Modulo III Sociologia della Salute

Master in Diritto del Lavoro e Organizzazione dei Servizi Sanitari A. A. 2006 / 2007

Modulo III Sociologia della Salute E. Venneri

Obiettivi Approfondimento delle dimensioni “socioculturale” e “organizzativa” del sistema sanitario „ Analisi del lavoro sanitario nella comprensiva accezione di “care” „ Studio comparato dei sistemi sanitari e peculiarità dell’approccio sociologico „ Analisi delle riforme dei sistemi sanitari nelle società post-industriali „

Bibliografia di riferimento G., Il malessere della medicina. Un confronto internazionale, Franco Angeli, Milano, 2003

„ Giarelli

E., Sociologia e professioni sanitarie, Rubbettino, Soveria Mannelli, 2003

„ Venneri

► Dal paradigma biomedico

alla Sociologia della salute ► Il lavoro sanitario tra “cura ” e “care ”

Dal paradigma biomedico alla Sociologia della salute

Che cosa è un paradigma ? Insieme tipico delle forme e delle desinenze assunte da un morfema lessicale in rapporto ad altri elementi di una frase „ Esemplare, modello „ Insieme coerente ed articolato di teorie, metodi e procedimenti che contraddistinguono in modo predominante una fase dell’evoluzione di una teoria scientifica „

Paradigma: una nozione, due accezioni 1.

Intera costellazione di credenze, valori, tecniche condivise dai membri di una comunità scientifica

2.

“Esemplari” e/o “casi di concreta soluzione di problemi” che accrescono la portata e la precisione con cui il paradigma può essere applicato

Le “fasi” della scienza descritte da T. Kuhn

Genesi della conoscenza scientifica e periodo “pre-paradigmatico” È caratterizzato dall'esistenza di molte scuole differenti in competizione tra di loro e dall'assenza di un sistema di principi condivisi „ In questa fase, lo sviluppo di una scienza assomiglia più a quello delle arti ed è presente molta confusione „ Es: Nascita e sviluppo del concetto di sifilide „

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„ „

Individualità clinica di tipo etico-mistico: origine “astrale” della sifilide come prima e più importante causa del contagio (1484, congiunzione Saturno-Giove nel segno dello Scorpione) Individualità clinica empirico-terapeutica: terapia mercuriale Reazione Wassermann: prova di laboratorio effettuata sul siero per accertare un’eventuale infezione luetica. In auge sino a qualche decennio fa, è stata quasi completamente soppiantata da reazioni più sensibili e attendibili

“… Quanto più un campo di ricerca è ricco di elementi

sconosciuti - ed è quindi nuovo - tanto meno chiari sono gli esperimenti …” L. Fleck (1980), Genesi e sviluppo di un fatto scientifico

Un esempio sociologico: la qualità della vita „

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Assunzione del PIL quale unico indicatore di sviluppo delle società (riduzionismo economicista): assimila a funzioni del benessere individuale il possesso fisico di beni tangibili e determinati Gli elementi “oggettivi” della QoL sono scarsamente votati a cogliere l’aspetto soggettivo della felicità quale area sicuramente non marginale di ogni « qualità della vita » Capacità del singolo di incrementare abilità e competenze di tipo espressivo-relazionale : il livello di indipendenza, le relazioni sociali e l’interazione dell’individuo con lo specifico contesto ambientale e culturale modificano la percezione della QoL [OMS, 1995] La qualità della vita assume la connotazione di un processo che include elementi oggettivi e soggettivi

Paradigmi e Scienza “normale” „

„

„

“… Ricerca stabilmente fondata su uno o su più risultati raggiunti dalla scienza del passato, ai quali una particolare comunità scientifica, per un certo periodo di tempo, riconosce la capacità di costituire il fondamento della sua prassi ulteriore ...” “… I risultati che presenta sono sufficienti ad attrarre uno stabile gruppo di seguaci, distogliendoli da forme di attività scientifiche contrastanti con essi …” “… Coloro la cui ricerca si basa sui paradigmi condivisi dalla comunità scientifica si impegnano ad osservare le stesse regole e gli stessi modelli nella loro attività scientifica …” T. Kuhn (1962) La struttura delle rivoluzioni scientifiche

