Pada dekade selanjutnya, sejumlah penelitian menunjukkan keterkaitan antara
merokok dengan parameter-parameter jaringan periodontal dan higiene mulut.
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
N y
y
N
O W !
PD
O W !
PD
bu to k lic
.c
Merokok sebagai faktor risiko terjadinya penyakit periodontal Eddy Kasim
Bagian Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
ABSTRACT Smoking leads to a variety of pathologic conditions which causes diseases, even death. Nicotin in cigarettes alters the immune response sistem and blood vessels in the dental tissue. Studies on smoking reported of the increase of dental plaque formation and the decrease of gingival inflammation threshold. There is a relation between smoking and early onset peridontitis, and in the long term causes periodontal disorders and dental loss. Conversely, cease smoking can give a benefit to periodontal tissue which support good results of dental therapy.(J Kedokter Trisakti 2001;20(1):9-15) Key words: Periodontal diseases, etiology ,therapy, risk factors, adverse effects, smoking cessation.
ABSTRAK Merokok merupakan penyebab berbagai kondisi patologik yang dapat menimbulkan penyakit dan bahkan kematian. Nikotin dalam rokok merusak sistem respons imun dan menyebabkan penyempitan pembuluh darah termasuk pembuluh darah jaringan sekitar gigi geligi. Dari beberapa penelitian pada perokok, dijumpai adanya pembentukan plak gigi dan menurunnya ambang inflamasi gingiva. Terjadi keterkaitan antara perokok dengan early onset periodontitis dan pada jangka panjang menyebabkan kerusakan periodontal yang mengakibatkan tanggalnya gigi-geligi. Sebaliknya, dengan berhenti merokok dijumpai pengaruh menguntungkan bagi kondisi jaringan periodontal yang pada akhirnya memberikan keberhasilan terapi periodontal. Kata kunci : Penyakit periodental, etiologi, terapi, faktor risiko,efek merugikan, berhenti merokok
PENDAHULUAN Pembuktian eksperimen seringkali menunjukkan bahwa mengisap rokok merupakan penyebab dari penyakit manusia yang sesungguhnya dapat dicegah. Lebih dari 4000 toksin terdapat di dalam asap rokok, meliputi racun-racun seperti karbon monoksida, substansi toksis seperti radikal-radikal oksidan, zat-zat karsinogen seperti zat-zat nitrosamin, dan substansi-substansi adiktif psikoaktif seperti nikotin. (1,2) Penelitian baru-baru ini, menduga bahwa nikotin dalam rokok merusak sistem respons imun dan menyebabkan penyempitan pembuluh darah, termasuk pembuluh darah di dalam jaringan sekitar gigi. Hal ini menyebabkan suatu penurunan oksigen di dalam jaringan dan merusak sistem respons
imun, dengan demikian membentuk suatu lingkungan yang menguntungkan bagi pertumbuhan bakteri penyebab penyakit periodontal / periodontal disease. (3) Merokok secara jelas dapat meningkatkan risiko untuk terkena semua penyakit dan dapat berkembang menjadi berbagai kondisi patologik yang menyebabkan kematian. Sebagian besar dari keadaan tersebut telah dibuktikan merupakan penyebab langsung antara kebiasaan merokok dan perkembangan penyakit. Data prospektif longitudinal yang dibuat selama 40 tahun menunjukkan bahwa 50% dari pengisap rokok akan meninggal karena penyakit yang berkaitan dengan kebiasaan merokok. (4) Ternyata dengan J Kedokter Trisakti, Jan-April 2001, Vol.19 No.1
9
.d o
m o
o
c u -tr a c k
C w
w
w
.d o
m
C
lic
k
to
bu
Merokok dan penyakit periodontal w
w
w
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
N y
y
N
O W !
PD
O W !
