satu spasi dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti format sebagai berikut: Format
Proposal Penelitian. Halaman Judul. Halaman Pengesahan. Ringkasan (dalam ...
Panduan
Hibah Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat
Pusat Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Politeknik Negeri Madura 2013
A. Latar Belakang B. Tujuan C. Ketentuan dan Persyaratan D. Mekanisme Pelaksanaan E. Jadwal
Sistematika Proposal Usulan proposal maksimum berjumlah 20 Halaman (tidak termasuk
halaman sampul, halaman pengesahan dan lampiran), yang ditulis menggunakan
font Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi, kecuali ringkasan satu spasi dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti format sebagai berikut: Format Proposal Penelitian Halaman Judul
Halaman Pengesahan
Ringkasan (dalam Bahasa Indonesia) BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Perumusan dan Pembatasan Masalah 1.3 Tujuan
1.4 Relevansi
1.5 Target Luaran (sesuai jenis luaran yang dijanjikan pada lampiran surat perjanjian)
1.6 Deskripsi laboratorium yang terlibat dalam penelitian (kompetensi, fasilitas, dan peta jalan penelitian)
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teori Penunjang
2.2 Studi Hasil Penelitian Sebelumnya
BAB III METODE PENELITIAN
BAB IV ORGANISASI TIM, JADWAL DAN ANGGARAN BIAYA
4.1 Organisasi Tim Peneliti (termasuk kompetensi dan tanggung jawab) 4.2 Mahasiswa yang Dilibatkan (termasuk judul TA/Tesis/Disertasi serta rencana judul PKM)
4.3 Jadwal
4.4 Anggaran Biaya (sesuai dengan aktivitas pada metode penelitian)
DAFTAR PUSTAKA
Lampiran Biodata Tim Peneliti
Format Proposal Pengabdian kepada Masyarakat Halaman Judul
Halaman Pengesahan
Ringkasan (dalam Bahasa Indonesia) BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang (deskripsi tentang masyarakat/industri sasaran dan permasalahan yang mereka hadapi)
1.2 Perumusan Konsep dan Strategi Kegiatan
1.3 Tujuan, Manfaat, dan Dampak Kegiatan yang Diharapkan 1.4 Target Luaran
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
BAB III STRATEGI, RENCANA KEGIATAN, DAN KEBERLANJUTAN BAB IV ORGANISASI TIM, JADWAL, DAN ANGGARAN BIAYA
4.1 Organisasi Tim Pengabdi (Termasuk kompetensi dan tanggung jawab
dalam tim. Termasuk pula mahasiswa yang terlibat dan kemungkinan judul PKMT/PKMM)
4.2 Jadwal
4.3 Anggaran Biaya (sesuai dengan aktivitas pada metode)
DAFTAR PUSTAKA
Lampiran Biodata Tim Pengabdi
Format Halaman Judul Proposal/Laporan Akhir
PROPOSAL/LAPORAN AKHIR (pilih yang sesuai) HIBAH ………..…… (diisi sesuai jenis penelitian/pengabdian)
JUDUL PENELITIAN Tim Peneliti: Ketua (Laboratorium/Jurusan/Fakultas) Anggota 1 (Laboratorium/Jurusan/Fakultas) Anggota 2 (Laboratorium/Jurusan/Fakultas) Anggota 3 (Laboratorium/Jurusan/Fakultas) Anggota 4 (Laboratorium/Jurusan/Fakultas) Sesuai Surat Perjanjian Pelaksanaan Penelitian No: ........... (untuk Laporan Akhir)
PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT POLITEKNIK NEGERI MADURA 2013
Warna cover Penelitian Pemula: Merah Muda IPTEK untuk Masyarakat: Hijau Muda
Format halaman pengesahan proposal penelitian/pengabdian HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL PROGRAM …… (sesuai jenis penelitian/pengabdian) Judul Penelitian Kode/Nama Rumpun Ilmu Bidang Unggulan PT Topik Unggulan Ketua Peneliti a. Nama Lengkap b. NIDN c. Jabatan Fungsional d. Program Studi e. Nomor HP f. Alamat surel (e-mail) Anggota Peneliti (1) a. Nama Lengkap b. NIDN c. Perguruan Tinggi Anggota Peneliti (2) a. Nama Lengkap b. NIDN c. Perguruan Tinggi Anggota Peneliti (ke n ) a. Nama Lengkap b. NIDN c. Perguruan Tinggi Lama Penelitian Keseluruhan Penelitian Tahun ke Biaya Penelitian Keseluruhan Biaya Tahun Berjalan - diusulkan ke DIKTI - dana internal PT - dana institusi lain - inkind sebutkan
Mengetahui, Ketua Program Studi Tanda tangan ( Nama Lengkap ) NIP/NIK
: : : : : : : : : : : : : : : :
: : : : …………. Tahun : : Rp. : : Rp. ………………. : Rp. ………………. : Rp. ……………….