“Rivoluzioni” scientifiche „

Episodi di sviluppo nei quali un vecchio paradigma è sostituito, completamente o in parte, da uno nuovo incompatibile con quello

„

Sono introdotte da una sensazione crescente nella comunità scientifica che un paradigma esistente ha cessato di funzionare adeguatamente nella esplorazione di un aspetto della natura verso il quale quello stesso paradigma aveva precedentemente spianato la strada

La medicina: dall’ arte terapeutica alla scienza sperimentale

Il paradigma biomedico

Il percorso evolutivo della medicina Differenti tipi di conoscenza: 1. Antichità: medicina prevalentemente esercitata in stretta relazione alla mitologia, alla magia o alla religione 2. Scuola ippocratica (4-5 sec. a.C.): si afferma una concezione “naturalistica” che osserva e affronta gli eventi morbosi come fenomeni naturali e, dunque, svincolati da credenze magiche „ La physis ippocratica è un potere prevalente che guida l’organismo sano ed agisce anche come potere naturale di guarigione „ Legate al concetto di physis sono le teorie della composizione “umorale” corretta (eucrasia, stato di salute) e sbagliata (discrasia, che conduce alla malattia)

Il percorso evolutivo della medicina 3. Tale struttura concettuale entra in crisi soprattutto in occasione delle grandi epidemie che sconvolgono l’Europa nel corso dei secoli XIX e XVII, occasioni in cui la cultura medica e la sua organizzazione mostrano una drammatica insufficienza 4. XVII secolo, nascita della scienza medica: „ Inizia un nuovo modo di acquisire conoscenza sulla natura, fondato sulla misura e sul calcolo (in parte già presenti nella tradizione empirica) „ Si costruiscono teorie e ipotesi da sottoporre a verifiche sperimentali

Il percorso evolutivo della medicina Metodo galileiano * sensata esperienza * necessaria dimostrazione „ Separazione tra “res cogitans” e “res extensa” „ Adozione di un pensiero meccanicistico (l’uomo è un insieme di meccanismi idraulici, chimici, fisici, metabolici, molecolari, ecc.) „ Approccio metodologico riduzionistico (tentativo di ridurre oggetti o fenomeni complessi alle loro costituenti elementari) „

“Il fisico e il fisiologo, pur occupandosi il primo delle manifestazioni della materia inanimata e il secondo dei fenomeni che si svolgono nella materia vivente, hanno in comune lo stesso scopo, l’uno e l’altro infatti mirano alla

conoscenza della causa prossima dei fenomeni studiati.” C. Bernard (1865), Introduzione allo Studio della Medicina Sperimentale

Il paradigma biomedico Trova fondamento su due principi tra loro strettamente collegati: 1.

2.

Riduzionismo biologico, per cui qualsiasi altro livello di analisi identificabile nello studio dell’uomo, secondo una prospettiva scientifico-sanitaria, deve essere ricondotto a quello biologico ad esso sottostante; Schema eziologico classico, secondo il quale il processo patogenetico avrebbe inizio sempre e comunque da una lesione d’organo, da cui seguirebbe un difetto funzionale esistente nella malattia.

La patologia è alterazione fisiologica di una funzione “normale” “… La malattia comincia nel momento in cui la capacità regolatoria del corpo è insufficiente a eliminare i disturbi … Il corpo è una macchina che può essere analizzata componendola nelle sue parti; la malattia equivale al cattivo funzionamento di meccanismi biologici studiati dal punto di vista della biologia cellulare e molecolare …”

Alcuni problemi del par. biomedico: „ „ „ „ „ „

eccesso di specializzazione spersonalizzazione dell’atto medico con degenerazione “contrattualistica ” abuso dei farmaci con incremento dei loro effetti avversi interventi manipolatori sempre più avanzati sul patrimonio genetico le malattie croniche “curabili” ma non “guaribili” non mostrano segni di diminuzione la “medicina basata sulle prove di efficacia” (EBMedicine, EBNursing) si riduce spesso alla pedissequa applicazione di evidenze statistiche ottenute su popolazioni omogenee per diagnosi, ma che trascurano il fattore individuale e contingente