PD
bu to k lic
.c
penghentian (pengurangan) merokok mempunyai kaitan dengan penurunan angka kematian, penurunan risiko berkembangnya aneka macam penyakit, dan meningkatnya harapan hidup. (5) Oleh karena itu pada akhirakhir ini, sebagian besar negara industri ada upaya-upaya di bidang pengabdian masyarakat disertai oleh aksi di bidang hukum/legislatif. Upaya ini telah berhasil mencegah keinginan orang untuk merokok dan cenderung secara sukarela untuk berhenti merokok. Upayaupaya ini berhasil menurunkan prevalensi merokok dan dapat mengurangi konsumsi tembakau. Namun demikian, sebagian kelompok populasi di negara-negara industri tersebut masih saja terus merokok. (6) Di negara-negara berkembang di mana informasi mengenai pengaruh negatif merokok bagi kesehatan masih kurang, ditambah dengan galaknya pemasaran rokok oleh perusahaan rokok sehingga cenderung dapat menyebabkan orang menjadi merokok dan tidak efektifnya gerakan anti-merokok. Di samping efek sistemik dari merokok telah diketahui dengan jelas, dan bermacammacam kondisi mulut mempunyai hubungan dengan kebiasaan ini. Telah dilaporkan kemungkinan berkembangnya kanker mulut, karies, penyakit periodontal, tanggalnya gigi, dan edentulisme. (7) Pokok bahasan pada makalah ini adalah: i) merokok sebagai faktor risiko terjadinya periodontitis; ii) merokok dapat mempengaruhi terapi periodontal; iii) melaksanakan konseling merokok yang rasional sebagai komponen dari terapi periodontal; iv) menggunakan merokok sebagai model untuk menentukan risiko yang timbul; dan v) melakukan komunikasi dan penatalaksanaan di bidang periodontik (periodontology). APAKAH MEROKOK FAKTOR RISIKO TERJADINYA PERIODONTITIS? Pada awal tahun 1947 dilaporkan adanya keterkaitan antara penyakit periodontal / periodontal disease bentuk nekrotik dan merokok. (8) Pada dekade selanjutnya, sejumlah penelitian menunjukkan keterkaitan antara merokok dengan parameter-parameter 10 J Kedokter Trisakti, Januari-April 2001, Vol.20 No.1
jaringan periodontal dan higiene mulut. (9,10) Yang meliputi indeks gingiva, kedalaman probing, ambang attachment klinis, dan gambaran ambang tulang alveolar. Hasil beberapa penelitian awal menunjukkan adanya suatu hubungan positif antara merokok dengan berat/ringannya periodontal disease, pengaruh faktor pengganggu (confounding) potensial seperti: keadaan sosio-ekonomi, pendidikan, yang pada akhirnya juga berpengaruh pada ambang higiene mulut. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pada perokok terlihat ambang debris lebih tinggi dibanding bukan perokok. Pada tahun 1970 dan awal tahun 1980 keadaan ini digunakan sebagai dasar untuk menjelaskan bahwa ambang higiene mulut yang berbeda-beda berpengaruh pada prevalensi periodontal disease. (7,8) Hasil ini menunjukkan bahwa pada perokok tampak jelas prevalensi penyakit periodontal lebih tinggi walaupun sudah dilakukan koreksi pada faktor pengganggu potensial terutama higiene mulut. Walaupun pada perokok mempunyai kecenderungan ambang higiene mulut rendah, namun faktor higiene mulut dan/atau sosioekonomi saja tidak dapat menjelaskan terjadinya peningkatan prevalensi dan beratnya periodontal disease. Bahkan pada penelitian di United States baru-baru ini, menemukan bahwa pada orang dewasa yang tidak merokok, 11% dari mereka (perokok pasif) yang terpapar terhadap lingkungan asap rokok di rumah atau kantor dapat terkena periodontal disease dan risiko terkena periodontal disease ini kira-kira 1,5 kali lebih tinggi dibanding mereka yang tidak terpapar lingkungan tersebut, peningkatan resiko ini walaupun lebih kecil jika dibanding pada perokok aktif, yaitu sebesar lebih 5 kali, perlu diperhitungkan untuk perkembangan penyakit gusi. (3)
Merokok dan higiene mulut Dari hasil observasi, peningkatan ambang debris pada perokok menunjukkan: i) penurunan kebiasaan individu untuk menjaga higiene mulut; ii) peningkatan kecepatan pembentukan plak; atau iii) kombinasi dari keduanya. Dari sudut pandang ini sangat penting digaris bawahi bahwa kecepatan
.d o
m o
o
c u -tr a c k
C w
w
w
.d o
m
C
lic
k
to
bu
Merokok dan penyakit periodontal w
w
w
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
N y
y
N
O W !
PD
O W !
