PEDs Curriculum (Spanish)

Curso de Educación Pediátrica en Desastres

EDITOR

Stephen Berman, MD, FAAP

Helping the Children Grupo de trabajo C HAIRHOLDER

Stephen Berman, MD, FAAP THE

PROFESSOR OF PEDIATRICS, UNIVERSITY OF COLORADO SCHOOL OF MEDICINE CHILDREN'S HOSPITAL CHAIR IN GENERAL PEDIATRICS, DENVER, COLORADO, EE.UU.

Errol Alden, MD, FAAP EXECUTIVE DIRECTOR AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS ELK GROVE VILLAGE, ILLINOIS, EE.UU.

William J. Keenan, MD, FAAP PROFESSOR OF PEDIATRICS DIRECTOR, NEONATAL-PERINATAL MEDICINE ST. LOUIS, MISSOURI, EE.UU.

Col. Julia Lynch, MD, FAAP US ARMY DIRECTOR, DIVISION OF VIRAL DISEASES WALTER REED ARMY INSTITUTE OF RESEARCH WASHINGTON DC, EE.UU.

Bonnie J. Petrauskas DIRECTOR, CORPORATE CONTRIBUTIONS AND COMMUNITY RELATIONS JOHNSON & JOHNSON PEDIATRIC INSTITUTE, L.L.C. NEW BRUNSWICK, NEW JERSEY, EE.UU.

Alejandra G. Lule MANAGER, INTERNATIONAL AFFAIRS AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS ELK GROVE VILLAGE, ILLINOIS, EE.UU.

Pediatría en Desastres (PEDS) © 2009 Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP) ISBN: 978-950-762-401-8 Hecho el depósito que marca la ley 11.723

Edición ACINDES (Asociación Civil de Investigación y Desarrollo en Salud) Producción Editorial Médica A.W.W.E (Alliance for World Wide Editing) Buenos Aires - Madrid - México DF Miami, Fl. - San Pablo Padre Vanini 380 (B1602EEF) Buenos Aires, República Argentina Tel./Fax: (54-11) 4761-3339/0763 e-mail: [email protected] http://www.emawwe.com Impresión Gráfica Internacional Madrid S. L.

Impreso en España, en julio de 2009.


EDITOR

Stephen Berman, MD, FAAP

THE

CHAIRHOLDER HELPING THE CHILDREN INITIATIVE PROFESSOR OF PEDIATRICS UNIVERSITY OF COLORADO SCHOOL OF MEDICINE CHILDREN'S HOSPITAL CHAIR IN GENERAL PEDIATRICS, DENVER, COLORADO, EE.UU.

Módulo 1 Los desastres y sus efectos en la población: Conceptos fundamentales A UTORA

Col. Julia A. Lynch, MD, FAAP US ARMY DIRECTOR, DIVISION OF VIRAL DISEASES WALTER REED ARMY INSTITUTE OF RESEARCH WASHINGTON, EE.UU.

Módulo 2 Medicina preventiva en emergencias humanitarias A UTOR

Douglas A. Lougee, MD, MPH US ARMY CHIEF, INTERNATIONAL HEALTH AND HONDURAS PROGRAM SAN ANTONIO MILITARY PEDIATRIC CENTER TEXAS, EE.UU. C O - AUTORA

Dra. Ángela Gentile

CHIEF, CHILD & ADOLESCENT HEALTH FAMILY AND COMMUNITY HEALTH PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION/WORLD HEALTH ORGANIZATION WASHINGTON, EE.UU.

INFECTÓLOGA PEDIATRA Y EPIDEMIÓLOGA JEFA DE EPIDEMIOLOGÍA HOSPITAL DE NIÑOS “RICARDO GUTIÉRREZ” PROFESORA TITULAR DE EPIDEMIOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD AUSTRAL PROFESORA DE INFECTOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES Y UNIVERSIDAD AUSTRAL MIEMBRO DEL COMITÉ NACIONAL DE INFECTOLOGÍA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA BUENOS AIRES, ARGENTINA

Prof. Dr. Jorge R. Murno

R EVISOR

C O - AUTOR

Stephen Berman, MD, FAAP R EVISORES

Yehuda Benguigui, MD

MÉDICO PEDIATRA PROFESOR ADJUNTO DE PEDIATRÍA FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES MIEMBRO DEL COMITÉ DE EDUCACIÓN MÉDICA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA COORDINADOR DE CLÍNICA, CONSULTORIO DE NIÑO SANO HOSPITAL DE NIÑOS “RICARDO GUTIÉRREZ” EDITOR ASOCIADO, PEDIATRICS IN REVIEW EN ESPAÑOL DEPARTAMENTO MÉDICO, ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD (ACINDES) BUENOS AIRES, ARGENTINA

Jacobo Adrián Tieffenberg, MD, MPH, MS PRESIDENTE, ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD (ACINDES) INTERNATIONAL FELLOW, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS BUENOS AIRES, ARGENTINA

Irene Wood, MD, RN VICEPRESIDENTE, ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD (ACINDES) CURSO PEDS, COORDINADORA BUENOS AIRES, ARGENTINA

Jacobo Adrián Tieffenberg, MD, MPH, MS

Módulo 3 Planificación y triage en la escena del desastre A UTORES

Ciro Ugarte, MD REGIONAL ADVISOR EMERGENCY PREPAREDNESS & DISASTER RELIEF PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION/WORLD HEALTH ORGANIZATION WASHINGTON, EE.UU.



C O - AUTORA

Dra. Ana Alejandra Ortíz Hernández

Lou E. Romig MD, FAAP, FACEP

MÉDICO PEDIATRA. URGENTÓLOGA PEDIATRA ADSCRIPTO, DEPARTAMENTO DE URGENCIAS INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (INP) MÉXICO DF, MÉXICO

PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE, MIAMI CHILDREN’S HOSPITAL MEDICAL DIRECTOR, SOUTH FLORIDA REGIONAL DISASTER MEDICAL ASSISTANCE TEAM MEDICAL DIRECTOR OF PEDIATRICS US NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS FLORIDA, EE.UU. R EVISOR

Jean Luc Poncelet, MD, MPH REGIONAL ADVISOR, DISASTER PREPAREDNESS PROGRAM FOR LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION/WORLD HEALTH ORGANIZATION WASHINGTON, EE.UU.

Dra. Marvis Corro de Cajiao MÉDICO PEDIATRA HOSPITAL DE QUEMADOS GALVESTON TEXAS, EE.UU. JEFA DE UNIDAD DE QUEMADOS HOSPITAL DEL NIÑO DE PANAMÁ PROFESORA, UNIVERSIDAD COLUMBUS PANAMÁ, PANAMÁ

Módulo 4 Politraumatismo pediátrico

Módulo 5 Atención de infecciones prevalentes en los niños tras un desastre

A UTORES

A UTORES

Joseph Wathen, MD THE CHILDREN’S HOSPITAL, EMERGENCY MEDICINE DEPARTMENT COLORADO, EE.UU.

Stephen Berman, MD, FAAP Col. Julia A. Lynch, MD, FAAP

Kristen Crossman, MD

C O - AUTORA

FELLOW IN PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE DEPARTMENT OF PEDIATRICS, UNIVERSITY OF COLORADO, SCHOOL OF MEDICINE COLORADO, EE.UU.

R EVISORES

Dra. Ángela Gentile Prof. Dr. Jorge R. Murno

C O - AUTOR

Dr. Edwin Asturias

Dr. Mario Acosta Bastidas

DIRECTOR, CENTRO DE ESTUDIOS Y CONTROL DE ENFERMEDADES UNIVERSIDAD DEL VALLE DE GUATEMALA INVESTIGADOR ASOCIADO, ESCUELA DE SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD JOHNS HOPKINS GUATEMALA, GUATEMALA

MÉDICO PEDIATRA. URGENTÓLOGO PEDIATRA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (INP) MÉXICO DF, MÉXICO R EVISORAS

Dra. Beatriz Llamosas MÉDICO PEDIATRA. ESPECIALISTA EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS SUB DIRECTORA DE MEDICINA CRÍTICA INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (INP) PROFESORA, POSTGRADO DE PEDIATRÍA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO (UNAM) MÉXICO DF, MÉXICO

Dra. Nuria Francisco Revilla MÉDICO PEDIATRA MAESTRÍA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLÓGICAS ADSCRIPTO A URGENCIAS PEDIÁTRICAS INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (INP) MÉXICO DF, MÉXICO

Módulo 6 Diarrea y deshidratación A UTORES

Col. Clifton Yu, MD, FAAP US ARMY PROGRAM DIRECTOR NATIONAL CAPITAL CONSORTIUM PEDIATRIC RESIDENCY WALTER REED ARMY MEDICAL CENTER WASHINGTON, EE.UU.

Douglas A. Lougee, MD, MPH C O - AUTOR

Prof. Dr. Jorge R. Murno R EVISOR



Módulo 7 Parto y cuidado inmediato del recién nacido A UTOR

William J. Keenan, MD, FAAP MEDICAL DIRECTOR, INTERNATIONAL AFFAIRS AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS DIRECTOR, NEONATAL-PERINATAL MEDICINE SAINT LOUIS UNIVERSITY MISSOURI, EE.UU.

LTC Andrew J. Bauer, MD US ARMY PROGRAM DIRECTOR, PEDIATRIC ENDOCRINOLOGY NATIONAL CAPITAL CONSORTIUM UNIFORMED SERVICES UNIVERSITY BETHESDA, MARYLAND CHIEF, PEDIATRIC ENDOCRINOLOGY WALTER REED ARMY MEDICAL CENTER WASHINGTON, EE.UU.

Col. Julia A. Lynch, MD, FAAP R EVISORES

C O - AUTORES

Dra. Flora Zárate Mondragón

Dr. Enrique Udaeta

GASTROENTERÓLOGA PEDIATRA SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (INP) PROFESORA ASOCIADA, GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN, INP Y UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO (UNAM) PROFESORA ADJUNTA DE PEDIATRÍA UNIVERSIDAD ANAHUAC INVESTIGADORA ASOCIADA INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD MÉXICO DF, MÉXICO

PEDIATRA. NEONATÓLOGO JEFE, DIVISIÓN DE PEDIATRÍA HOSPITAL ÁNGELES MÉXICO MÉXICO DF, MÉXICO

Dra. Mariana López MÉDICO PEDIATRA MÁSTER EN BUSSINES ADMINISTRATION CAJA NACIONAL DEL SEGURO SOCIAL DE PANAMÁ MIEMBRO, SOCIEDAD PANAMEÑA DE PEDIATRÍA MIEMBRO, ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE PEDIATRÍA (ALAPE) MIEMBRO, SECCIÓN INTERNACIONAL, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS PANAMÁ, PANAMÁ R EVISORES

Rolando Cerezo, MD PEDIATRICIAN. NEONATOLOGIST CHILD & ADOLESCENT HEALTH FAMILY AND COMMUNITY HEALTH PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION/WORLD HEALTH ORGANIZATION WASHINGTON, EE.UU.

Yehuda Benguigui, MD

Módulo 8 Nutrición y desnutrición

Prof. Dr. Jorge R. Murno Dra. Nuria Francisco Revilla

Módulo 9 Impacto emocional de los desastres en los niños y las familias A UTORES

Brian Stafford, MD, MPH ASSISTANT PROFESSOR OF PSYCHIATRY AND PEDIATRICS UNIVERSITY OF COLORADO SCHOOL OF MEDICINE AND THE CHILDREN’S HOSPITAL AURORA COLORADO, EE.UU.