Altri problemi: „

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tentazione di considerare le prestazioni mediche come le uniche risorse per il miglioramento della salute individuale e collettiva menopausa e vecchiaia diventano condizioni patologiche da trattare lo stress da lavoro richiede spesso terapie farmacologiche le informazioni epidemiologiche e le nuove tecniche di indagine bio-genetica tendono a far ritenere che ciascun cittadino sia portatore di forti rischi di contrarre malattie gravi qualcuno comincia a suggerire che si dovrebbero curare anche tali predisposizioni

Ma … “ … L’ultima epoca della storia della medicina, quella

attuale, si connota per una episteme caratterizzata dalla scoperta della complessità. È una scoperta che proviene dalla filosofia e dalla fisica del XX secolo e che ha prodotto la consapevolezza del fatto che “il mondo”, nel suo insieme, è non lineare, bensì irregolare, variabile, instabile, precario ed incerto, in breve complesso … ”

Comitato Nazionale di Bioetica (2001)

Scopi, limiti e rischi della medicina

Il cambio di paradigma „ „ „

„

La complessità della cura ha le sue radici logiche nella complessità del fenomeno malattia Ciò costringe a superare la visione riduzionistica e meccanicistica finora prevalente Le nozioni di biologia molecolare o di biochimica sono difficilmente applicabili al letto del paziente, o lo sono solo in parte La tesi che le scoperte della biotecnologia, salutate da taluni come una vera rivoluzione in ambito sanitario, abbiano avuto pochi risultati pratici e, addirittura, alimentino false speranze trovano sempre maggiori conferme

“La malattia è un fenomeno spesso non riconducibile a schemi predefinibili e si presta, di conseguenza, a valutazioni soggettive a causa dell’individualità del malato e delle specifiche caratteristiche con cui la malattia si manifesta. (…) Non è facile, di conseguenza, separare il certo dall’incerto, le procedure convalidate, riconducibili ad uno standard fisso, da quelle che il singolo terapeuta deve stabilire caso per caso ...”

Quali implicazioni ? La medicina “scientifica” considera la malattia secondo un’ottica importante, ma “parziale ” „ Essa può e deve essere integrata da altre ottiche in grado di accostare questa drammatica esperienza umana ad altre dimensioni „ Si comincia ad intuire che una risposta alla crisi della medicina può delinearsi se le questioni del soggetto e della coscienza individuale assumono una loro dignità, al pari del progresso scientifico e tecnologico „

“ … Il ruolo della scienza in medicina è chiaro. La tecnologia scientifica ed il ragionamento deduttivo sono il fondamento della soluzione di molti problemi clinici. Eppure, l’abilità nelle applicazioni più avanzate di laboratorio e di farmacologia non fa, di per sé, un buon medico. Si deve essere capaci di identificare gli elementi cruciali di una complessa storia …”

AA. VV. (2001), What is expected of the physician. The practice of medicine. Harrison’s Principles of Internal Medicine.

La conoscenza delle prove di efficacia è necessaria per operare scelte in sanità „ „

„

„

Essa, però, non coincide con l’applicazione stereotipata di “protocolli” Non è possibile demandare alla medicina il compito di fornire ogni soluzione alle angosce del vivere (medicalizzazione) Si pone il problema della persona e del senso che essa attribuisce alla sua propria, individuale, unica, esperienza di malattia Il processo decisionale in medicina deve tener conto delle aspettative e delle preferenze del paziente

“Arte” e “Scienza” in medicina „

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la “scienza” medica è costituita dalle leggi biologiche e fisio-patologiche universali e dalle “evidenze” statistiche di efficacia sulla popolazione generale (sempre e comunque provvisorie) l’ “arte” medica è costituita dalle capacità del singolo operatore sanitario di gestire una significativa relazione con ogni singolo paziente (attenzione ai c.d. determinanti della salute) questa prospettiva, antica e moderna, richiede uno specifico impegno alla ricerca di nuovi metodi di individualizzazione degli interventi idonei alla valorizzazione della relazione terapeutica