Surabaya, …………………
Menyetujui, Ketua PPPM POLTERA, Tanda tangan Laily Ulfiyah, S.T., M.T. Direktur POLTERA, Tanda Tangan Ir. Achmad Ansori, DEA. NIP. 196304101989031020
Ketua Peneliti, Tanda tangan ( Nama Lengkap ) NIP/NIK
Format surat perjanjian kerjasama mitra penelitian SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MITRA PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini kami: Nama
:
............................................................................
Jabatan
:
............................................................................
Identitas (NIK/NIP/KTP)
:
............................................................................
Mewakili instansi
:
............................................................................
Alamat instansi
:
............................................................................
menyatakan kesediaan instansi kami untuk bekerjasama sebagai mitra dalam kegiatan penelitian dengan tim peneliti dari POLTERA sebagai berikut: Judul Penelitian
:
............................................................................
Ketua Tim Peneliti
:
............................................................................
Program penelitian / Sumber dana
:
............................................................................
Jangka waktu penelitian
:
.................................. s.d. ..................................
dan bahwa instansi kami bersedia memberikan kontribusi in-cash / in-kind (pilih salah satu) serta memenuhi peran / tugas / kontribusi sebagai mitra penelitian sebagai berikut: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya. .........................., ................ 2013 Yang membuat pernyataan
(Tanda tangan dan cap instansi di atas meterai Rp. 6.000,-) Nama terang
Format surat perjanjian kerjasama mitra penelitian STATEMENT OF RESEARCH PARTNERSHIP I, the undersigned, Name
:
............................................................................
Position
:
............................................................................
Affiliation
:
............................................................................
Address
:
............................................................................
express the willingness of our university/agency to participate as partner in the research to be held by POLTERA entitled ………………………………………………………………………………………………….. to be proposed for International Collaborative Research Grant by: Name
:
............................................................................
Department/Research Center
:
............................................................................
Affiliation
:
Politeknik Negeri Madura
in which our university/agency will be represented by: 1. ……………………………………. 2. ……………………………………. 3. ……………………………………. In the proposed research, we agree that our contribution would be as follows: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