David Schonfeld, MD CINCINNATI CHILDREN’S HOSPITAL MEDICAL CENTER DIVISION OF DEVELOPMENTAL DISABILITIES OHIO, EE.UU.

A UTORES

LTC Teresa M. Kemmer, PhD, RD

Dra. Lea Keselman

US ARMY CHIEF,WELLNESS SERVICES WALTER REED ARMY MEDICAL CENTER WASHINGTON, EE.UU.

MÉDICA PSIQUIATRA DEPARTAMENTO MÉDICO, ASOCIACIÓN CIVIL DESARROLLO EN SALUD (ACINDES) BUENOS AIRES, ARGENTINA

Col. Clifton Yu, MD, FAAP

DE INVESTIGACIÓN Y


C O - AUTORA

Dra. Carmen López Stewart MÉDICA CIRUJANA ESPECIALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES FACULTAD DE MEDICINA, ESCUELA DE POST GRADO UNIVERSIDAD DE CHILE ESPECIALISTA EN PSIQUIATRÍA GENERAL FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID ENCARGADA DE SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL MINISTERIO DE SALUD DE CHILE JEFA, DIVISIÓN DE SALUD DE LAS PERSONAS JEFA, PROGRAMA NACIONAL DE SALUD DE LAS Y LOS ADOLESCENTES SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA SANTIAGO DE CHILE, CHILE R EVISORES

Raquel E. Cohen, MD, MPH PROFESSOR EMERITUS SCHOOL OF MEDICINE MIAMI UNIVERSITY FLORIDA, EE.UU.

Lic. Claudia Luna de Asturias PROFESORA EN PSICOLOGÍA Y CONSEJERÍA UNIVERSIDAD DEL VALLE DE GUATEMALA GUATEMALA, GUATEMALA

Módulo 10 Exposición a sustancias tóxicas A UTOR

Kathy L. Leham-Huskamp, MD PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE CARDINAL GLENNON CHILDREN'S HOSPITAL SAINT LOUIS UNIVERSITY HOSPITAL MISSOURI, EE.UU.

William J. Keenan, MD, FAAP Anthony J. Scalzo, MD MEDICAL DIRECTOR PALS REGIONAL FACULTY MEMBER MEDICAL DIRECTOR REGIONAL POISON CENTER, CARDINAL GLENNON CHILDREN’S HOSPITAL PROFESSOR OF PEDIATRICS DIRECTOR, DIVISION OF TOXICOLOGY SAINT LOUIS UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE ATTENDING PHYSICIAN, PEDIATRIC EMERGENCY DEPARTMENT/TRAUMA CENTER CARDINAL GLENNON CHILDREN’S MEDICAL CENTER MISSOURI, EE.UU.

Prefacio

Una iniciativa para ayudar a los niños afectados por desastres

L

a incidencia de los desastres está aumentando en todo el mundo. Aproximadamente el 50% de las víctimas de los desastres provocados por el hombre y la naturaleza son niños. En los últimos cinco años, más de 15 millones de niños han sido afectados sólo por desastres provocados por el hombre. Sin embargo, los programas diseñados para satisfacer las necesidades específicas de los niños reciben escasa prioridad y los trabajadores de los organismos de ayuda con frecuencia no tienen la experiencia necesaria para atender a los niños en emergencias. Comúnmente –y de forma equivocada– se supone que con la capacidad de recuperación que poseen los niños, su reacción a los desastres es temporal y por lo tanto, que sus necesidades psicológicas y emocionales pueden ser descuidadas después de un desastre, en particular cuando sus padres y otros adultos relacionados con ellos tienen problemas para sobrellevar los acontecimientos. Los niños y adolescentes tienen dificultades en el proceso de pedir ayuda por su etapa madurativa, su falta de experiencia y sus conocimientos sobre cómo hacerlo y, posiblemente, por la falta de reconocimiento de sus propias dificultades. Helping the Children (HTC) es un emprendimiento conjunto de la Oficina de Actividades Internacionales de la American Academy of Pediatrics (AAP) y Johnson & Johnson Pediatric Institute, L.L.C. (JJPI). Esta iniciativa está orientada a impulsar el reconocimiento de las necesidades físicas y psicológicas de los niños en un desastre, y mejorar la eficacia de los esfuerzos de ayuda humanitaria centrados en la niñez.

La iniciativa HTC: • Proporciona información, programación, recursos y controles significativos para la ayuda humanitaria después de un desastre.

• Asegura que los programas reflejen las investigaciones actuales en desarrollo infantil, a fin de lograr el nivel más alto de calidad.

• Invierte sus recursos en las comunidades que más lo necesitan.

• Contribuye a formar un liderazgo pediátrico para las acciones de ayuda.

• Proporciona un canal claro de comunicación y acceso para los que utilizan el programa.

• Asegura la utilización de medidas sólidas de evaluación y seguimiento a la programación de HTC.

• Promueve una concientización global de las necesidades de recursos para aliviar o mitigar los padecimientos de los niños afectados por desastres. A partir de estas pautas, se desarrolló un programa para capacitar a pediatras como líderes en la administración de ayuda, atención y rescate para los niños víctimas de desastres. A la Asociación Civil de Investigación y Desarrollo en Salud (ACINDES) se le asignó la responsabilidad de asistir a la AAP en el desarrollo de los módulos y la organización del Programa de capacitación.


PEDIATRÍA EN DESASTRES (PEDS) El programa PEDS está dividido en 10 módulos, que cubren los problemas que consideramos prioritarios para la atención de los niños afectados por desastres: 1. Los desastres y sus efectos en la población: Conceptos fundamentales 2. Medicina preventiva en emergencias humanitarias

ble y puede adaptarse a las necesidades específicas de cada país. PEDS se desarrolla en colaboración con la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE) y la Organización Panamericana de Salud (OPS). En el mundo inestable en que vivimos hoy, los niños merecen la mejor protección que se les pueda dar. Esperamos que esta contribución ayude a los pediatras a liderar los esfuerzos para mejorar la salud y supervivencia de los niños.

3. Planificación y triage en la escena del desastre 4. Politraumatismo pediátrico Stephen Berman, MD, FAAP

5. Atención de infecciones prevalentes en los niños tras un desastre 6. Diarrea y deshidratación 7. Parto y cuidado inmediato del recién nacido 8. Nutrición y desnutrición 9. Impacto emocional de los desastres en los niños y las familias 10. Exposición a sustancias tóxicas La estructura del curso comprende clases teóricas luego de las cuales los participantes se dividen en pequeños grupos para trabajar en actividades prácticas, como la resolución de diferentes escenarios y el análisis de casos. El Programa de capacitación tiene una duración de 3 días y medio, pero el plan de estudios es flexi-

THE

CHAIRHOLDER, HELPING THE CHILDREN INITIATIVE PROFESSOR OF PEDIATRICS UNIVERSITY OF COLORADO SCHOOL OF MEDICINE CHILDREN’S HOSPITAL CHAIR IN GENERAL PEDIATRICS DENVER, COLORADO, EE.UU.

Jacobo A.Tieffenberg, MD, MS, MPH PRESIDENTE,ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD (ACINDES) INTERNATIONAL FELLOW,AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS BUENOS AIRES,ARGENTINA

Bonnie Petrauskas

JOHNSON

DIRECTOR, CORPORATE CONTRIBUTIONS AND COMMUNITY RELATIONS & JOHNSON PEDIATRIC INSTITUTE, L.L.C. NEW BRUNSWICK, NEW JERSEY, EE.UU.

Contenidos M DULO 1

Uso de tasas. Signos vitales de una comunidad

Los desastres y sus efectos en la población: Conceptos fundamentales

SECCIÓN II - EVALUACIÓN DE LA SALUD DE LA POBLACIÓN Y VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA

Julia A. Lynch y Stephen Berman Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

SECCIÓN I - DEFINICIONES

¿Qué es un desastre? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificación de los desastres . . . . . . . . . . . . . . – Desastres naturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Desastres causados por el hombre . . . . . Poblaciones desplazadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fases de los desastres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Fase de planificación . . . . . . . . . . . . . . . . . – Fase de respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Fase de recuperación . . . . . . . . . . . . . . . . – Fase de mitigación y prevención . . . . . . . . Efectos de los desastres . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 5 6 7 8 9 11 11 11 11 12

SECCI N II - MORTALIDAD

Gravedad de un desastre . . . . . . . . . . . . . . . . . Víctimas vulnerables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Causas de mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 14 15

SECCIÓN III MEDIDAS FUNDAMENTALES DE ASISTENCIA

Medidas fundamentales de asistencia . . . . . . . .

19

SECCIÓN IV - ORGANIZACIONES

Organizaciones que pueden ayudar en emergencias humanitarias . . . . . . . . . . . . Organizaciones gubernamentales . . . . . . . . . . . Organizaciones no gubernamentales . . . . . . . . Coordinación de las organizaciones . . . . . . . . . RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . RESOLUCIÓN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22 22 25 28 29 29 30 31

M DULO 2

Medicina preventiva en emergencias humanitarias Douglas A. Lougee y Ángela Gentile Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

SECCIÓN I - RECOLECCIÓN Y APLICACI N DE DATOS ESTADŒSTICOS DE LA POBLACIÓN

Medicina preventiva. La salud pública como esquema de pensamiento . . . . . . . . . . . .

¿Cómo se evalúa una población? . . . . . . . . . . . Datos demográficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condiciones sanitarias antes del desastre . . . . Evaluación de las necesidades de emergencia . – Agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Refugio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Salubridad básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Condiciones ambientales locales . . . . . . . – Necesidades sanitarias . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación del sistema de atención de salud . . Establecimiento de un sistema de vigilancia de morbimortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . Estado de otros recursos de la comunidad . . . – Recursos de transporte y de comunicación – Seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41 41 42 42 43 43 45 45 45 45 46 46 46 46 47

SECCIÓN III - PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN LUEGO DE UN DESASTRE

Formas de transmisión de las enfermedades . . – Contacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Fuente común . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Transmisión aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Transmisión por vectores . . . . . . . . . . . . . Prioridades de la salud pública . . . . . . . . . . . . . – Proveer agua potable segura . . . . . . . . . . – Control de las excretas humanas . . . . . . . – Protección de los suministros de alimentos – Control de vectores . . . . . . . . . . . . . . . . . – Proveer refugio adecuado . . . . . . . . . . . . .

48 49 49 49 49 50 51 51 52 52 53

SECCIÓN IV - IMPLEMENTACIÓN DEL CICLO DE VIGILANCIA PARA ORIENTAR EL USO DE RECURSOS

Ciclo de vigilancia: una herramienta poderosa para la salud pública . . . . . . . . . . . . . . . . . Función de los pediatras en medicina preventiva después de un desastre en su comunidad RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESOLUCIÓN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M DULO 3 37

38

Planificación y triage en la escena del desastre Ciro Ugarte, Jacobo A.Tieffenberg y Lou E. Romig

54 55 57 57 58 59 60

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

65

SECCIÓN I - PLAN LOCAL DE EMERGENCIAS

Evaluación de riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La comunidad. Plan local de emergencias . . . . . Conceptos fundamentales de planificación . . . Componentes básicos de un plan de emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Análisis de la situación . . . . . . . . . . . . . . . . – Hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Objetivos y metas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Organización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Roles y responsabilidades . . . . . . . . . . . . . – Comunicación y coordinación . . . . . . . . . – Capacitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coordinación del plan local de emergencias . .

68 68 69 69 69 69 69 69 70 70 70 70 71

SECCIÓN II - NIVELES DE PLANIFICACIÓN

Planificación Planificación Planificación Planificación Planificación

en la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . por parte del personal médico . . por parte de las escuelas . . . . . . . médica para los refugios . . . . . . . en los hospitales . . . . . . . . . . . . . .