Qual è il “senso” della malattia ? „

„

inconsapevolmente si immagina di ridurre tutta la drammaticità dell’esperienza della malattia ad un fenomeno puramente biologico si dimentica l’integralità della domanda del paziente che si manifesta con bisogni non sempre espressamente dichiarati ma che sempre si accompagnano alla richiesta di cura e di assistenza “… È necessario ancorare ad un centro gli orientamenti medici di base, l’organizzazione della clinica, le scelte terapeutiche e la loro articolazione alla ricerca. Questo consiste nell’assumere, senza deliri di onnipotenza ma in modo scientificamente rigoroso e liberamente coinvolto, la domanda del paziente …” A. Scola (2001)Se vuoi, puoi guarirmi

Il modello bio-psico-sociale

• Paradigma sistemico • La mente e il corpo sono considerati un unico elemento, ciascuno in grado di influenzare fortemente l’altro • Il trattamento riguarda l’intera persona e non soltanto i sintomi fisici associati alla malattia

Paradigma sistemico (1940-1950) „ Teoria Generale dei Sistemi : fondamentale interdipendenza fra tutti i fenomeni fisici, biologici, psicologici, sociali e culturali „ Modello ecologico globale: l’organismo umano è meglio compreso se rappresentato come sottosistema facente parte di sistemi più ampi (famiglia di origine, comunità di appartenenza, professione, contesto culturale, ambiente) in costante interazione reciproca „ Ciò che sappiamo, ciò che consideriamo “vero”, “giusto” e i comportamenti “normali” che assumiamo subiscono la profonda influenza dell’ambiente socio-culturale in cui si vive

Aspetti originali del modello 1. 2. 3.

4. 5.

affrancamento definitivo dal riduzionismo biologico e meccanicistico rinuncia al riconoscimento dello stato di salute quale conseguenza diretta dell’assenza della malattia modello stocastico-congetturale: la malattia si fonda su una pluralità di reti di causazione, (temporali e spaziali) fondate tanto nella soggettività dei vissuti dell’individuo quanto nell’oggettività dei dati (clinici) dalla “medicina delle evidenze” alla medicina delle “mediazioni” dalla “oggettività e trasparenza del corpo” alla “medicina per problemi”: non tutto può essere affrontato biologicamente

malattia malattia

desease

illness

sickness

Salute STATO DI COMPLETO BENESSERE FISICO, MENTALE E SOCIALE E NON SOLTANTO ASSENZA DI MALATTIA (OMS)

„

Disease: malattia in quanto sindrome individuata da

un insieme di tecniche e definita entro un vocabolario specialistico (sistema di astrazioni, casistica, interpretazione). È oggetto della classificazione nosografica

„

Illness: malattia per come questa è presente nella

coscienza individuale: è il male che la persona ha addosso, quello che la persona (quella persona!) sente, il dolore che prova o il disagio che la condiziona „

Sickness: malattia di un membro della società nella

misura in cui è percepita e presa in carico dalla comunità e dall’ambiente sociale del malato

Autonomia delle 3 dimensioni si può essere bio-medicamente malati (desease) „ senza avere la coscienza di esserlo (illness) „ o senza avere diritto all’etichetta socioculturale di “malato” „ oppure essere intimamente convinti di essere malati senza però ottenere la legittimazione sociale (sickness) „

Ciò significa che: „ la

percezione psicologica e sociale della malattia possono anche discostarsi significativamente dalla definizione biologica del processo patologico „ questa distinzione permette di considerare la medicina come un sistema culturale legato ad altre istituzioni e immerso in complesse interazioni sociali (Kleinman, 1980)