PD
bu to k lic
.c
akumulasi plak dan komposisi plak pada kondisi sehat dan gingivitis tampaknya tidak berbeda antara perokok dan bukan perokok. (1114) Maka pengertian yang lebih baik mengenai pola hidup sehat pada perokok perlu ditingkatkan. Merokok dan gingivitis Beberapa penelitian kros-seksional menunjukkan bahwa pada perokok dijumpai ambang inflamasi gingiva yang lebih rendah (sampai batas ambang plak tertentu) dibanding bukan perokok (8,11,13,15) Pada penelitian ini digunakan indeks gingiva dan evaluasi bleeding secara dikotomi pada probing. Selain itu hasil observasi ternyata komposisi plak kurang begitu berbeda pada perokok dan bukan perokok. Lebih lanjut, perkembangan inflamasi gingiva dalam merespons akumulasi plak pada perokok kurang begitu menonjol dibandingkan bukan perokok. (12,14,16) Hasil penelitian kros-seksional dan longitudinal ini memberi petunjuk bahwa merokok merupakan suatu paparan lingkungan yang dapat mengubah respons gingiva terhadap plak dental. Merokok dan periodontitis Berbagai penelitian bertujuan mengetahui keterkaitan kerusakan jaringan periodontal dengan merokok. Melalui pengukuran probing depth, hilangnya attachment klinis dan hilangnya tulang alveolar dapat diketahui bahwa keadaan menjadi lebih prevalen dan lebih berat pada perokok dibanding kontrol yang bukan perokok. (9) Dampak ini diperoleh dari penelitian-penelitian yang berbeda dan pada populasi yang berbeda pula sesudah mengendalikan berbagai faktor pengganggu yang potenial. Sebuah meta-analisis yang mencakup 6 penelitian meliputi 2.361 subyek, menguraikan mengenai efek merokok terhadap hilangnya jaringan penunjang periodontal. Hasil analisis menunjukkan bahwa merokok mengakibatkan peningkatan risiko terjadinya kerusakan jaringan periodontal, dengan total nilai odds-ratio = 2,82 (95% CI 2,36-3,39). (17) Dari beberapa penelitian jika definisi periodontitis dipakai lebih dalam dan luas, 11 J Kedokter Trisakti, Januari-April 2001, Vol.20 No.1
ternyata pada kelompok perokok dengan resiko periodontitis menunjukkan nilai odds-ratio yang lebih tinggi (> 6-7); nilai odds-ratio yang lebih tinggi juga dijumpai pada orang muda. Yang menarik perhatian, pada observasi tentang keterkaitan efek merokok dengan early-onset periodontitis; hasil pengamatan menunjukkan bahwa pada remaja/adolescent yang merokok, risiko untuk terkena generalized forms juvenile periodontitis semakin meningkat. Efek merokok yang berkepanjangan dan prevalensi kerusakan jaringan periodontal juga menunjukkan saling bergantung satu dengan lainnya. (18,19) yaitu dengan estimasi pada ukuran berat/ringannya dalam mengisap rokok. Melalui berbagai hasil observasi penelitian dan populasi ternyata keterkaitan antara status merokok dan kerusakan jaringan periodontal adalah sangat kuat dan konsisten. Kenyataan ini menjadi bahan perdebatan apakah merokok merupakan suatu indikator risiko yang lebih tinggi bagi timbulnya periodontitis dan anggapan bahwa merokokpun sesungguhnya merupakan juga suatu faktor risiko. Walaupun demikian, harus diingat bahwa penyebab langsung belum dapat dibuktikan sampai saat ini. Dukungan tidak langsung dari konsep bahwa berhenti merokok dapat memberi pengaruh menguntungkan bagi kondisi jaringan periodontal (dan ini merupakan hubungan penyebab) diperoleh dari membandingkan luasnya, berat/ringan dan kecepatan periodontal disease pada perokok / current-smoker, mantan perokok / formersmoker dan bukan perokok. (20) Penelitian ini memberi indikasi bahwa pada mantan perokok terdapat ambang periodontal disease yang sedang / intermediate, berbeda dibanding dengan bukan perokok dan perokok. Yang menarik, ternyata kecepatan rata-rata alveolar bone loss berkurang sepertiga pada mantan perokok jika dibanding pada perokok. (21) Di samping fakta bahwa merokok mempunyai kaitan dengan sejumlah penyakit/kondisi sistemik, masih dipertentangkan peran kausatif paparan asap rokok terhadap perkembangan penyakit periodontitis dan suatu hubungan kausal antara merokok terhadap kerusakan
.d o
m o
o
c u -tr a c k
C w
w
w
.d o
m
C
lic
k
to
bu
Merokok dan penyakit periodontal w
w
w
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
N y
y
N
O W !