72 73 74 75 76

SECCIÓN III - SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA

Atención médica en un incidente con víctimas en masa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actividades en el lugar del siniestro . . . . . . . . . – Seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Comunicación y documentación . . . . . . . – Atención de las víctimas . . . . . . . . . . . . . . – Triage: Fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . – Clasificación del triage médico . . . . . . . . . – Triage de niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organización del traslado . . . . . . . . . . . . . . . . . – Control del flujo de víctimas: El principio de la noria . . . . . . . . . . . . . . . Organización hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . – Recepción de las víctimas . . . . . . . . . . . . . – Áreas de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . . REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

80 82 82 82 83 85 86 87 88 89 89 90 90 91 92 93 94 96

M DULO 4

Politraumatismo pediátrico Joseph Wathen, Kristen Crossman y Mario Acosta Bastidas Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 SECCI N I - RESPUESTA ANTE UN DESASTRE

¿Qué componentes debe incluir un plan para una situación de desastre? . . . . . . . . . . . . Personal disponible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Equipamiento pediátrico específico . . . . . . . . . Comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seguridad en la escena del desastre y traslado ¿Qué riesgos existen en la escena de desastre?

105 106 106 106 106 108

SECCIÓN II - EVALUACIÓN DEL NIÑO CON TRAUMA

Atención global del niño con trauma . . . . . . . . ¿Cuáles son las consideraciones particulares en los pacientes pediátricos? . . . . . . . . . . ¿Cómo evaluar al niño con trauma? . . . . . . . . . Evaluación primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Respiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Circulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Estado de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . – Exposición/entorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Puntuación del politraumatismo pediátrico . . . ¿Cuáles son las lesiones traumáticas más frecuentes en los niños? . . . . . . . . . . . . . . – Traumatismo craneoencefálico . . . . . . . . . – Lesiones torácicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Trauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesiones de los miembros . . . . . . . . . . . .

110 111 111 112 112 112 113 113 113 114 115 115 115 117 119 119

SECCIÓN III - LESIONES TRAUMÁTICAS SEGÚN EL TIPO DE DESASTRE

Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Circulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Estimación de la extensión de las quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Rehidratación oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – ¿Cómo es el cuidado inicial de las lesiones por quemaduras? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesión eléctrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesión química . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesión con alquitrán . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesiones por explosiones . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Cuáles son los tipos de lesiones asociadas a explosiones? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesión primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesión secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesión terciaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesiones diversas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesiones craneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesiones abdominales . . . . . . . . . . . . . . . .

122 122 124 124 127 127 128 128 128 128 128 129 129 129 129 129 130 130

– Lesiones oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 – Lesiones en el oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 – Otras lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Lesiones por aplastamiento . . . . . . . . . . . . . . . 131 RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . 136 REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

– Diagnóstico del paludismo . . . . . . . . . . . . – Vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Quimioprofilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Presentación clínica del paludismo . . . . . . – Tratamiento del paludismo típico, no complicado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Tratamiento del paludismo grave y complicado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dengue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Tratamiento del dengue . . . . . . . . . . . . . . .

M DULO 5

SECCIÓN V - OTROS CASOS QUE REQUIEREN ATENCI N EN LA ESCENA DEL DESASTRE

Atención de las infecciones prevalentes en los niños tras un desastre Stephen Berman, Julia A. Lynch y Ángela Gentile Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

139

SECCI N I - ATENCI N INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI)

¿Qué es AIEPI? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones de la estrategia AIEPI . . . . . Evaluación de los niños enfermos . . . . . . . . . . Signos de riesgo que deben ser investigados como rutina en todos los niños . . . . . . .

141 142 144 144 146 147 147 147 148 148 149

SECCIÓN III - INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Infecciones respiratorias agudas: el paciente con tos o dificultad respiratoria . . . . . . . – Frecuencia respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . – Tiraje subcostal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Estridor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Sibilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Clasificación de los niños con tos o dificultad respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . – Antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Problemas del oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Evaluación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Clasificación de los problemas del oído . .

150 151 151 151 151 152 152 152 153 153

160 162 164

165 165 166 166

Tétanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Situaciones específicas que requieren profilaxis – Tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Difteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Enfermedad meningocócica . . . . . . . . . . . . Recomendaciones para la evaluación y el manejo de un brote de enfermedad meningocócica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

168 168 168 169 169

171

SECCIÓN VII - INFECCIONES EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES

Evaluación del lactante enfermo de 0 a 2 meses de edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificación del lactante de 0 a 2 meses con enfermedad grave o posible infección bacteriana grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de los lactantes de 0 a 2 meses con infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

174

174 176 177 177 178 179 181

M DULO 6

Diarrea y deshidratación Clifton Yu, Douglas A. Lougee y Jorge R. Murno Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

187

SECCIÓN I - ENFERMEDADES DIARREICAS

SECCIÓN IV - ENFERMEDADES FEBRILES: PALUDISMO, DENGUE

Características e incidencia del paludismo . . . .

157

SECCIÓN VI - VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE

SECCIÓN II - SARAMPI N

¿Cuál es el impacto del sarampión? . . . . . . . . . – Importancia de la vacunación . . . . . . . . . . Vitamina A y sarampión . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Diagnóstico de sarampión . . . . . . . . . . . . . – Complicaciones del sarampión . . . . . . . . . – Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Cómo prevenir las complicaciones del sarampión? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Manifestaciones clínicas de la meningitis . – Tratamiento de la meningitis . . . . . . . . . . .

155 156 156 156

154

Definición de diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipos de diarreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

189 190

Tratamiento de la diarrea acuosa aguda . . . . . . Tratamiento de la diarrea aguda con sangre . . – Disentería bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . – Disentería amebiana . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de la diarrea persistente . . . . . . . Tratamiento de la giardiasis . . . . . . . . . . . . . . . Cólera epidémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Tratamiento del cólera . . . . . . . . . . . . . . .

190 191 191 192 193 194 194 195

SECCIÓN II - DIARREA EN LACTANTES DE O A 2 MESES

Diarrea persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diarrea con sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

196 197

SECCIÓN III - DESHIDRATACIÓN

Tipos de deshidratación . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grado de deshidratación . . . . . . . . . . . . . . . . . – Deshidratación hipertónica . . . . . . . . . . . . Tratamiento de la deshidratación . . . . . . . . . . . – Terapia de rehidratación oral . . . . . . . . . . – Base fisiológica de la TRO . . . . . . . . . . . . . – Ventajas de la TRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Composición de la solución de rehidratación oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Contraindicaciones de la TRO . . . . . . . . . Tratamiento de la deshidratación por diarrea según la estrategia AIEPI . . . . . . . . . . . . . Organización de unidades de TRO en situaciones de desastre . . . . . . . . . . . . . . Plan A. Tratar la diarrea en casa . . . . . . . . . . . . Plan B. Tratar la deshidratación . . . . . . . . . . . . Plan C. Tratar rápidamente la deshidratación grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . RESOLUCIÓN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . .

198 199 200 201 201 201 201 203 204 205 205 206 207 208 209 209 210 211

M DULO 7

Parto y cuidado inmediato del recién nacido 215

SECCI N I - PARTO Y ATENCI N NEONATAL INMEDIATA

Previsión, reconocimiento y tratamiento . . . . . – Previsión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Reconocimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Tratamiento de reanimación . . . . . . . . . . . Otras maniobras de reanimación neonatal . . . – Evaluación para determinar la necesidad de otras intervenciones de reanimación .

224 224 224 224 224 224 226 226 227 227 227 227 228 228 228 228 228 228

228

228 228

SECCIÓN II - ICTERICIA

William J. Keenan, Enrique Udaeta y Mariana López Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– Respiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Frecuencia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Color . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Ventilación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – ¿Cuáles son las indicaciones para la ventilación con presión positiva? . . . . . . . – ¿Cuáles son los elementos que permiten la ventilación con presión positiva? . . . . . – ¿Cómo se administra la presión positiva? . – ¿Qué sucede si la ventilación con bolsa-máscara no es eficaz? . . . . . . . . . . . – ¿Qué sucede si se prolonga la necesidad de ventilación con bolsa-máscara? . . . . . . Masaje cardíaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – ¿Cuándo se debe comenzar el masaje cardíaco? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – ¿Cómo se realiza el masaje cardíaco? . . . . – ¿Cómo se coordina la ventilación con presión positiva con el masaje cardíaco? Otras preguntas frecuentes respecto a la reanimación neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . – ¿Cuán rápido se debe comenzar la reanimación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – ¿Cuán rápido se debe comenzar el masaje cardíaco? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – ¿Son perjudiciales los retrasos o las interrupciones en la reanimación? . . . . . . – ¿Existen indicaciones para no comenzar la reanimación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Si se ha realizado la reanimación y los tratamientos que mantienen la vida parecen luego indeseables, ¿se pueden suspender estos tratamientos? . . . . . . . . – ¿Cuánto tiempo se deben mantener las maniobras de reanimación si el paciente no muestra respuesta? . . . . . . . . . . . . . . Conducta luego de la reanimación neonatal . .

217 217 221 221 224 224

Ictericia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Evaluación del neonato con ictericia . . . . RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESOLUCIÓN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . M DULO 8

Nutrición y desnutrición Teresa M. Kemmer, Clifton Yu, Andrew J. Bauer y Julia A. Lynch

230 230 233 233 234 235

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

239

REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

241 242

M DULO 9

242 243 244

Brian Stafford, David Schonfeld, Lea Keselman y Carmen López Stewart

SECCIÓN I - EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Evaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación en la fase de recuperación . . . . . . . . Evaluación antropométrica de la población infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Índices antropométricos . . . . . . . . . . . . . . . Tablas de referencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIÓN II - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN

Tipos de desnutrición calórico-proteica . . . . . . Síndrome de realimentación . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIÓN III - DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES

Deficiencia de vitamina A . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Suplemento de vitamina A . . . . . . . . . . . . . . Deficiencia de hierro (anemia ferropénica) . . . . – Suplemento de hierro para prevenir y tratar la anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deficiencia de zinc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medidas generales para tratar las deficiencias de micronutrientes en desastres . . . . . . . . . .

248 251 252 252 253 255

SECCIÓN IV - EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL MEDIANTE LA ESTRATEGIA AIEPI

Desnutrición o anemia graves . . . . . . . . . . . . . . . Desnutrición o anemia moderadas . . . . . . . . . . . Estado nutricional normal . . . . . . . . . . . . . . . . . .

259 260 261

SECCIÓN V - PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES DE DESASTRE

Lactancia materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Programas alimentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Programa alimentario general . . . . . . . . . . . – Programas de alimentación terapéutica . . . – Programas de alimentación suplementaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

262 263 263 264 265

SECCIÓN VI - ESTADO NUTRICIONAL DE LACTANTES DE 0 A 2 MESES

Estado nutricional y problemas en la alimentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Causas de adelgazamiento . . . . . . . . . . . . . . – Evaluación del estado nutricional en menores de 2 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . – Clasificación de los problemas de nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . .

Impacto emocional de los desastres en los niños y las familias

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 247

266 266 266 268 270 271 273

274 276

283

SECCIÓN I – VULNERABILIDAD EMOCIONAL DE LA POBLACIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE EN SITUACIONES DE DESASTRE

Características individuales que influyen sobre la vulnerabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Edad o etapa evolutiva del niño . . . . . . . . . . – Grado de dependencia de los adultos de la familia o de las personas a cargo . . . . . . – Sexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Salud física y mental previa . . . . . . . . . . . . . – Capacidad de adaptación o recuperación . . Factores que influyen en el impacto emocional del desastre sobre los niños . . . . . . . . . . . . – Tipo, magnitud y duración del desastre . . . . – Exposición directa al desastre . . . . . . . . . . . – Percepción de una posible amenaza a la propia vida o a la de un ser querido . . . . . – Separación de las personas a cargo . . . . . . – Lesión física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Efectos sobre los padres o adultos a cargo – Recursos internos de la familia: relaciones y comunicación entre sus miembros . . . . . . – Exposición de los niños a los medios masivos de comunicación . . . . . . . . . . . . . . – Diferencias culturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Grado de desorganización y pérdida de control social en la comunidad . . . . . . . . . Respuesta de la comunidad a las necesidades de los niños afectados por un desastre . . .

285 285 285 286 286 286 286 286 287 287 287 287 287 287 287 288 288 288

SECCIÓN II – RESPUESTA EMOCIONAL INFANTIL ANTE UN DESASTRE

Respuesta emocional normal . . . . . . . . . . . . . . . . Etapas de la respuesta emocional normal de los niños ante un desastre . . . . . . . . . . . . . . . . Reacción al estrés grave y trastornos de adaptación (F43), reacción al estrés agudo (F43.0) y trastorno de estrés postraumático (F43.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Reexperimentación del suceso traumático

289 289

290 290

– Conductas de evitación y embotamiento . . – Síntomas de excitación . . . . . . . . . . . . . . . . – Otros síntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TEPT en la etapa preescolar . . . . . . . . . . . . . . . . TEPT en la etapa escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TEPT en la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trastornos depresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trastornos de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conducta desafiante y agresiva . . . . . . . . . . . . . . Otras manifestaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

291 291 292 292 292 292 292 293 293 293

Exposición a sustancias tóxicas Kathy L. Leham-Huskamp,William J. Keenan y Anthony J. Scalzo 321

SECCIÓN I – VULNERABILIDAD DE LOS NIÑOS

295 296 298 300 301 302 303 303 304

SECCIÓN IV – PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

¿Cómo pueden los pediatras detectar las condiciones, intervenir y ayudar a atenuar el impacto emocional de un desastre en la población infanto-juvenil? . . . . . . . . . . . . – Intervención antes del desastre . . . . . . . . . . – Intervenciones durante el desastre . . . . . . . – Intervenciones después del desastre . . . . . ¿Cuándo buscar ayuda profesional? . . . . . . . . . . . RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

311 313 314 315

M DULO 10

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SECCIÓN III – INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS

Intervenciones para trastornos emocionales de niños expuestos a situaciones de desastre Notificación de muerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principales síntomas y asesoramiento según la edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Niños menores de doce meses . . . . . . . . . . – Niños en edad preescolar . . . . . . . . . . . . . . – Niños en edad escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . – Adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Intervenciones en la escuela . . . . . . . . . . . . Intervención inicial y respuesta a una crisis para los niños y sus familiares . . . . . . . . . . . . . .

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . . REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La vulnerabilidad de los niños . . . . . . . . . . . . . .

323

SECCIÓN II – RESPUESTA FRENTE A LAS SITUACIONES DE DESASTRE TOXICOLÓGICO

Preparación para un desastre toxicológico . . . Prioridades en la respuesta a una situación de desastre toxicológico . . . . .

324 324

SECCIÓN III – EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Niveles de protección de los equipos para el personal de rescate . . . . . . . . . . . . . . . . .

327

SECCIÓN IV – ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS

Descontaminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

331

SECCIÓN V – DESASTRES NATURALES

306 306 307 307 308 310

Terremotos y erupciones volcánicas . . . . . . . . Incendios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tóxicos frecuentes en desastres naturales . . . – Monóxido de carbono . . . . . . . . . . . . . . . – Cianuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Venenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

333 334 334 334 335 336

SECCIÓN VI – DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE

Exposición a agentes químicos . . . . . . . . . . . . – Cuadro clínico de la intoxicación por gas cloro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exposición a agentes biológicos . . . . . . . . . . . Exposición a material radiactivo . . . . . . . . . . . . – Terapia con ioduro de potasio . . . . . . . . .

337 342 343 343 346

1

M Ó D U L O

1

Los desastres y sus efectos en la población: Conceptos fundamentales Julia A. Lynch | Stephen Berman

1 Los desastres y sus efectos en la población: Conceptos fundamentales Col. Julia A. Lynch, MD, FAAP Stephen Berman, MD, FAAP

INTRODUCCIÓN “La experiencia es una maestra dura. Primero nos pone a prueba y después nos enseña.” — Vernon Law Los desastres son en gran medida inevitables y se encuentran más allá de nuestro control. Sin embargo, podemos prepararnos para las consecuencias de estos eventos y así reducir el sufrimiento que causan a las poblaciones humanas, en especial, a nuestra propia comunidad. La preparación comienza con el conocimiento y la comprensión. Este módulo presenta el vocabulario y los conceptos básicos relacionados con los tipos de desastre, sus efectos frecuentes, y las organizaciones nacionales e internacionales más comprometidas en la asistencia para desastres. Al finalizar este módulo podremos definir algunas medidas esenciales de asistencia ante una emergencia que pueden ayudar a organizar la respuesta individual y comunitaria. Los pediatras cumplen una función esencial en la preparación para desastres ya que los niños son una de las poblaciones más vulnerables y tienen necesidades fisiológicas, psicológicas y de desarrollo particulares. A partir de la práctica clínica, los pediatras son expertos en la naturaleza especial del niño y tienen la obligación profesional de abogar por la salud, la seguridad y el bienestar de los lactantes, los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes. Por esto, a medida que lee este módulo, reflexione sobre el rol que puede cumplir como profesional de la salud y como representante de las necesidades de los niños en la planificación previa a un desastre.

SECCIÓN 1 / DEFINICIONES

DEFINICIONES OBJETIVOS ●

●

Conocer los eventos que pueden ocasionar desastres y emergencias humanitarias. Comprender los factores individuales y sociales asociados con vulnerabilidad y pronósticos adversos.

CASO 1. Le informan que se produjo una inundación que afecta a toda la zona ribereña de una ciudad importante en una de las provincias de su país. De acuerdo con el último censo poblacional, en esa zona residen alrededor de 200.000 personas de bajo nivel socioeconómico. ●

●

¿Qué características permiten definir este evento como un desastre? ¿De qué tipo de desastre se trata? Continúa en pág. 11

¿Qué es un desastre? Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), un desastre es un evento por lo general súbito e inesperado, que provoca muertes y profundas alteraciones entre las personas y los objetos afectados, perjudica la salud de la población, causa

destrucción o pérdida de los bienes de la comunidad y/o daños graves al medio ambiente. Debido a esta situación, se alteran los patrones normales de vida, lo que genera miseria, desamparo, sufrimiento y efectos adversos en la estructura socioeconómica de una región o un país y el medio ambiente, hasta tal punto que es necesaria la asistencia y la intervención externa inmediata. Aunque existen muchas definiciones de un desastre (Cuadro 1), hay tres factores comunes a todas: – un evento o fenómeno que representa un trauma para una población o un medio ambiente – un punto o una característica vulnerable que soporta el peso del evento traumático – la incapacidad de los recursos locales de afrontar los problemas provocados por el fenómeno o evento. Identificar estos factores tiene consecuencias prácticas para la preparación de la comunidad. Para que un evento adverso o fenómeno cause daños, debe encontrar cierta vulnerabilidad en la población o comunidad afectadas; reconocer esto será la base para una intervención adecuada (Figura 1).

Clasificación de los desastres Los desastres se pueden subdividir en dos amplias categorías (Cuadro 2): - causados por fuerzas naturales - causados por el hombre

Para que un evento adverso o fenómeno cause daños, debe encontrar cierta vulnerabilidad en la población o comunidad afectadas; reconocer esto será la base para una intervención adecuada.

Los desastres se pueden subdividir en dos amplias categorías: causados por fuerzas naturales o por el hombre.


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CUADRO 1. Definiciones de desastres “Un desastre es una crisis por una falla en la interacción entre los humanos y su medio físico o social. Las situaciones de desastre sobrepasan la capacidad de los individuos y de las sociedades para afrontar la adversidad.” HDI, From Disaster Relief to Development, Studies on Development, No 1 (Ginebra: Instituto Henry Dunant, 1988), p. 170.

“Un desastre es la convergencia de dos factores en un momento y un lugar determinados: riesgo y vulnerabilidad.” G. Wilches-Chaux, “La vulnerabilidad global”, en Herramientas para la crisis: Desastres, ecologismo y formación profesional (Popayan, Colombia: Servicio Nacional de Aprendizaje [SENA], Sept. 1989).

“Un desastre tiene lugar cuando los efectos destructivos de las fuerzas naturales o humanas superan la capacidad de una región o una comunidad para satisfacer la demanda de atención de la salud.” Mothershead JL et al. Disaster Planning. Disponible en: http://www.emedicine.com/emerg/topic718.htm

“Un desastre puede definirse como la alteración grave del funcionamiento de una sociedad, que causa muertes y pérdidas materiales y/o del medio ambiente cuando estas exceden la capacidad de la población afectada para manejar la situación sólo mediante sus recursos.” Bryce, C.P. Stress management in disasters, Washington D.C, OPS, 2001.

Desastres naturales Los desastres naturales se deben a fuerzas naturales, como terremotos, erupciones volcánicas, huracanes, incendios, tornados o temperaturas extremas. Se pueden subdividir en eventos de impacto repentino, como los terremotos y los tsunamis, y los de génesis progresiva, como las sequías que conllevan hambrunas. Estos eventos, por lo general repentinos, pueden tener efectos de gran envergadura. Por ejemplo, en diciembre de 2004 más de 200.000 personas murieron por un tsunami en el sur de Asia. Como sigue siendo muy difícil predecir con exactitud los cambios climáticos y geológicos que pueden causar un desastre, la preparación para este tipo de eventos aún es un gran desafío. En América también han ocurrido recientemente importantes desastres naturales (Cuadro 3). La incapacidad de predecir de forma precisa este tipo de eventos enfatiza la necesidad de que los países cuenten con planes de respuesta a los desastres para movilizar rápida y eficientemente los recursos adecuados. Se debe crear una estructura de organización bien definida para coordinar la asistencia nacional e internacional. Si

FIGURA 1. Componentes de un desastre FENÓMENO

• Sequías • Erupciones volcánicas • Inundaciones • Terremotos • Ciclones

X

VULNERABILIDAD

• Humana • Económica • Social • Ecológica • Política • Legal

Adaptado de: International Committee of the Red Cross. Handbook on War and Public Health, ICRC, 1996.