Il caso dell’obesità „

„ „

„

L’obesità è decisamente stigmatizzata in molti Paesi europei, sia in termini di percezione di un aspetto fisico indesiderabile sia in termini di difetti di carattere che si suppone indicare Purtroppo essa tende a essere considerata più nella sua valenza “morale” o “estetica” che in quella “sanitaria” Si è visto che nell’età della seconda infanzia molti bambini percepiscono i coetanei obesi come “pigri, sporchi, stupidi, brutti, bugiardi e imbroglioni” (Wadden, 1985) Alcuni studi dimostrano che nel Regno Unito e negli USA le giovani donne in sovrappeso guadagnano decisamente meno delle loro coetanee sane di peso normale o affette da altri problemi di salute cronici (Gortmaker, 1993)

Un discorso sulla malattia non può tralasciare un’indagine sul senso della malattia che andrà declinato in relazione ai valori culturali della comunità presa in considerazione • effetto

sociale della malattia nelle relazioni tra individui sani e malati (sickness): di fronte alla frattura causata dall’evento organico, la comunità sociale mette in moto delle strategie necessarie per interpretarlo e spiegarlo all’interno della propria rete di significati • religione, magia o stregoneria sono, presso alcune società, alcuni strumenti chiamati in causa per interpretare la nuova identità e giustificare la malattia

• definizione

del sistema di cura della salute come interrelazione fra la malattia, le risposte ad essa, le esperienze individuali, i trattamenti e le istituzioni sociali collegate

La Sociologia della Salute

2 prospettive epistemologiche Sociologia della medicina „ „ „ „ „ „

Salute come dimensione organica Paradigma bio-medico Istituzione sanitaria (osp.) Segmentazione delle cure Cura come approccio tecnico e frontale Medicalizzazione della vita

Sociologia della salute „ „ „ „ „ „

Salute come dimensione co-involgente Paradigma bio-psicosociale Territorio (continuità delle cure) Ricomposizione delle cure Prendersi cura, autoaiuto, self care De-medicalizzazione della vita

Le matrici disciplinari della sociologia della salute „

approccio funzionalista

„

approccio critico

„

approccio fenomenologico

„

approccio correlazionale

Approccio funzionalista ( T. Parsons ) Centralità dei concetti di • ruolo: funzione societaria che l’individuo è chiamato a svolgere in risposta alle aspettative del sistema sociale

• ordine sociale: possibile soltanto se tutti i membri di un sistema, interiorizzandone i valori e le norme, adempiono in modo adeguato ai loro ruoli

• status: posizione sociale occupata • devianza:

effetto di azioni non adeguate alle esigenze funzionali della società

Approccio funzionalista „

Salute: possibilità di svolgere i ruoli e le funzioni ai quali l’individuo è stato socializzato

Malattia: devianza dal ruolo sociale „ Medicina: prerequisito sistemico di controllo sociale „ Ruolo del medico: tecnico e specifico „ Ruolo del paziente: esenzione dai ruoli sociali „

normalmente svolti e passività nel percorso terapeutico „

Asimmetria relazionale

La relazione medico-paziente si connota per i seguenti tratti: „

è universalistica: criteri oggettivi per definire la malattia (desease)

„

è funzionalmente specifica: strettamente legata al compito della cura

„

è affettivamente neutrale: non deve esserci coinvolgimento professionale

„

emotivo

a

garanzia

dell’etica

è orientata alla collettività: assenza di interessi privati o di profitto economico

Critiche all’approccio funzionalista „ centralità

dell’operatore a scapito del

paziente „ svalorizzazione delle motivazioni del paziente „ malattia solo negli aspetti formali e funzionali al sistema „ svalorizzazione della componente emotiva e affettiva

Approccio critico ( I. Illich ) „ „ „

La medicina assume carattere patogeno al punto da assumere le proporzioni di una epidemia iatrogena La scienza medica (e le istituzioni ad essa correlate) sono, contrariamente alla loro funzione, produttori di malattia Primato della tecnocrazia medica e medicalizzazione di tutti gli ambiti del vivere (ogni sofferenza viene “ospitalizzata”)