PD
O W !
PD
bu to k lic
.c
periodontal disease yang pada umumnya dianggap bersifat biologis. Dari sudut pandang ini, menunjukkan bahwa: (i) pada perokok memperlihatkan ambang infeksi mikroorganisme yang lebih tinggi dan (ii) unsur yang terdapat dalam asap tembakau dapat mengubah respons inflamasi dan respons imun. (22) Apakah merokok merupakan suatu faktor risiko terjadinya periodontitis? Semuanya menjadi jelas pada periodontitis yaitu dengan adanya prevalensi periodontitis yang menonjol akibat dari kebiasaan merokok. Estimasi saat ini menunjukkan bahwa merokok dapat meningkatkan >20% prevalensi periodontitis pada kelompok usia muda. Bila berhenti merokok dapat menurunkan prevalensi kerusakan berat dari penyakit periodontal sebesar 1-2%. (23) Merokok dan tanggalnya gigi Kehilangan gigi merupakan akibat langsung dari periodontitis yang tidak diobati. Maka itu, hubungan antara gigi tanggal/tooth loss dan merokok menjadi relevan untuk dibahas, yaitu mengenai efek mengisap tembakau dan periodontitis. Meskipun demikian harus ditegaskan bahwa hal yang dibahas berkaitan dengan semua penyebab kematian gigi dan tidak hanya hilangnya gigi akibat periodontitis. Data-data epidemiologis secara nyata menunjukkan bahwa pada perokok, prevalensi edentulisme dan insidens tooth loss lebih tinggi dibanding bukan perokok. (23,24) Penemuan ini diperoleh dari hasil observasi pada kelompok gender, kelompok umur yang berbeda, dan kelompok populasi yang berbeda sesudah mengendalikan faktor pengganggu terutama higiene mulut dan status sosio-ekonomi. Walaupun demikian, belum dapat dibuktikan ada hubungan langsung antara tooth loss dan merokok, namun ada keterkaitan yang erat antara merokok dengan karies cervical, karies coronal dan periodontitis. Periodontitis merusak jaringan lunak dan tulang yang menunjang gigi, dan seringkali mengakibatkan gigi menjadi tanggal. (3) 12 J Kedokter Trisakti, Januari-April 2001, Vol.20 No.1
Apakah merokok menurunkan hasil akhir terapi periodontal ? Bukti yang nyata juga dapat dilihat dari hasil pengobatan pada perokok. Kemungkinan mencapai hasil pengobatan yang sukses, misalnya dalam mereduksi > 50% prevalensi deep pocket; pada pasien perokok angka keberhasilannya hanya 50% sedangkan pada pasien bukan perokok 85%. Sejalan dengan ini banyak peneliti lain juga melaporkan bahwa pasien refractory periodontitis lebih banyak dijumpai pada perokok yaitu sekitar 86% 90%. (25,26) Setelah suatu kemajuan awal diperoleh pada terapi periodontal, pada perokok menunjukkan rekurensi periodonitis pada tingkat bermakna, misalnya: tampak dengan adanya pendalaman pocket periodontal, hilangnya gingival attachment, dan perkembangan penyakit lebih buruk ke arah horisontal yaitu pada tempat-tempat furkasi akar. Pada follow-up selama 7 tahun, kondisi jaringan periodontal pasien-pasien bukan perokok tetap stabil dibanding pasien perokok. Yang menarik adalah efek negatif yang bersifat dose dependent artinya jumlah rokok yang dikonsumsi berpengaruh besar pada hilangnya/tanggalnya gigi-geligi. Hal ini dapat dilihat pada perokok berat (>20 batang rokok/hari) yang telah merokok lebih dari 10 tahun, ternyata pada masa program terapi periodontal tampak prevalensi tooth loss dan jumlah gigi yang hilang lebih tinggi. Dan prognosis gigi secara individual setelah dilakukan terapi periodontal juga sangat dipengaruhi oleh status perokok dan bukan perokok; ternyata setelah lebih 5 tahun terapi periodontal, suatu gigi pada perokok menunjukkan prognosisnya bertambah buruk sebesar 2 kali dibanding bukan perokok (27). Demikian pula keberhasilan dalam terapi bedah osseointegrated implant mengalami penurunan secara bermakna pada mereka yang merokok. (28) Dari data-data tersebut di atas dapat diambil kesimpulan bahwa kemajuan klinis dari terapi perodontal pada mereka yang merokok menjadi tidak optimal dan manfaatnya yang diperoleh juga hanya untuk waktu yang pendek.