=

IMPACTO


CUADRO 2. Tipos de desastres

Desastres naturales • Huracanes o ciclones • Tornados • Inundaciones • Avalanchas o aludes de lodo • Tsunamis • Tormentas de hielo o granizo • Sequías • Incendios forestales • Terremotos • Epidemias Desastres causados por el hombre Desastres tecnológicos o industriales

• Derrames de materiales peligrosos • Explosiones accidentales • Colisiones de vehículos, derrumbes de puentes o resquebrajamiento de caminos • Apagones Terrorismo/ Violencia internacional

• • • • • • • •

Bombas o explosiones Liberación de sustancias químicas Liberación de agentes biológicos Liberación de agentes nucleares Disparos múltiples o masivos Violencia relacionada con cultos Motines Incendios intencionales

Emergencias complejas

• Conflictos o guerras • Actos genocidas Adaptado de: “Manejo de catástrofes”, en APLS, Jones & Bartlett Publishers, 2006.

bien en ciertas regiones del mundo se ha avanzado de manera significativa en las condiciones sanitarias y la respuesta a desastres, los países en desarrollo siguen siendo muy vulnerables debido a la fragilidad de su economía y de su infraestructura de transporte y atención sanitaria. Desastres causados por el hombre Los desastres causados por el hombre son aquellos que tienen como principales causas directas ciertas acciones humanas iden-

CUADRO 3. Desastres naturales en América en 2007 Alud de lodo Brasil, enero de 2007 Epidemia Paraguay, brote de dengue, febrero de 2007 Huracanes Huracán Félix, septiembre de 2007 Huracán Dean, agosto de 2007 Inundaciones Colombia, mayo de 2007 Uruguay, mayo de 2007 Argentina, febrero y marzo de 2007 Haití, marzo de 2007 Bolivia, enero de 2007 Perú, enero de 2007 Ola de frío Perú, junio de 2007 Terremoto Perú, agosto de 2007 Tornado Estados Unidos, febrero de 2007 Volcanes Colombia, Nevado del Huila, abril de 2007 Montserrat, enero de 2007 Adaptado de: www.reliefweb.int

tificables, deliberadas o no. Se pueden subdividir en tres grandes categorías: Desastres tecnológicos La industrialización sin controles y los bajos estándares de seguridad aumentan el riesgo de desastres industriales. Algunos ejemplos son la fuga radiactiva de una planta nuclear en Chernobyl, Ucrania (1986), y la liberación de gas tóxico en una planta industrial en Bhopal, India (1984). Ambos desastres provocaron no sólo gran cantidad de muertes

7

8


sino también consecuencias a largo plazo en la salud de la población afectada.

Las emergencias humanitarias complejas suelen causar gran cantidad de muertes.

Terrorismo/violencia La amenaza del terrorismo también ha aumentado debido al uso extendido de tecnología que utiliza agentes nucleares, biológicos y químicos para desarrollar armas de destrucción masiva. Los profesionales que deben responder a desastres de este tipo con mucha frecuencia no están entrenados de forma adecuada, por lo que varias organizaciones nacionales e internacionales están desarrollando programas de entrenamiento para este tipo de eventos. Emergencias complejas El término “emergencia compleja” se utiliza habitualmente para describir la emergencia humanitaria que sigue a una guerra civil o internacional. En estas situaciones, grandes poblaciones se desplazan de sus hogares debido a la falta de seguridad personal y al daño provocado en la infraestructura básica como la electricidad, las condiciones sanitarias y la distribución de comida y agua. Además, las comunidades pueden quedar desamparadas y aisladas en sus hogares sin

acceso a la asistencia. Estos escenarios se caracterizan por el colapso de la infraestructura social y física, incluidos los sistemas de salud. En general, toda respuesta a la emergencia se lleva a cabo en un complicado ambiente político y de seguridad. Desde mediados de la década de 1990, la cantidad de guerras civiles por conflictos étnicos ha aumentado en el mundo (Figura 2). En los conflictos modernos, se registra mayor cantidad de muertes (90%) entre los no combatientes civiles a causa de lesiones físicas directas y del impacto de la guerra sobre la salud pública (Figura 3). Las emergencias humanitarias complejas suelen causar gran cantidad de muertes. La Tabla 1 muestra la cantidad estimada de muertes entre los civiles en varias crisis recientes, que todavía están en curso.

Poblaciones desplazadas Debido a los desastres naturales y a las emergencias complejas, muchas personas pueden verse forzadas a dejar sus hogares. El Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los refugiados (ACNUR) se dedica específicamente a registrar y asistir a poblaciones y personas desplazadas.

FIGURA 2. Cantidad de desastres naturales y de emergencias complejas en todo el mundo entre 1985 y 1995

Emergencias complejas

Desastres naturales

Adaptado de: Humanitarian and Peace Operations, NGOs and the Military IN THE Interagency Process, Memoria del Taller, OFDA. Resumen patrocinado por el Centro para Conceptos Avanzados y Tecnología.


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FIGURA 3. Proporción de muertes civiles en conflictos armados. Comparación entre las guerras mundiales y los conflictos de las décadas de 1980 y 1990 (en millones)

Adaptado de: Bellamy C. The State of the World’s Children. Nueva York: Oxford University Press, 1996. Ahlstram C. Casualties of Conflict: Report for the Protection of Victims of War. Uppsala, Suecia: Depto. de Investigación de Paz y Conflicto, Universidad de Uppsala, 1991. PGM = Primera Guerra mundial; SGM = Segunda guerra mundial

Esta agencia establece dos categorías de personas afectadas: los refugiados y las personas desplazadas internamente (PDI). Los refugiados huyen de sus países debido a la guerra, la violencia, el hambre o el temor cierto de persecución por razones políticas, étnicas, religiosas o de nacionalidad. Según los cálculos de 2006 del ACNUR, hay casi 10 millones de refugiados en el mundo (Tabla 2). Un individuo, al ser identificado como “refugiado”, es acreditado para recibir cierta protección según las leyes humanitarias internacionales. Las PDI dejan sus hogares por razones similares pero no cruzan las fronteras

de su país. Estos individuos no reciben el mismo tipo de protección legal, por lo que puede ser mucho más difícil ayudarlos. Según los cálculos del Centro de Control de Desplazamientos Internos del ACNUR, hay 24,5 millones de PDI en todo el mundo (Tabla 3). Hay más información disponible en http://www.internal-displacement.org.

Fases de los desastres Dado que la organización de la atención a un desastre se concibe como un ciclo continuo, la identificación de las siguientes cuatro fases permite establecer mejor las

TABLA 1. Muertes en la población civil en emergencias humanitarias complejas recientes País

Muertes

Período

Sudán

Más de 1 millón

de 1983 al presente

Ruanda

de 500.000 a 1 millón

de 1994 al presente

Camboya

Más de un millón

1975-1993

Bosnia-Herzegovina

200.000

1992-1996

Adaptado de: Global Humanitarian Emergencies, 1996, sección ECOSOC de la Misión de los Estados Unidos ante la ONU.

Un individuo, al ser identificado como “refugiado”, es acreditado para recibir cierta protección según las leyes humanitarias internacionales.


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TABLA 2. Población de refugiados según las regiones del ACNUR Regiones del ACNUR África Central y los Grandes Lagos Este y Cuerno de África Sur de África Oeste de África Total de África* Asia Central, Sudoeste de Asia, Norte de África y Medio Oriente América Asia y Pacífico Europa TOTAL

Principios de 2006

Fin de 2006

Absoluto

%

1.193.700

1.119.400

-74.300

-6,2

772.000 228.600 377.200 2.571.500 2.716.500

852.300 187.800 261.800 2.421.300 3.811.800

80.300 -40.800 -115.400 -150.200 1.095.300

10,4 -17,8 -30,6 -5,8 40,3

564.300 825.600 1.975.300 8.653.200

1.035.900 875.100 1.733.700 9.877.800

471.600 49.500 -241.600 1.224.600

83,6 6,0 -12,2 14,2

Cambio anual

*Excluyendo el Norte de África. Adaptado de: UNHCR. 2006 UNHCR Statistical Yearbook. Disponible en http://www.unhcr.org/

TABLA 3. Personas desplazadas internamente: tendencias mundiales Población total de PDI por conflictos Cantidad de países afectados Continente más afectado Países con mayor cantidad de PDI

Cantidad de países con conflictos que causan desplazamiento Países con desplazamientos más recientes Países con más regresos Países con las peores situaciones de desplazamiento (en orden alfabético) Cantidad estimada de PDI expuestas a graves amenazas a su seguridad física Países con gobiernos o ejércitos de ocupación, directa o indirectamente involucrados en el desplazamiento deliberado de personas

24,5 millones (diciembre de2006) Por lo menos 52 África (11,8 millones de PDI en 21 países) Sudán (5 millones), Colombia (3,8 millones), Irak (1,7 millones), Uganda (1,7 millones), RDC (1,1 millón) 23 Líbano, RDC, Irak, Sudán, Israel Sudán, Líbano, RDC, Uganda, Israel Birmania (Myanmar), Chad, Colombia, Costa de Marfil, Irak, República Centroafricana, RDC, Somalia, Sri Lanka, Sudán, Uganda 15,6 millones Birmania (Myanmar), Chad, Colombia, Costa de Marfil, Filipinas, Irak, Kenya, Líbano, Pakistán, RDC, República Centroafricana, Senegal (Darfur), Sri Lanka, Sudán, Territorios Palestinos, Uganda (Karamoja), Zimbabue 5 millones en por lo menos 11 países

Cantidad estimada de PDI sin asistencia humanitaria significativa de su gobierno Cantidad estimada de PDI enfrentados con gobiernos 6 millones en por lo menos 13 países indiferentes u hostiles a sus necesidades de protección Proporción de mujeres y niños entre las PDI 70-80%

PDI = personas desplazadas internamente; RDC = República Democrática de Congo Adaptado de: Internal Displacement Monitoring Centre. Internal Displacement- Global Overview of Trends and Developments in 2006. Disponible en: http://www.internal-displacement.org/


prioridades y actividades de respuesta, y sistematizar las experiencias anteriores: 1. 2. 3. 4.

Fase Fase Fase Fase

de de de de

planificación respuesta recuperación mitigación y prevención

Fase de planificación La planificación comprende todas las actividades y acciones que se realizan antes de un desastre. Se debe basar en el análisis de los riesgos de una comunidad u organización de verse expuesta a un tipo específico de desastre. Todo plan debe tener en cuenta la frecuencia con que se producen los desastres específicos, el efecto previsto, la posibilidad de que haya signos de alerta o de que el desastre comience y termine repentinamente, las características de las poblaciones con mayor riesgo de verse afectadas, la cantidad y los tipos de recursos disponibles en una comunidad o estructura organizativa y la capacidad de funcionamiento autónomo, sin recursos externos, durante un período determinado. Para más información sobre planificación, ver el Módulo 3. Fase de respuesta La respuesta a un desastre abarca todas las acciones que se realizan durante el desastre e inmediatamente después de él. Esto incluye la notificación de las organizaciones involucradas en la respuesta, el establecimiento de las redes iniciales de comunicación, la búsqueda y el rescate de las víctimas, la evaluación de los daños, la evacuación, el refugio de las personas y muchas otras actividades. La fase de respuesta se prolonga hasta que las primeras víctimas hayan sido rescatadas o se consideren perdidas, y se hayan movilizado recursos suficientes para que la población pueda evaluar los daños y comenzar

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a planificar la restauración y recuperación. Esta fase puede durar de horas a semanas. Fase de recuperación La fase de recuperación es el período durante el cual la comunidad u organización afectada dedica sus esfuerzos a restablecer su autosuficiencia. Ésta es la fase de la nueva planificación comunitaria, la reconstrucción y el restablecimiento de las infraestructuras de gobierno y servicios públicos. La población afectada comienza a recuperar las condiciones de salud previas al desastre y el apoyo externo se va retirando gradualmente. Fase de mitigación y prevención Esta fase tiene lugar durante el período de ausencia de desastre. En esta etapa se analizan todos los aspectos del manejo de la emergencia para “aprender la lección” y después aplicar los resultados de este aprendizaje para prevenir futuros desastres o mitigar sus efectos. La mitigación incluye medidas preventivas y de precaución, como modificar los códigos y las prácticas en los edificios, rediseñar los servicios públicos, revisar las prácticas obligatorias de evacuaCASO (cont.) 2. El 25% de la población afectada por la inundación son niños de 0 a 12 años. Esta población es más vulnerable que otras en situaciones de desastre. ●

●

¿Qué características condicionan la vulnerabilidad de los niños? ¿Qué intervenciones específicas son necesarias para disminuir los efectos del desastre sobre los niños? Continúa en pág. 18


12

ción y alerta, y educar a los miembros de la comunidad. La mitigación es un procedimiento continuo, dado que las lecciones aprendidas en un desastre se incorporan a la planificación para responder al siguiente evento.