“… La burocrazia medica crea cattiva salute aumentando lo stress, moltiplicando rapporti di dipendenza che rendono inabili, generando nuovi bisogni dolorosi, abbassando i livelli di sopportazione del disagio o del dolore … abolendo il diritto dell’individuo ad autosalvaguardarsi …” I. Illich (1977), Nemesi medica. L’espropriazione della salute

Approccio fenomenologico Attenzione agli aspetti micro: salute e malattia così come sono percepiti e vissuti dall’individuo, attraverso le sue appartenenze socio-culturali „ Dalla malattia come disease alla malattia come illness „ Approccio terapeutico empatico „ Attenzione al “mondo vitale” del soggetto „ L’oggettività della malattia è “intersoggettiva” (significati condivisi sul senso della malattia) „

Approccio fenomenologico „

„

„ • • „

Assunzione, a fondamento del sapere medico, della soggettività quotidiana e della coscienza nella sua intenzionalità L’essere umano non può essere ridotto a mero evento fattuale e mal si presta alla formulazione di asserti universali Interazione tra: Universi simbolici medico/paziente (sapere esperto/non esperto) Oggettività scienza medica/mondo vitale Applicazioni nella ricerca contemporanea: Narrative based medicine

Narrative Based Medicine (B. Good) Malattia come “rete semantica” che media l’idea di salute del soggetto „ La narrazione dell’esperienza come analisi dei percorsi con cui il soggetto dà senso alla malattia in riferimento alle sue reti sociali e ai suoi riferimenti culturali „ Costruzione di canali fiduciari con l’operatore socio-sanitario „

Il lavoro sanitario tra “cura ” e “care ”

“… IL SETTORE SANITARIO DOVRA’ AGIRE IN MISURA SEMPRE MAGGIORE NELLA PROSPETTIVA DELLA PROMOZIONE DELLA SALUTE, AL DI LÀ DELLA MERA OFFERTA DEI SERVIZI CLINICI E CURATIVI … … L’ATTEGGIAMENTO E L’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI DOVRANNO CAMBIARE, RESTITUENDO LA PRIORITA’ AI BISOGNI GLOBALI DELLA PERSONA INTESA NELLA SUA TOTALITA’… ” ( OMS: CARTA DI OTTAWA 1986 )

Questioni terminologiche „ “ To cure ” : “ tecnica guaritiva ” „

Curare : guarire una malattia con un determinato farmaco o trattamento

„“

To care “ : “ prendersi cura di ”

Esprime un interesse sollecito verso qualcuno di cui si desidera occuparsi, con un’attenzione particolare rivolta alla persona nella sua interezza, puntando allo sviluppo del potenziale umano

Care “ Prendersi cura “ di qualcuno non significa solo sconfiggere la malattia da cui è affetto nell’intento di ricondurre l’individuo alla normalità … „ … quanto cercare di comprendere il senso esistenziale di quella particolare sofferenza in vista del raggiungimento di una graduale autonomia del soggetto nell’esercizio della propria cura „

modello sanitario centrato sul “desease” „ determina un copione relazionale unidimensionale e asimmetrico „ il paziente assume una posizione di inferiorità e passività, esterno al sistema ed incompetente „

Terapia

• comunicazione

di

tipo

simmetrico

Assistenza

• comprensione dei vissuti del soggetto • individualità “storica”, osservata nel tempo e perciò stesso mutevole

Esito della cura nel passato guarigione Patologia

Cura

morte

Esito della cura nel presente Conval.

Rest. ad integrum

Riab. M.L.

Disabilità temporanea

Guarigione ritardata

Riab. Cont.

Disabilità permanente compatibile

Guarigione sufficiente

Cura cont.

Disabilità perman. lim. Auton.

Guarigione dipendente

Ass. cont.

Leniterapia Cure palliat.

Guarigione completa

Morte

L’evoluzione della relazione ‘ medico - paziente ’ È cambiato il modo in cui questi due ‘ attori ’ immaginano la loro interazione ?

