah Geografi Sosial Politik Anthropologi Tata Negara

37 38 39 40 41 42 43 44 45

Sosiologi PPKn / Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Bahasa Asing lainnya Ilmu Pendidikan PGSD

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

PGSLP Kesenian Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga Elektronika Psikologi Hukum Komputer PAI Fiqih Lainnya (sebutkan)