No. Seri : SURAT KETERANGAN ASAL USUL (SKAU)

K op D i n a s K eh u t a n a n

No. Seri : _______________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN ASAL USUL (SKAU) (KHUSUS UNTUK PENGANGKUTANHASIL HUTAN KAYU YANG BERASAL DARI HUTAN HAK / RAKYAT) Berlaku selama ............... hari, dari tanggal ............. s.d. ..............

Desa / Kelurahan

: ................................

Kecamatan

: ................................

ASAL KAYU

TUJUAN PENGANGKUTAN

Bukti Kepemilikan

: ...........................

Nama Penerima

: .......................

Nomor

: ...........................

Alamat Penerima

: .......................

Nama Pemilik

: ...........................

Alamat Pemilik

: ........................... ...........................

Tempat Muat

: ...........................

Jenis Alat Angkut

: ...........................

No.

Jenis Kayu

Jumlah Batang

Volume (M3/SM)

Keterangan

1

2

3

4

5

Jumlah Catatan

: -

Kolom 3, diisi khusus untuk sortimen kayu bulat/kayu olahan masyarakat Kolom 4, diisi sesuai dengan satuan ukuran yang digunakan (meter kubik atau stapel meter) Bukti Kepemilikan diisi : SHM/Girik/Leter C/HGU/Hak Pakai Dalam hal SKAU digunakan lanjutan, maka Bukti Kepemilikan diisi No. Seri SKAU asal

.................., ..................... Penerbit,

............................. Kepala Desa / Lurah