Modello neo-marxista Gli elementi personalistici della relazione occupano uno spazio “residuale” ed esterno rispetto alla logica del dominio „ Distribuzione ineguale di potere tra i soggetti della relazione „ Asimmetria relazionale „ Dominanza medica „

Modello paternalistico Assegna all’operatore un ruolo di “guida” „ Autonomia e benessere del paziente rappresentano una dicotomia che impone una scelta „ Principio etico della beneficialità „ Si contrae l’autonomia decisionale del paziente „ Si contrae il livello di partecipazione attiva del paziente al processo di cura „

Modello informativo L’autonomia del paziente assume centralità „ L’operatore ha l’obbligo di fornire la più ampia e corretta informazione al paziente tra le possibili opzioni diagnostico-terapeutiche „ Il paziente è controllore delle decisioni dell’operatore sanitario „ Il paziente è soggetto attivo della relazione „ Simmetria relazionale „

Modello deliberativo L’operatore fornisce al paziente l’aiuto necessario al compimento di una scelta nella situazione clinica „ L’operatore integra le sue competenze tecniche, informative, relazionali con i valori del paziente „ L’operatore non impone i suoi valori al paziente „ La deliberazione presuppone il dialogo finalizzato alla promozione del benessere “globale” del paziente „

UMANIZZAZIONE „ Comprensione

del

paziente

come

“persona” „ Comprensione dell’infermità nelle sue dimensioni fisiologica, psicologica e sociale Configurazione dell’organizzazione sanitaria come istituzione di SERVIZIO

SERVIZIO ≠ CONTROLLO CONTROLLO Presuppone l’esistenza di un elemento di tipo giuridico-coercitivo che “vizia” la relazione (intesa come scambio di risorse)

SERVIZIO

È strumento per il soddisfacimento di bisogni espliciti ed impliciti di un utente

IL CONCETTO DI “SERVIZIO” Insieme di benefici tangibili e non tangibili, espliciti o impliciti „ Strumento per il soddisfacimento dei bisogni e dei desideri, sia espliciti sia impliciti, di un utente „ Insieme di attività, assistite o meno da prodotti, che nasce come risposta alle diverse esigenze di un utente „ Inseparabilità della “produzione” e del “consumo” „ Difficoltà di standardizzare la produzione (variazione delle prestazioni nel tempo e nel rapporto con l’utente) „

UMANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA La malattia è un evento destabilizzante per il soggetto e provoca cambiamenti relativamente a : • Identità • Ambiente • Ruolo • Sostegno sociale • Progetti di vita

LA RELAZIONE PARITETICA TRA OPERATORE SANITARIO E PAZIENTE La prestazione sanitaria deve corrispondere alle aspettative del paziente (complementarietà dei ruoli) „ L’operatore sanitario deve riconoscere contestualmente tutte le variabili che concorrono (oltre a quelle fisiologiche) a caratterizzare l’ incontro clinico e la RELAZIONE con il paziente „

L’UNICO SOGGETTO IN GRADO DI ATTRIBUIRE SENSO ALL’ATTO SANITARIO E’ IL PAZIENTE Tale affermazione comporta : „ Qualificazione della professionalità dell’operatore sanitario (attenzione alle aspettative e alle preferenze del paziente) „ Rappresentazione del paziente non come delegante, inerte o passivo (rapporto asimmetrico) ma come

ALLEATO

L’evoluzione della relazione ‘ medico - paziente ’ Quali forme assume oggi questo tipo di comunicazione ? „ L’integrazione socio-sanitaria „

“ …L’ordine comunicativo e sociale che

rende possibile una qualunque cura è in ogni caso, che ne siamo coscienti o meno, ‘ un ordine negoziato ’ …”

“… Spesso il paziente arriva che conosce già le possibili opzioni terapeutiche. Arriva già informato e spesso con una sua idea, una sua preferenza. Se questa sue preferenza non collima con le idee che gli sono suggerite, allora si apre la contrattazione tra medico, paziente e familiari, ed è necessario un impegno e un coinvolgimento. Anni fa la figura del medico aveva un ruolo diverso, nel senso che illuminava il buio del paziente che non sapeva nulla di queste cose, gli indicava una direzione che generalmente non era contestata anche perché non esisteva questa varietà di opzioni possibili. In generale era una medicina più semplice …”