.........................., ................ 2013
Full name
Format Lampiran Biodata untuk Proposal Biodata Tim Peneliti
1. Ketua a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.
Nama Lengkap : Jenis Kelamin : NIP : Fungsional/Pangkat/Gol. : Jabatan Struktural : Bidang Keahlian : Fakultas/Jurusan : Laboratorium : Perguruan Tinggi : Alamat Rumah dan No. Telp. : Riwayat penelitian : Publikasi (2 judul dalam bentuk makalah atau buku yang paling relevan dengan usulan topik penelitian ini) m. Paten (2 terakhir) 2. Anggota I (format sama dengan Ketua)
Format Laporan Akhir Penelitian Halaman Pengesahan
Ringkasan (dalam Bahasa Indonesia) Summary (dalam Bahasa Inggris) Prakata
Daftar Isi
Daftar Tabel Daftar
Gambar
BAB I PENDAHULUAN (maksimal 2 halaman) 1.5 Latar Belakang
1.6 Perumusan dan Pembatasan Masalah 1.7 Tujuan dan Manfaat
1.8 Target Luaran (sesuai jenis luaran yang dijanjikan pada lampiran surat perjanjian penelitian)
BAB II METODE PENELITIAN (maksimal 3 halaman) BAB III HASIL (maksimal 5 halaman)
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN (maksimal 2 halaman)
BAB V RENCANA KEBERLANJUTAN PENELITIAN DAN/ATAU IMPLEMENTASI SELANJUTNYA (maksimal 1 halaman)
DAFTAR PUSTAKA
Lampiran I Fotokopi Logbook Penelitian (aslinya, bukan hasil ketikan ulang)
Lampiran II Rekapitulasi Luaran (selain dijilid ke dalam laporan akhir juga dibuat
satu copy tambahan yang terpisah dari laporan sebagai sarana monitoring PPPM)
Lampiran III Bukti Luaran (untuk semua luaran yang dilaporkan pada bagian 1 s/d 5 pada Rekapitulasi Luaran)
Semua makalah baik yang telah terpublikasi, telah diterima (accepted)
untuk publikasi, belum belum diterima, ataupun draft yang baru akan dikirim.
Deskripsi paten.
Format Laporan Akhir Pengabdian kepada Masyarakat Halaman Pengesahan
Ringkasan (dalam Bahasa
Indonesia) Summary (dalam Bahasa Inggris) Prakata Daftar Isi
Daftar Tabel Daftar
Gambar
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang (deskripsi tentang masyarakat/industri sasaran dan permasalahan yang mereka hadapi)
1.2 Perumusan Konsep dan Strategi Kegiatan
1.3 Tujuan, Manfaat, dan Dampak Kegiatan yang Diharapkan 1.4 Target Luaran
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
BAB III STRATEGI DAN PERENCANAAN KEGIATAN,
BAB IV HASIL YANG DICAPAI DAN KEBERLANJUTANNYA
Cantumkan sebagai subbab terakhir dalam bab ini (misal subbab 4.5) Analisis Capaian Luaran terhadap Target Luaran.
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
BAB VI RENCANA SELANJUTNYA DAFTAR PUSTAKA
Lampiran I Daftar Luaran (selain dijilid ke dalam laporan akhir juga dibuat satu copy tambahan yang terpisah dari laporan sebagai sarana monitoring PPPM)
Lampiran II Paten, deskripsi teknologi tepat guna, publikasi makalah, artikel/berita (untuk makalah yang telah diterima disertai bukti
submission atau acceptance; untuk paten bukti penyerahan deskripsi paten ke Pusat Perlindungan HKI untuk paten; untuk artikel/berita di media massa
lampiran
berupa
kliping
artikel/berita)
Format Lembar Pengesahan Laporan Akhir LEMBAR PENGESAHAN 1. Program : 2. Judul : 3. Ketua Tim : a. Nama Lengkap b. Jenis Kelamin c. NIP d. Jabatan Fungsional e. Pangkat/Golongan f. Jabatan Struktural g. Bidang Keahlian h. Laboratorium i. Fakultas/Jurusan j. Tim No
Nama lengkap
: : : : : : : : :
Bidang keahlian
Fakultas/Jurusan
Instansi / Perguruan Tinggi
4. Dana dan Waktu : a. Jangka waktu program yang diusulkan: ..... tahun b. Biaya total yang diusulkan : Rp. ......................... c. Biaya yang disetujui tahun ...... : Rp. .........................
Surabaya, tgl bln thn Ketua Tim
Mengetahui, Ketua Program Studi
Nama Jelas NIP.
Nama Jelas NIP. Menyetujui, Ketua PPPM POLTERA,
Laily Ulfiyah, S.T., M.T.
