Mensa Admission Test Application - Southeast Michigan Mensa

4 downloads 380 Views 50KB Size Report
Please indicate the type of testing desired. ____ Mensa Home Test (USD $18). ____ Mensa Admissions Test (USD $40). Please indicate test to be taken:.
MENSA ADMISSION TEST APPLICATION First Name  _______________________ Last Name  _______________________ Address     __________________________________________________________                   __________________________________________________________ City

      _______________________  State ___________  ZIP  ______

Phone       ________________________    Best time to call  __________________ Email        ________________________ Birthdate  ________________________  (mm/dd/yyyy)

Please indicate the type of testing desired. ____ Mensa Home Test (USD $18) ____ Mensa Admissions Test (USD $40). Please indicate test to be taken: ____ Standard Test

____ Culture­Fair (a non­verbal test)

Please indicate location of testing desired. ____ Ann Arbor

____ Flint

____ Sterling Heights

____ Downriver

____ Plymouth

____ West Bloomfield

Home Test fees should be payable to Southeast Michigan Mensa. Mensa Admissions Test fees should be payable to American Mensa, Ltd. NOTE: If ordering both the Home Test and the Mensa Admissions Test, you will need to write two separate checks. Mail this form and payment to: SEMM Testing, Pauline Averbach, 2378 22nd Street, Wyandotte, MI 48192