●

Efectos de los desastres Los desastres afectan las comunidades de diferentes maneras. Representan una amenaza para la salud pública por varias razones (Tabla 4): ● Pueden causar una cantidad inesperada de muertes, lesiones o enfermedades en la comunidad afectada que excede la capacidad de respuesta de los servicios locales de salud, por lo que se podría requerir ayuda externa. ● Pueden destruir la infraestructura de salud y así no sólo afectar la respuesta

●

●

●

inmediata sino también alterar las actividades preventivas con las consiguientes consecuencias a largo plazo en términos de incremento de la morbimortalidad. Pueden tener efectos adversos sobre el medio ambiente, lo que aumenta el riesgo de enfermedades transmisibles y peligros ambientales. Esto repercute en la morbilidad, las muertes prematuras y la calidad de vida en el futuro. Pueden afectar el comportamiento psicológico y social de la comunidad. Pueden causar escasez de alimentos con consecuencias nutricionales graves. Pueden generar grandes movimientos de población, espontáneos u organizados, hacia regiones donde los servicios de salud quizá no puedan afrontar los excesivos requerimientos.

TABLA 4. Efectos comunes de los desastres Tipo de desastre

Emergencia Terremoto compleja

Vientos fuertes

Efecto

Muertes inmediatas Lesiones graves Mayor riesgo de enfermedades contagiosas Daño a los centros de salud

Inundacio- Inundacio- Desliza- Erupciones nes súbitas nes gra- mientos de volcánicas duales tierra

Muchas Muchas Pocas Muchas Pocas Muchas Muchas Muchas Muchas Moderadas Pocas Pocas Pocas Pocas Este riesgo existe en TODO desastre de magnitud. Las posibilidades aumentan con el hacinamiento y el deterioro de las condiciones sanitarias.

Moderado Grave Grave Grave, pero Grave Grave, pero (puede ser localizado (sólo para el localizado grave si son equipamiento) un blanco militar) Daño a los sistemas Grave Grave Leve Grave Leve Grave pero de distribución localizado de agua Escasez de Grave Puede ocurrir debido a factoComún Común Infrecuente alimentos res económicos y logísticos Grandes desplazamientos de población

Frecuentes

Frecuentes. Probables en áreas urbanas gravemente dañadas

Infrecuentes

Grave

Grave

Infrecuente

Comunes

Adaptada de: Asistencia humanitaria en caso de desastres, Guía para proveer ayuda eficaz, Organización Panamericana de la Salud (OPS). Para más información, visite: www.paho.org/disasters.

SECCIÓN I1 / MORTALIDAD

MORTALIDAD OBJETIVOS ●

●

●

Identificar la tasa cruda de mortalidad como el parámetro de gravedad del desastre. Conocer las condiciones ambientales que incrementan las tasas de morbimortalidad. Identificar las cinco causas principales de muerte en emergencias humanitarias en los países en desarrollo.

Gravedad de un desastre En salud pública, la gravedad de un desastre suele evaluarse en términos del número de muertes debidas al incidente, tanto inmediatas como a largo plazo, expresadas en las tasas de mortalidad. Otras variables importantes para estimar la gravedad son la cantidad de personas afectadas y las tasas de morbilidad asociadas con el desastre. Las intervenciones adecuadas y, en especial, las medidas de saneamiento básico permiten prevenir la mayoría de las enfermedades derivadas del incidente. La gravedad del desastre dependerá, entonces, tanto de la magnitud del incidente como de la vulnerabilidad de la población. Cuanto más deficientes sean la infraestructura y el nivel de salud de la comunidad afectada antes del desastre, más vulnerable será la población y más grave el desastre. Al evaluar las secuelas de un desastre, los funcionarios de salud pública suelen describir su gravedad en términos de la cantidad de muertos mediante la tasa cruda de mortalidad (TCM). La TCM se expresa en general como la cantidad de muertes por cada 10.000 habitantes por día.

Para países en desarrollo, se estima un valor de referencia de TCM de 0,4 a 0,7 muertes cada 10.000 habitantes por día. Se considera una emergencia humanitaria si hay una TCM de más de una muerte por cada 10.000 habitantes por día. Para evaluar la progresión del desastre y la efectividad de las intervenciones, es conveniente medir la TCM a intervalos de tiempo adecuados. Por ejemplo, durante el primer mes posterior a la gran afluencia de refugiados ruandeses al este de Zaire, la TCM fue 40-60 veces el valor de referencia para esa población.

Las intervenciones adecuadas y, en especial, las medidas de saneamiento básico permiten prevenir la mayoría de las enfermedades derivadas del incidente.

Los desastres naturales pueden causar numerosas muertes inmediatas por traumatismos.

SECCIÓN II / MORTALIDAD

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TABLA 5. Diferencias en la TCM entre el valor de referencia y la etapa crítica de un desastre Fecha

País anfitrión

País de origen

TCM de referencia

TCM de crisis

Junio de 1991

Etiopía

Somalia

0,6

4,7

Abril de 1991

Turquía/Irak

Irak

0,2

4,2

Marzo de 1992

Kenia

Somalia

0,6

7,4

Julio de 1994

Zaire

Ruanda

0,6

34,0

Adaptado de: Toole MJ. Mass Population Displacement - A Global Public Health Challenge, en Infectious Disease Clinics of North America, Volumen 9;1995.

Habitualmente se observa una TCM más alta en la fase inicial de un desastre. La Tabla 5 muestra las diferencias entre la TCM de referencia y la TCM máxima de poblaciones desplazadas en diversos países. En el Módulo 2, “Medicina preventiva en emergencias humanitarias”, puede encontrarse más información sobre estas medidas epidemiológicas.

Víctimas vulnerables La mortalidad inmediata en desastres de cualquier tipo no afecta a un grupo etario en especial, sino que suele reflejar la distribución por edades de la población general. Sin embargo, la tasa de mortalidad relacionada con el desastre aumenta

luego de forma desproporcionada entre los más jóvenes y los más viejos. La Figura 4 muestra este fenómeno en una crisis de refugiados al norte de Irak en 1991. Los niños de 0-5 años, a pesar de representar sólo el 18% de la población total de refugiados, dieron cuenta del 64% de la mortalidad global. Los grupos más vulnerables son los niños, en especial los separados de su familia; las embarazadas; las mujeres que están amamantando o viven sin sus esposos; los que viven en hogares donde las mujeres son cabeza de familia; los discapacitados y los ancianos. Además de presentar tasas de mortalidad desproporcionadamente altas, los niños separados de sus familias

FIGURA 4. Distribución por edad de la población de refugiados kurdos respecto a las muertes por edad

Adaptado de: Toole MJ. Mass Population Displacement - A Global Public Health Challenge, en Infectious Disease Clinics of North America, volumen 9;1995.


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TABLA 6. Características pediátricas vulnerables Característica pediátrica Respiratoria

Riesgo especial durante un desastre El mayor volumen por minuto aumenta el riesgo de la exposición a agentes inhalatorios. Las precipitaciones nucleares y los gases más pesados se asientan más cerca del suelo y pueden afectar más gravemente a los niños.

Gastrointestinal

Pueden estar más expuestos a la deshidratación por vómitos y diarrea tras la exposición a la contaminación.

Cutánea

La mayor superficie corporal aumenta el riesgo de la exposición cutánea. La piel es más delgada y susceptible a las lesiones por quemaduras, sustancias químicas y toxinas absorbibles. La pérdida de calor por evaporación es mayor cuando la piel está húmeda o fría, de modo que es más probable la hipotermia.

Endocrina

Mayor riesgo de cáncer tiroideo por exposición a la radiación.

Termorregulatoria

Menor capacidad de manejar los problemas de temperatura con mayor riesgo de hipotermia.

Madurativa

Menor capacidad de escapar a los peligros ambientales o prever otros peligros.

Psicológica

Estrés prolongado por incidentes críticos. Susceptibilidad a la angustia por separación.

Es fundamental tratar de reunir a los niños con sus familias lo antes posible y dedicar especial atención a disminuir su vulnerabilidad en todos los planes de respuesta a desastres.

Adaptado de: AAP, Pediatric Education for Prehospital Professionals, Jones & Bartlett Publishers, Londres, 2006

tienen alto riesgo por diversas causas que incluyen violación, tortura, robo, explotación por trabajo infantil, tráfico de personas y reclutamiento forzado. Además, debido a ciertas características físicas y fisiológicas, los lactantes y los niños son más susceptibles a la liberación de sustancias tóxicas o a las condiciones de hacinamiento asociadas a los desplazamientos de grandes poblaciones (Tabla 6). Por lo tanto, es fundamental tratar de reunir a los niños con sus familias lo antes posible y dedicar especial atención a disminuir su vulnerabilidad en todos los planes de respuesta a desastres (Cuadro 4).

Causas de mortalidad El objetivo inmediato de cualquier intervención en emergencias humanitarias es disminuir la cantidad de muertes. Aunque

las emergencias complejas y los desastres naturales pueden causar muchas muertes inmediatas, en las fases posteriores a un desastre la mortalidad puede prevenirse. Existen cinco problemas médicos que, después de guerras o desastres naturales, han sido sistemáticamente identificados como las causas más importantes de mortalidad entre las poblaciones vulnerables (Cuadro 5). Las circunstancias particulares de cada desastre (clima, topografía, estructura social preexistente, condiciones físicas) afectan la proporción relativa de muertes asociadas con estas cinco causas u otras. En la Figura 5 se muestran las causas de muerte y las tasas de mortalidad de diferentes poblaciones desplazadas tras desastres naturales y conflictos armados.

Aunque las emergencias complejas y los desastres naturales pueden causar muchas muertes inmediatas, en las fases posteriores a un desastre la mortalidad puede prevenirse.


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CUADRO 4. Medidas inmediatas para reducir la vulnerabilidad de la población pediátrica durante un desastre ● ● ●

● ●

●

●

●

●

Elaborar una lista de personas vulnerables en la comunidad Proveer identificaciones visibles para todos los niños Identificar a los líderes de la comunidad –en lo posible mujeres– que puedan cuidar a una persona o a un grupo vulnerable Garantizar el cuidado y la seguridad de los refugiados Tener en cuenta a los individuos vulnerables en la planificación de los sistemas de distribución Priorizar la búsqueda de los padres o las familias de individuos solos o vulnerables por otras causas Colocar fotos de niños separados de su familia en un lugar céntrico, para facilitar su identificación Si fuera necesario utilizar campamentos o refugios, asegurarse de que estén ubicados lo más cerca posible de las áreas afectadas Ubicar juntas las familias y los grupos de vecinos

CUADRO 5. Las 5 principales causas de muerte en emergencias humanitarias en países en desarrollo ●

Enfermedades diarreicas y deshidratación

●

Sarampión

●

Paludismo

●

Infecciones respiratorias agudas

●

Desnutrición

La desnutrición, aunque no se ha identificado como causa inmediata importante de muerte, es el factor sinérgico más importante en las altas tasas de mortalidad por enfermedades contagiosas. Un estudio sobre 41 poblaciones desplazadas (Figura 6) muestra una clara correlación

CUADRO 6. Condiciones predisponentes del medio ●

Alteración de fuentes de alimentos/economía

●

Alteración de los servicios sanitarios

●

Pérdida de ingresos

●

Interrupción de los servicios de salud

●

Hacinamiento

●

Falta de una adecuada provisión de agua

●

Pérdida de refugio

entre la TCM (muerte por todo tipo de causa) y la prevalencia de desnutrición. En el contexto de un desastre, cada una de las principales causas de mortalidad está relacionada con una o más condiciones predisponentes del medio, que aumentan la incidencia de las enfermeda-


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FIGURA 5. Causas de muerte en niños menores de 5 años de poblaciones desplazadas por desastres naturales y guerra en Mozambique

Desastres naturales

Malawi, Campo de refugiados Lisungwe

Adaptado de: MMWR, Vol. 41/No. RR-13, Causas principales de muerte en niños 70% full-thickness). Ann Surg 1997;225(5):554-569.