Attualmente la relazione cerca di essere più equilibrata „

„

„

„

il paziente, affrancato dal potere culturale del medico, decide, partecipa e collabora in modo informato al processo di gestione della sua salute il medico, non più costretto al paradigma socioculturale di mero riparatore d’organi, dovrebbe creare le condizioni di una solida alleanza terapeutica col paziente, … … non solo attraverso la cura (cure) ma anche attraverso l’informazione, la prevenzione e lo sviluppo delle capacità di interazione e collaborazione professionale ed interpersonale (care)

Integrazione socio-sanitaria

Integrazione socio-sanitaria Sistema organizzato di pratiche, strumenti, culture e competenze professionali orientato al soddisfacimento di bisogni individuali complessi e articolati „ Superamento della logica della “prestazione” „ Sviluppo delle abilità “ resilienti ” della persona „ Interconnessione tra servizi sociali e sanitari ai livelli istituzionale, gestionale e professionale „

I determinanti della salute

I Piani per la Salute

Che cosa è un Piano per la Salute „

„ „

Strumento di pianificazione locale partecipata che attraverso un processo interpretativo dei bisogni di un territorio mira a razionalizzare i programmi di intervento, seguendo una logica di integrazione sociosanitaria Nuova modalità di promozione e tutela della salute dei cittadini I problemi connessi alla salute (esito di processi complessi di tipo sanitario, sociale, economico e politico) “escono dalle mura degli ospedali e degli ambulatori” per proiettarsi sul territorio

Pre-requisiti del Piano per la Salute Salute: fenomeno complesso e multi-disciplinare „ Partecipazione dei cittadini: promozione e valorizzazione delle loro competenze per negoziare, condividere e collaborare nei programmi che riguardano la salute e la sicurezza sociale „ Attori: è affidato alla ASL che collabora con enti e istituzioni del territorio, i cittadini e i loro gruppi di riferimento „

I riferimenti normativi D. Lgs. 502/92 - introduzione della gestione manageriale della sanità e creazione delle ASL; attribuzione alle Regioni di un ruolo strategico nella programmazione sanitaria „ Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 promozione della salute attraverso decentramento, regionalizzazione e aziendalizzazione, intersettorialità degli interventi „

Il contenuto dei Piani per la Salute „ Analisi

del profilo di salute del territorio

„ Analisi

dei bisogni di salute dal punto di vista dei cittadini

„ Formulazione

di linee di intervento

Analisi del profilo di salute „ Analisi

dei principali indicatori sociodemografici al fine di comprendere le basi strutturali dei bisogni di salute della popolazione „ Tendenze insediative della popolazione „ Spopolamento delle aree territoriali „ Incremento demografico

I bisogni di salute dal punto di vista dei cittadini Indagine sulla percezione del sistema sanitario locale (su campione stratificato per genere, residenza, età) „ Azioni rilevanti per una buona salute „ Informazioni sui servizi sanitari esistenti nel territorio „ Fiducia nelle istituzioni sanitarie „ Modalità di accesso ai servizi „

Le azioni rilevanti per una buona salute 40 35 30

andare spesso dal medico non fumare

25 20 15 10 5 0

non fare vita sedentaria aggiornarsi attraverso letture

Uso dei servizi 80

MMG

70 60 50 40 30 20 10 0

servizi specialistici privati servizi specialistici pubblici medicina non convenzionale

La fiducia nelle istituzioni sanitarie 80 70 60 50 40 30

mmg specialista privato specialista pubblico altro medico familiari

20 10 0

amici e conoscenti altre figure

Analisi delle informazioni raccolte Spesso, la popolazione si polarizza tra un subinsieme consapevole e uno inconsapevole delle determinanti plurime della salute „ Ruolo centrale del medico di medicina generale „ Le figure sanitarie hanno una legittimazione non solo tecnica ma anche fortemente sociale „ Forte influenza delle reti primarie (famiglia) nelle scelte di salute „ La mediazione con la cultura locale come ambito di lavoro prioritario del Piano per la Salute „