.d o
m o
o
c u -tr a c k
C w
w
w
.d o
m
C
lic
k
to
bu
Merokok dan penyakit periodontal w
w
w
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
N y
y
N
O W !
PD
O W !
PD
bu to k lic
.c
dikonsumsi, sedangkan sebanyak 13,3% berhenti merokok sama sekali. Fakta ini jelas menunjukkan bahwa konseling merupakan komponen yang penting pada terapi periodontal. Meskipun, sejauh ini belum didapatkan bukti-bukti yang langsung bahwa dengan berhenti merokok akan diikuti penurunan risiko periodontitis. Tetapi dari hasil-hasil penelitian tersebut di atas yaitu (1) efek negatif dari merokok terhadap kesehatan jaringan periodontal dan hasil terapi periodontal yang dipengaruhi oleh jumlah rokok yang dikonsumsi (dose dependent) serta (2) derajat progresivitas periodontitis dan hasil terapi periodontal yang diharapkan lebih baik pada bukan perokok dan mantan perokok, maka konseling untuk perokok menjadi penting artinya. Keadaan ini juga ditunjang oleh hasil suatu penelitian (23) yang melaporkan bahwa derajat tooth loss secara nyata berkurang setelah seseorang berhenti merokok dan angka tersebut bahkan jauh lebih rendah pada bukan perokok. Tabel 1 menunjukkan hasil-hasil yang diperoleh pada suatu survei setelah dilakukan konseling pada perokok. (29)
Apakah konseling merokok merupakan komponen dari terapi periodontal ? Merokok merupakan penyebab suatu penyakit yang sepatutnya paling dapat dicegah dan banyak bukti menunjukkan bahwa dengan berhenti merokok memberi akibat menurunnya secara lebih nyata berbagai risiko penyakit dan kematian. Hasil pengamatan ini memberi alasan kuat untuk memberikan konseling kepada pasien-pasien perokok. Konseling untuk membawa seseorang berhenti merokok yang dilakukan oleh tim kesehatan gigi dan mulut dinilai sangat efektif, murah dan memberikan hasil perbaikan yang sangat nyata dari berbagai gangguan gigi dan mulut, sehingga konseling menjadi komponen penting dari terapi periodontal. Suatu penelitian (29) di Inggris untuk menilai efektivitas dari konseling, mendapatkan bahwa 50% dari individu yang mendapatkan konseling menunjukkan penurunan sampai separoh jumlah rokok yang biasa dikonsumsi sebelumnya dibandingkan pada kontrol yang hanya mencapai 24% saja. Pada 80% individu, konseling menurunkan jumlah rokok yang
Hasil konseling
Berhenti merokok Reduksi merokok Tak ada efek
Tabel 1. Efek konseling pada awal terapi periodontal N (%) Jumlah rokok Prevalensi pengurangan (tahun) kedalaman poket 25 (36,8) 34 (50,0) 9 (13,2)
Meskipun kegagalan pada terapi dental implant pada perokok secara signifikan lebih tinggi dibanding pada bukan perokok, tetapi mereka yang mengikuti program berhenti merokok menunjukkan hasil yang sama seperti pada bukan perokok. Dari keadaan ini dapat disimpulkan bahwa dengan berhenti merokok bahkan dalam jangka pendek saja, sudah dapat memberikan angka keberhasilan terapi implant yang nyata. (28) Faktor risiko dan indikator Kemampuan meramalkan penyakit dan status kesehatan seseorang dalam dasa warsa terakhir ini merupakan suatu kemajuan di 13 J Kedokter Trisakti, Januari-April 2001, Vol.20 No.1
13,7 19,6 18,5
5.9 8,3 10,3
57 47 32
9% 11% 18%
bidang kedokteran. Dalam keadaan seperti sekarang di mana pengetahuan mengenai penyakit-penyakit belum seluruhnya dikuasai, di mana pekerja kesehatan umumnya mengalami kesulitan dalam meramalkan perjalanan suatu penyakit, pendekatan probabilitas merupakan dasar dari risk assesment dan management yang memungkinkan dibuatnya perkiraan untuk suatu individu atau kelompok yang mengalami paparan khusus terhadap suatu bahan yang dapat menimbulkan penyakit. Sampai tahun 1980-an di bidang periodontal berlaku konsep: kepekaan universal terhadap penyakit periodontal berat
.d o
m o
o
c u -tr a c k
C w
w
w
.d o
m
C
lic
k
to
bu
Merokok dan penyakit periodontal w
w
w
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
N y
y
N
O W !