135

RESOLUCIÓN DE LOS CASOS

136

Resolución de los casos Caso 1 Este paciente requiere tratamiento inmediato y traslado. Ha sufrido traumatismos en el tórax, la cabeza y los miembros inferiores. La evaluación inicial confirma insuficiencia respiratoria y shock. Los ronquidos respiratorios probablemente se deban a obstrucción de la vía aérea por tejidos blandos, sangre o dientes rotos. La colocación de la vía aérea en una posición adecuada y la aspiración pueden aliviar el problema. Se debe estabilizar la columna cervical inmediatamente. El paciente manifiesta hipoxia, alteración de la entrada de aire por contusión pulmonar o neumotórax a tensión. Si el niño no responde a la ventilación con presión positiva y oxígeno al 100% se indica descompresión con aguja en el hemitórax derecho. También se debe plantear la intubación endotraqueal si la oxigenación no mejora con el tratamiento menos invasivo de la vía aérea. Estabilizar el fémur con una tablilla. Durante el traslado, administrar fluidos IV para expandir el volumen intravascular. Trasladar rápidamente al paciente a un centro con especialidad pediátrica.

Caso 2 Aparentemente la niña ha padecido una lesión aislada en la cabeza con traumatismo craneoencefálico. El deterioro rápido sugiere hematoma intracraneal expansivo, una entidad potencialmente mortal. Como en cualquier traumatismo craneocefálico grave, se debe considerar el riesgo de lesión raquídea asociada. Hay que estabilizar la columna vertebral dorsal y estar atento a la aparición de vómitos. Se debe administrar oxígeno al 100% y trasladar a la niña de inmediato a una institución con servicio de neurocirugía pediátrica o plantear el traslado aéreo si no se cuenta con este servicio en su comunidad. Camino al hospital, se establecerá una vía IV para administrar medicamentos. Ésta es una emergencia y la rapidez con la que se ingrese a la sala de operaciones puede determinar la vida o la muerte.

REVISIÓN DEL MÓDULO

REVISIÓN DEL MÓDULO SECCIÓN I - RESPUESTA ANTE UN DESASTRE 1. ¿Qué aspectos debe incluir un plan para desastres? 2. ¿Cómo se organiza al personal de rescate? 3. ¿Con qué equipamiento específico se debe contar para auxiliar a los niños? 4. ¿Cuáles son los peligros principales en una escena de desastre? 5. ¿Qué prioridades se deben considerar durante el traslado de un niño con trauma? 6. ¿Cuál es la importancia de tener un sistema estandarizado de clasificación de pacientes?

SECCIÓN II - EVALUACIÓN DEL NIÑO CON TRAUMA 1. En la atención del trauma generalizado, ¿qué diferencias de la población pediátrica se deben considerar? 2. ¿Cuáles son los pasos a seguir en la evaluación del politraumatismo pediátrico? 3. ¿Qué cuidados se deben considerar para el manejo de la vía aérea? 4. ¿Qué heridas traumáticas son más frecuentes? 5. ¿Cómo se manejan las lesiones torácicas?

SECCIÓN III - LESIONES TRAUMÁTICAS SEGÚN EL TIPO DE DESASTRE 1. ¿Cómo se realiza el cuidado de la vía aérea en pacientes con quemaduras graves? 2. ¿Cómo se clasifican las quemaduras? 3. ¿Cuál es el cuidado inicial de las quemaduras? 4. ¿Qué tipos de lesiones específicas se relacionan con explosiones? 5. ¿Cómo es el manejo del síndrome de aplastamiento?

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APÉNDICE

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FÓRMULA DE CARVAJAL-GALVESTON ●

●

Primeras 24 horas: 5000 ml x ASCQ (m2)* + 2000 ml x ASCT (m2)** - Ringer lactato (la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas). No debe administrarse coloide. Siguientes 24 horas: 3750 ml x ASCQ (m2) + 1500 ml x ASCT (m2) de soluciones glucosadas con electrolitos (de acuerdo con las alteraciones electrolíticas del paciente).

*ASCQ (área de superficie corporal quemada): Fórmula: ASCT x % / 100 **ASCT (área de superficie corporal total): Fórmula: √ (P (kg) x T (cm)/ 3600) Nota: Se recomienda el uso de coloides luego de por lo menos 12-24 horas post quemadura, usando albúmina pobre en sal 1 g/kg/día dividido en 3 dosis (se busca de este modo mantener niveles de albúmina mayores de 2,4 gr/dL). En caso de que el paciente presente mioglobinuria o hemoglobinuria (quemaduras eléctricas, por ejemplo) tomar las siguientes medidas: - aumentar líquidos administrados llevando la diuresis de 3-5 ml/kg/h - añadir bicarbonato a las soluciones - si no mejora la diuresis, añadir manitol al tratamiento

5

M Ó D U L O

5

Atención de infecciones prevalentes en los niños tras un desastre Stephen Berman | Julia A. Lynch | Ángela Gentile

Atención de infecciones prevalentes en los niños tras un desastre Stephen Berman, MD, FAAP Col. Julia A. Lynch, MD, FAAP Dra. Ángela Gentile

INTRODUCCIÓN La morbimortalidad por una emergencia humanitaria aguda en países en desarrollo se relaciona con el exceso de mortalidad infantil previa al desastre. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los niños que viven en países con bajos ingresos tienen diez veces más probabilidades de morir antes de los 5 años que los que viven en países industrializados (Black, 2003; OMS, 1999; Murray, 1996). Estas muertes se deben principalmente a neumonía, diarrea, sarampión, paludismo y desnutrición. Durante una emergencia humanitaria, la mortalidad relacionada con esas infecciones frecuentes en los niños aumenta por diversos factores, como condiciones de hacinamiento, desplazamiento a zonas de mayor prevalencia de cierta enfermedad, compromiso de la higiene personal por suministro inadecuado de agua, agua contaminada y malas condiciones sanitarias. La morbimortalidad infantil tras un desastre está determinada por el estado nutricional de los niños (especialmente las deficiencias de micronutrientes y de vitamina A) y su vacunación antes del desastre, así como por la infraestructura de atención primaria previa y el grado de deterioro generado por el evento. La Figura 1 muestra las causas de muerte en dos

5

FIGURA 1. Mortalidad en dos campos de refugiados

campamentos de refugiados y destaca la importancia de diversas infecciones tras un desastre.

Malawi, 1990 Paludismo 25%

Estas perturbadoras estadísticas

Desnutrición 23%

enfatizan la importancia de las estrategias basadas en la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la

Infección respiratoria aguda, 9%

Otros 22%

Diarrea 11%

Sarampión 10%

Infección respiratoria aguda Paludismo 9% 7%

prevenir y tratar las infecciones durante una emergencia humanitaria.

Sudán, Campamento de Wad Kowli, 1985 Sarampión 53%

Diarrea 30%

Infancia (AIEPI) desarrolladas a fin de

Otros 1%

Famine-Affected, Refugee, and Displaced Populations: Recommendations for Public Health Issues. MMWR 1992(RR-13);1-76.

SECCIÓN I / AIEPI

ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI) ¿Qué es AIEPI?

OBJETIVOS ●

Explicar los fundamentos del enfoque basado en la evidencia para el tratamiento por síndromes propuesto en la AIEPI.

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Mencionar las enfermedades clínicas incluidas en el programa AIEPI y su relevancia en situaciones de desastre.

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Evaluar y clasificar el estado de los niños según la gravedad del cuadro, y relacionar la clasificación con el tratamiento posterior.

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Destacar los signos de peligro que deberían ser investigados como rutina en todos los niños.

La estrategia para la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) fue diseñada por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNCIEF) y la OMS/Organización Panamericana de la Salud (OPS) para mejorar la salud de los niños y disminuir la morbimortalidad por las enfermedades más frecuentes en los países en desarrollo. AIEPI incluye el diagnóstico temprano, el tratamiento y la derivación oportunos de los niños menores de 5 años que padecen las enfermedades más frecuentes. Además, contribuye a mejorar las prácticas y las habilidades de los padres en relación con la atención del niño en el hogar. El enfoque comunitario es fundamental para la salud infantil, ya que

CASO 1 Un niño de 15 meses ingresa al departamento de emergencias con fiebre. Gozaba de buena salud hasta hace tres días, cuando manifestó síntomas de infección del tracto respiratorio superior. Su madre indica que el día anterior trató a su hijo con ibuprofeno a causa de la fiebre. El niño continuó con fiebre, disminuyó la ingesta de alimentos y líquidos, la producción de orina y el nivel de actividad. No tiene antecedentes de vómitos, diarrea, tos o erupción. No está recibiendo medicación. Al examen físico, lo nota cansado e irritado al ser estimulado. La frecuencia respiratoria es de 50 respiraciones por minuto; el pulso, 162 latidos/min; la presión arterial, 92/70 mm Hg y la temperatura, 38,9ºC. Presenta labios secos, pero con mucosa oral húmeda sin lesiones. Su cuello está flexible. El examen de pulmón y corazón no presenta datos significativos. Sólo se observan petequias aisladas en el abdomen y en las extremidades inferiores. El pulso periférico es normal y el tiempo de llenado capilar, de 3 segundos. ¿Cuál es su impresión clínica general de este niño? ¿Cuáles podrían ser los diagnósticos más probables? ¿Qué estrategias iniciales de tratamiento adoptaría?

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SECCIÓN I / AIEPI

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La estrategia AIEPI también ayuda al personal de salud a aprovechar las oportunidades de prevención y a promover el desarrollo infantil y el uso racional de medicamentos.

promueve hábitos saludables en la familia, el cuidado adecuado del niño (alimentación, abrigo, estimulación, etc.), la prevención de enfermedades y la búsqueda inmediata de atención médica cuando se identifican signos y síntomas de alarma. La estrategia AIEPI también ayuda al personal de salud a aprovechar las oportunidades de prevención y a promover el desarrollo infantil y el uso racional de medicamentos. Las enfermedades crónicas o poco frecuentes y las emergencias agudas no están incluidas en esta estrategia. Como complemento de la atención ambulatoria, esta estrategia incorpora procedimientos y prácticas en los diferentes niveles de referencia y tipos de hospitales. El aspecto básico de AIEPI es la identificación de los síntomas y signos clínicos simples, la clasificación adecuada de la enfermedad, el tratamiento oportuno, y las intervenciones de prevención y control. Es particularmente útil en el primer nivel de atención, por ejemplo: consultorios médicos, centros de atención primaria o departamentos de atención primaria en los hospitales. Incluye una serie de algoritmos de procedimiento y de formularios estandarizados para registrar la atención al paciente. La Figura 2 muestra el algoritmo que describe el proceso de atención.