Direktur POLTERA,
Ir. Achmad Ansori, DEA. NIP. 196304101989031020
Format Daftar Luaran untuk Laporan Akhir Lampiran II Rekapitulasi Luaran Program Nama Ketua Tim Judul
: : :
1. Artikel Jurnal Internasional No Nama Penulis Judul Artikel (semua penulis, tanpa gelar)
Nama Jurnal, Volume, Nomer, Bulan, Tahun
Status Kemajuan*)
*) Status kemajuan: Persiapan, submitted, under review, accepted, published 2. Artikel Jurnal Nasional No Nama Penulis Judul Artikel (semua penulis, tanpa gelar)
Nama jurnal, volume, nomer, bulan, tahun
Status Kemajuan*)
*) Status kemajuan: Persiapan, submitted, under review, accepted, published 3. Artikel Konferensi Internasional No Nama Penulis Judul Artikel (semua penulis, tanpa gelar)
Nama konferensi, penyelenggara, tempat, tanggal
Status Kemajuan*)
*) Status kemajuan: Persiapan, submitted, under review, accepted, presented 4. Artikel Konferensi Nasional No Nama Penulis Judul Artikel (semua penulis, tanpa gelar)
Nama konferensi, penyelenggara, tempat, tanggal
Status Kemajuan*)
*) Status kemajuan: Persiapan, submitted, under review, accepted, presented 5. Paten No Nama Penulis (semua penulis, tanpa gelar)
Judul Usulan Paten
*) Status kemajuan: Persiapan, submitted, certified
Status Kemajuan*)
6. Buku No Nama Penulis (semua penulis, tanpa gelar)
Judul Buku
Penerbit (yang direncanakan, jika belum)
Status Kemajuan*)
*) Status kemajuan: Persiapan, under review, published 7. Hasil Lain (Software, Inovasi Teknologi, dll) No Jenis Output Nama Output Detil Output
Status Kemajuan*)
*) Status kemajuan: Cantumkan status kemajuan sesuai kondisi saat ini 8. Disertasi / Tesis / Tugas Akhir / PKM yang dihasilkan No Nama Mahasiswa NRP Judul
*) Status: Cantumkan lulus (dan tahun kelulusan) atau in progress
Status*)
Format Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana
KOP PERGURUAN TINGGI SURAT PERNYATAAN KETUA PELITI/PELAKSANA
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………….. NIDN : ………………………….. Pangkat / Golongan : ………………………….. Jabatan Fungsional : ………………………….. Dengan ini menyatakan bahwa proposal …………………. (penelitian/pengabdian, pilih salah satu yang sesuai) saya dengan judul: ......................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... yang diusulkan dalam ….. (tulis skema penelitian) …… untuk tahun anggaran ................ bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga / sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya. Mengetahui, Ketua Pusat Penelitian, Cap dan tanda tangan ( Nama Lengkap ) NIP/NIK
Kota, tanggal-bulan-tahun Yang menyatakan, Materai 6000 Tanda tangan ( Nama Lengkap ) NIP/NIK
Kode etik pelaksanaan PPM (Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat) dan perlindungan HKI (hak atas kekayaan intelektual) A. Kode Etik Pelaksanaan Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Pelaksanaan kegiatan PPM mengikuti kode etik berikut:
1. 2. 3.
Semua pihak yang terlibat dalam kegiatan PPM, baik pengelola, evaluator,
maupun pelaksana kegiatan, wajib mendahulukan kepentingan masyarakat luas dan kepentingan POLTERA.
Setiap proposal PPM wajib dievaluasi secara obyektif untuk kendali mutu dan
keberhasilan pencapaian tujuan, dengan menghindari konflik kepentingan bagi evaluator.
Evaluator dan pengelola kegiatan PPM wajib menjaga kerahasiaan informasi
yang tertuang dalam dokumen penelitian, baik proposal maupun laporan,
tidak menggunakannya untuk kepentingan pribadi, dan memberikan 4.
perlindungan terhadap hak kekayaan intelektual dari pelaksana PPM.