PD
O W !
PD
bu to k lic
.c
dan respons universal terhadap terapi. Akan tetapi penelitian membuktikan bahwa (i) hanya sebagian kecil saja dari populasi yang menderita periodontitis berat, dan (ii) risiko terjadinya periodontitis destruktif tidak menunjukkan distribusi yang homogen dalam suatu populasi. Pemahaman ini mendorong suatu upaya untuk mengenali faktor penyebab dan paparan-paparan yang berkaitan dengan peningkatan risiko untuk terjadinya periodontitis, perkembangan penyakit, dan hasil terapinya. (17) Masalah metodologis yang berkaitan dengan upaya untuk mengevaluasi risiko merokok dalam bidang periodontologi dan belum mendapatkan jawaban yang seragam adalah mengenai: (i) evaluasi paparan rokok sebagai variabel kontinu (ii) evaluasi derajat paparan (iii) evaluasi risiko yang berkaitan dengan paparan rokok pada tingkatan rendah. Pada saat ini, data yang baru tidak cukup untuk mendukung nilai titik potong spesifik (spesific cutoff values) yang memungkinkan membedakan berbagai derajat paparan yang mengakibatkan risiko ringan, sedang , dan tinggi terhadap penyakit. Dianjurkan agar risk assesment dilakukan pada tingkat pasien, gigigeligi dan tempat dari gigi berada (32) karena menurut sifat alamiahnya, paparan terhadap rokok melibatkan individu secara keseluruhan, termasuk gigi-geliginya. (30) Meskipun perokok jelas merupakan kelompok risiko tinggi terhadap periodontitis, dianjurkan agar risiko yang berkaitan dengan paparan terhadap rokok harus disejajarkan dengan faktor-faktor lain yang telah diketahui, seperti infeksi dan genetik. Oleh sebab itu, untuk melakukan risk assesment dan management perlu dipertimbangkan faktorfaktor multidimensional dari sifat-sifat risiko tersebut. (30)
untuk terjadinya periodontitis dan menunjukkan respons yang kecil pada terapi periodontal. Meskipun telah dilakukan usahausaha seperti kampanye terhadap rokok dan usaha-usaha lainnya, jumlah perokok masih tetap tidak banyak mengalami perubahan. Dalam kaitan ini, ahli periodontologi tetap dihadapkan pada kebutuhan untuk mengendalikan penyakit-penyakit periodontal pada perokok. Dan kemampuan profesional dalam memberikan konseling supaya individu tidak merokok lagi harus dimiliki ahli periodontologi maupun tim kesehatan terkait.
KESIMPULAN
7.
Sejak lebih dari 50 tahun. pengetahuan mengenai efek merugikan dari merokok telah banyak dipelajari dan berkembang dengan pesat. Saat ini, tidak diragukan lagi bahwa perokok merupakan kelompok risiko tinggi 14 J Kedokter Trisakti, Januari-April 2001, Vol.20 No.1
DAFTAR PUSTAKA 1.
2.
3.
4.
5.
6.
8. 9.
Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: Cancer. A report of the surgeon general. Rockville MD: Centers for disease control. Office on smoking and health; 1982. Publication no. 82-50179. Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: Cardiovascular disease. A report of the surgeon general. Rockville MD: Centers for disease control. Office on smoking and health; 1983. Publication no. 84-50204. Arbes Jr SJ. Possible link between passive smoking and periodontal disease. Am J Public Health. 2001;91:1-2 Doll R, Peto R, Hall E, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking. Br Med J 1994;309:901-11. Department of Health and Human Services. The health benefits of smoking cessation: A report of the surgeon general. Rockville MD: Centers for chronic disease preventon and health promotion. Office on smoking and health; 1990. Publication no. 90-8416. Department of Health and Human Services. Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the surgeon general. Rockville MD:Centers for chronic disease preventon and health promotion. Office on smoking and health;1989. Publication no. 89-8411. Christen AG, The impact of tobacco use and cessation on oral and dental diseases and conditions. Am J Med 1992;93:25S-31S. Pindborg JJ. Tobacco and gingivitis (I). J Dent Res 1947;26:261-4. Rivera-Hidalgo F. Smoking and periodontal disease. J Periodontol 1986; 57: 617-24.
.d o
m o
o
c u -tr a c k
C w
w
w
.d o
m
C
lic
k
to
bu
Merokok dan penyakit periodontal w
w
w
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
N y
y
N
O W !
PD
O W !
PD
bu to k lic
.c
10. Bergstrom J, Preber H. Tobacco use as a risk factor. J Periodontol 1994;65(Suppl):545-50. 11. Bastian R, Waite I. Effects of tobacco smoking on plaque development and gingivitis. J Periodontol 1978; 49:480-2. 12. Bergstrom J. Short-term investigation on the influence of cigarette smoking upon plaque accumulation. Scand J Dent. Res 1981; 89: 235-8. 13. Bergstrom J. Oral hygiene compliance and gingivitis expression in cigarette smokers. Scand J Dent. Res 1990; 98: 497-503. 14. Swenson HM. The effect of cigarette smoking on plaque formation. J Periodontol 1979;50:146-7. 15. Preber H, Bergstrom J. Occurrence of gingival bleeding in smoker and non-smoker patients. Acta Odontol Scand 1985; 43: 315-20. 16. Bergstrom J, Preber H. The influence of cigarette smoking on the development of experimental gingivitis. J Periodont Res 1986; 21: 668-76. 17. Papapanou P. Periodontal diseases: Epidemiology. Ann Periodontol 1996;1:1-36. 18. Begstrom J. Cigarette smokng as a risk factor in chronic periodontal disease. Community Dent Oral Epidemiol 1989; 17: 245-7. 19. Haber J, Wattles J, Crowley M, Mandell R, Joshipura K, Kent RL. Evidence for cigarette smoking as a major risk factor for periodontitis. J Periodontol 1993; 64: 16-23. 20. Bergstrom J, Floderus-Myrhed B. Co-twin control study of the relationship between smokng and some periodontal disease factors. Community Dent Oral Epidemiol 1983; 11: 113-6. 21. Arno A, Schei O, Lovdal A, Waerhaug J. Alveolar bone loss as a function of tobacco consumption, Acta Odont Scand 1959; 17: 310. 22. Zambon J, Grossi S,Machtei E, Ho A, Dunford R,Genco R.Cigarette smoking increases the risk for subgingival infection with periodontal pathogens. J Periodontol 1996; 67:1050-4. 23. Krall EA, Dawson-Hughes B, Garvey AJ, Garcia RI. Smoking, smoking cessation and tooth loss. J Dent Res 1997; 76:1653-6. 24. Holm G. Smoking as an additional risk for tooth loss. J Periodontol 1994;65:996-1001. 25. MacFarlane G, Herzberg M, Wolff L, Hardie N. Refractory periodontitis associated with abnormal polymorphonuclear leucocyte phagocytosis and cigarette smoking. J Periodontol 1992; 63: 908-13. 26. Bengstrom J, Blomlof L. Tobacco smoking 15 J Kedokter Trisakti, Januari-April 2001, Vol.20 No.1
27.
28.
29.
30.
major risk factor associated with refractory periodontal disease. J Dent Res 1992; 71(Spec. Issues): 297. (Abstr.). McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome, II. The effectivenesss of clinical parameters in developing an accurate prognosis. J Periodontol 1996;67:658-65. Hass R, Haimbock W, Mailath G, Watzek G. The relationship of smoking on periimplant tissue: A retrospective study. J Prosthet Dent 1996;76:592-6. Macgregor ID.Efficacy of dental health advice as an aid to reducing cigarette smoking. Br Dent J. 1996; 180: 292-6. Beck J. Methods of assessing risk of periodontitis and developing multifactorial models. J Periodontol 1994; 65: 468-78.
.d o
m o
o
c u -tr a c k
C w
w
w
.d o
m
C
lic
k
to
bu
Merokok dan penyakit periodontal w
w
w
c u -tr a c k
.c