Pelaksana kegiatan PPM wajib menghindari plagiarisme dalam bentuk apa pun, termasuk di antaranya:
a. Pengulangan atau duplikasi secara sengaja kegiatan PPM, baik pada tahap
proposal, laporan, maupun publikasi, dari kegiatan yang telah dilakukan oleh orang lain maupun oleh dirinya sendiri, tanpa adanya pengakuan secara eksplisit dan tanpa adanya kontribusi tambahan yang signifikan.
b. Pengusulan kegiatan PPM yang sama tanpa perubahan (minimal 50%) dengan kegiatan lain yang telah mendapatkan dana dari sumber lain.
c. Pengusulan kegiatan PPM yang telah mendapatkan dana dari sumber yang sama.
d. Pelaksanaan kegiatan PPM dengan ketua tim yang sama dengan dana dari
sumber yang sama. Termasuk di dalam point ini adalah keharusan untuk
membatalkan salah satu dari dua atau lebih proposal yang sama yang diterima untuk didanai melalui lebih dari satu program dari sumber yang 5.
sama.
Pelaksana PPM wajib bertanggung jawab dalam pengambilan keputusan yang berkaitan dengan keamanan, kesehatan, dan kemakmuran masyarakat,
dan menginformasikan faktor-faktor yang dapat membahayakan masyarakat
dan lingkungan, khususnya yang terkait dengan kegiatan PPM yang 6.
dilaksanakannya.
Pelaksana PPM wajib mendasarkan setiap pernyataan atau estimasi yang dikemukakan pada data yang valid dan akurat, tanpa melakukan perubahan yang dapat mengubah makna atau menimbulkan interpretasi yang keliru
7.
terhadap fakta dan data yang digunakan.
Peneliti wajib mendiseminasikan hasil kegiatan penelitian dalam bentuk publikasi ilmiah sebagai pengejawantahan tanggung jawab peneliti dalam menyebarluaskan informasi yang bermanfaat bagi pengembangan IPTEKS dan
8. 9.
pembangunan masyarakat.
Semua kegiatan PPM baik dalam segi teknis maupun dalam pengelolaan administrasi dan keuangan harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Kegiatan PPM harus didasarkan pada kompetensi pelaksana. Pada kegiatan yang
membutuhkan
kompetensi
lintas
disiplin,
sangat
dianjurkan
menyertakan anggota tim dari laboratorium dan/atau jurusan yang berbeda sesuai dengan kompetensi yang diperlukan.
10. Pelaksanaan kegiatan PPM tidak menimbulkan permasalahan SARA dalam bentuk apa pun.
11. Pelaksana
kegiatan
PPM
wajib
memberikan
pengakuan
terhadap
kontribusi pihak-pihak lain di luar anggota timnya dalam pelaksanaan kegiatan PPM.
12. Pelaksana kegiatan PPM wajib memberikan pengakuan terhadap karya atau gagasan orang lain yang secara sengaja digunakan di dalam kegiatan PPM.
13. Pelaksana kegiatan PPM wajib menjaga kerahasiaan informasi yang telah
disepakati sifat kerahasiaannya, baik yang berkaitan dengan POLTERA atau mitra maupun yang berhubungan dengan individu-individu yang terkait dengan kegiatan PPM, misalnya melalui kegiatan pengumpulan data sekunder, survey dan interview.
Pengawasan dan pemantauan untuk menjamin kepatuhan terhadap kode etik
kegiatan PPM tersebut di atas menjadi tanggung jawab Ketua PPPM yang dalam
pelaksanaannya dibantu oleh Sekretaris PPPM dan Tim Evaluator. Pelanggaran
terhadap kode etik tersebut di atas, dapat mengakibatkan sanksi seberatberatnya berupa pembatalan pendanaan kegiatan PPM. B. Perlindungan HKI
POLTERA melalui Badan Pengelolaan dan Perlindungan Kekayaan Intelektual
(BP2KI) menjamin sepenuhnya perlindungan hak kekayaan intelektual yang dihasilkan dalam kegiatan PPM. Dalam rangka itu, BP2KI secara pro-aktif
mempelajari setiap produk kegiatan PPM dan membantu proses pendaftaran HKI oleh pelaksana kegiatan. Biaya pendaftaran HaKI akan disediakan dari sumber lain.