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Recomendaciones de la estrategia AIEPI Las recomendaciones prácticas de AIEPI tienen como base los siguientes principios: Todos los niños enfermos deben ser examinados para detectar signos generales de peligro que indiquen la necesidad de derivarlos en forma inmediata u hospitalizarlos. En todos los niños enfermos se deben investigar como rutina síntomas principales (en niños de 2 meses a 5 años, tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, pro●

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blemas óticos; en lactantes de 1 semana a 2 meses, infección bacteriana y diarrea). También se deben evaluar el estado nutricional y de vacunación, los trastornos alimentarios y otros posibles problemas. Sólo se utiliza una cantidad limitada de signos clínicos cuidadosamente seleccionados por la evidencia de su sensibilidad y especificidad para detectar enfermedades y por la disponibilidad de recursos en el primer nivel de atención. La combinación de signos no define el diagnóstico sino la clasificación del niño. Esta clasificación indica la gravedad de su estado y determina acciones específicas según si el niño: (a) debe ser derivado con urgencia a un hospital con un nivel de asistencia más alto, (b) requiere tratamientos específicos, (c) puede ser atendido con seguridad en su casa. La clasificación se codifica por colores: el rojo indica que se requiere hospitalización; el amarillo, que es necesario iniciar un tratamiento, y el verde, tratamiento domiciliario. La estrategia AIEPI aborda la mayoría, pero no todas, de las principales razones por las que un niño enfermo es llevado a la consulta. Los niños con problemas crónicos o enfermedades menos frecuentes pueden requerir cuidados especiales. Las recomendaciones no incluyen el tratamiento del traumatismo u otras emergencias agudas debido a accidentes o heridas. La estrategia AIEPI utiliza pocos fármacos esenciales y estimula a los adultos a cargo a que participen activamente en el tratamiento de los niños. Un componente fundamental de la estrategia AIEPI es el asesoramiento a los responsables del niño sobre determinados aspectos de la atención domiciliaria como

SECCIÓN I / AIEPI

FIGURA 2. Resumen del proceso de atención integrada de casos. Para todos los niños enfermos de 0 a 5 años de edad que concurren a un establecimiento de salud de primer nivel EVALÚAR al niño: Verificar si hay signos de peligro (o enfermedad grave). Preguntar sobre los síntomas principales. Si se informa un síntoma principal, indagar más. Verificar el estado de nutrición y vacunación. Comprobar si hay otros problemas.

CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificación codificado por colores para los síntomas principales y el estado de nutrición o alimentación del niño.

Si es necesaria y posible la REFERENCIA URGENTE

SI NO ES NECESARIA O POSIBLE LA REFERENCIA URGENTE

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO URGENTE PREVIO A LA REFERENCIA

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO necesario para clasificar al niño

TRATAR AL NIÑO(A): Administrar el tratamiento urgente necesario previo a la referencia

TRATAR AL NIÑO(A): Administrar la primera dosis de medicamentos orales en el consultorio o aconsejar a la persona a cargo del niño

REFERIR AL NIÑO(A): - Explicar a la persona a cargo del niño la necesidad de referencia - Tranquilizar a la madre o a la persona a cargo y ayudar a resolver todo problema - Escribir una nota de referencia - Dar instrucciones al cuidador y todos los suministros necesarios para cuidar al niño en el trayecto al hospital

ACONSEJAR A LA MADRE: - Evaluar la alimentación del niño, incluidas las prácticas de lactancia materna, y resolver problemas de alimentación, si existieran - Aconsejar acerca de la alimentación y los líquidos durante la enfermedad y del momento en que se debe regresar al centro de salud - Aconsejar a la madre acerca de su propia salud

Atención DE CONTROL: Administrar atención de control cuando el niño regresa al consultorio y, si fuera necesario, revaluarlo para verificar si existen problemas nuevos.

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SECCIÓN I / AIEPI

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la alimentación, el aporte de líquidos y el momento en que se debe volver a un centro de salud (Cuadro 1).

Evaluación de los niños enfermos La evaluación de los pacientes de este grupo de edad incluye una serie de pasos importantes que los proveedores de la salud deben considerar: 1) realizar una anamnesis y hablar con los cuidadores sobre el problema del niño; 2) investigar los signos generales de peligro; 3) evaluar los síntomas principales; 4) determinar el estado nutricional; 5) evaluar la alimentación; 6) controlar el estado de vacunación, y 7) investigar otros problemas.

Signos de riesgo que deben ser investigados como rutina en todos los niños Convulsiones durante la enfermedad actual. La fiebre puede provocar convulsiones que no generan daño, salvo asustar a los padres. Pero las convulsiones también pueden estar asociadas con meningitis, paludismo cerebral u otras entidades potencialmente mortales. CUADRO 1. Aspectos fundamentales de la estrategia AIEPI ● ● ●

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Evalúa los signos generales de peligro Investiga síntomas mayores Evalúa el estado nutricional y de vacunación, trastornos alimentarios y otros posibles problemas Incluye una cantidad limitada de signos clínicos cuidadosamente seleccionados Combina signos clínicos para definir la clasificación del niño evaluado Aborda la mayoría de las principales razones, pero no todas, por las que un niño enfermo es llevado a la consulta Utiliza pocos fármacos esenciales Estimula la participación activa de los adultos responsables en el tratamiento de los niños Brinda asesoramiento a los cuidadores

Todos los niños que han sufrido convulsiones durante la enfermedad actual deben ser considerados gravemente enfermos. Letargo o inconciencia. El niño inconsciente probablemente padece una enfermedad grave. También puede estar enfermo el niño con letargo, que está despierto pero no toma conciencia del entorno o no responde normalmente a los sonidos o a los movimientos. Estos signos pueden asociarse con diversas entidades, como deshidratación grave, hipoxia grave, sepsis o meningitis. Incapacidad para beber o amamantarse. Un lactante puede estar incapacitado para beber si está muy débil o no puede tragar. Se debe observar su comportamiento mientras la madre lo amanta o le da de beber. Vómitos persistentes. Los vómitos en sí pueden ser signo de enfermedad grave. Además, pueden impedir que el niño tome medicamentos o líquidos de rehidratación. Si el niño presenta uno o más de estos signos debe ser considerado gravemente enfermo y necesitará hospitalización. En casos de gravedad, para comenzar el tratamiento sin retraso el niño debe ser evaluado rápidamente para detectar las causas más importantes de enfermedad grave y muerte: infección respiratoria aguda (IRA), diarrea y deshidratación, sepsis, paludismo y sarampión. También es esencial evaluar de inmediato el estado nutricional ya que la desnutrición contribuye a que el niño desarrolle una infección generalizada y muera, y es en sí misma una causa importante de muerte. La Figura 3 brinda un esquema global de la atención mediante la estrategia AIEPI. A continuación se discuten aspectos del sarampión, las IRA y las enfermedades febriles en el contexto de la estrategia AIEPI. Las enfermedades diarreicas son analizadas en el Módulo 6.

SECCIÓN I / AIEPI

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FIGURA 3. Estrategia AIEPI en el servicio de atención médica ambulatoria, el servicio de derivación de primer nivel y en el hogar, para niños enfermos de 2 meses a 5 años de edad EL PROCESO DE ATENCIÓN INTEGRADA DE CASOS SERVICIO DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA Buscar SIGNOS DE PELIGRO • Convulsiones • Letargo/pérdida del conocimiento • Incapacidad para beber/mamar • Vómitos Evaluar SÍNTOMAS PRINCIPALES • Tos/disnea • Diarrea • Fiebre • Problemas en los oídos Evaluar NUTRICIÓN,VACUNACIÓN y POSIBLES PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIÓN Buscar OTROS PROBLEMAS CLASIFICAR LOS CUADROS e IDENTIFICAR LAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO Según tratamiento clasificado por colores

ROJO Derivación urgente SERVICIO DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA • Tratamientos previos a la derivación • Asesorar a los padres • Derivar al niño

SERVICIO DE DERIVACIÓN • Triage (clasificación) y tratamiento de los pacientes • Diagnóstico • Tratamiento • Control

AMARILLO

VERDE

Tratamiento en el servicio de atención médica ambulatoria

Atención en el domicilio

TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA • Tratar infección localizada • Administrar medicamentos orales • Asesorar y capacitar al adulto responsable del paciente • Controlar

DOMICILIO Se asesora al adulto responsable del paciente sobre: • Tratamiento(s) domiciliario(s) • Alimentación y líquidos • Momento de volver de inmediato • Control

S E C C I Ó N I I / S A RA M P I Ó N

SARAMPIÓN OBJETIVOS ●

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En muchos países en desarrollo, el sarampión es una de las principales causas de morbimortalidad infantil: es muy contagioso y se transmite por partículas aerosolizadas de secreciones respiratorias que contienen el virus.

La mortalidad por sarampión se relaciona con la intensidad de la exposición y el estado nutricional e inmunológico del niño.

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Explicar por qué la infección por sarampión puede ser tan devastadora en poblaciones desplazadas. Diseñar una campaña de inmunización antisarampionosa en una zona afectada y establecer prioridades en poblaciones vulnerables para la provisión de vacunas, teniendo en cuenta la disponibilidad de la vacuna y la cobertura previa de vacuna antisarampionosa en la población pediátrica. Reconocer manchas de Köplik y el exantema característico del sarampión, describir las variaciones del exantema clásico y las circunstancias en las que se manifiestan. Describir la evolución de las manifestaciones clínicas a lo largo del tiempo y enunciar las complicaciones del sarampión que pueden llevar a la muerte.

¿Cuál es el impacto del sarampión? Un brote de sarampión es potencialmente devastador en poblaciones desplazadas. En muchos países en desarrollo, el sarampión es una de las principales causas de morbimortalidad infantil: es muy contagioso y se transmite por partículas aerosolizadas de secreciones respiratorias que contienen el virus. En países en desarrollo, hay entre 200.000 y 800.000 casos fatales por año (Black, 2003; OMS, 1999 y 2001; Murray, 1996). Mientras que en los países desarrollados la tasa de casos fatales (TCF) para todas las infec-

ciones por sarampión es menor al 0,1%, en los países en desarrollo la TCF supera el 1-2%. La TCF entre los pacientes hospitalizados disminuyó debido al tratamiento con vitamina A. En los países en vías de desarrollo, la mortalidad por sarampión se relaciona con la intensidad de la exposición y el estado nutricional e inmunológico del niño. Los casos secundarios dentro de un grupo familiar tienen mayor riesgo que el caso índice. Es útil conocer el nivel de cobertura de vacunación antisarampionosa en la comunidad afectada y la frecuencia con que se ha diagnosticado la enfermedad en los últimos años. Si en los años previos se han diagnosticado casos de sarampión en la comunidad, se debe planificar una campaña de vacunación antisarampionosa independientemente del nivel de cobertura previo. La vacunación antisarampionosa debe ser prioritaria en grandes poblaciones de refugiados o de personas desplazadas porque puede haber suficientes niños susceptibles a la enfermedad como para causar una epidemia. Los niños desnutridos que viven hacinados en refugios tras un desastre son especialmente vulnerables y tienen alto riesgo de padecer una enfermedad grave. Es importante implementar un sistema de vigilancia para identificar posibles casos de sarampión en la zona o en el refugio. Asimismo, es fundamental educar al equipo médico sobre los signos clínicos de sarampión: fiebre, tos, conjuntivitis y exantema. Con frecuencia, los síndromes respiratorios son

SECCIÓN II / SARAMPIÓN

inespecíficos; los casos de sarampión se pueden pasar fácilmente por alto o confundir con otras infecciones respiratorias. Importancia de la vacunación Desafortunadamente, aislar a los pacientes no es una medida preventiva efectiva ya que existe mayor probabilidad de contagio en el período prodrómico, antes de que se pueda establecer el diagnóstico preciso. La única estrategia efectiva es vacunar a la población tan pronto como sea posible. La vacunación antisarampionosa debe ser la mayor prioridad en la etapa inicial de una situación de desastre; no hay que esperar a que se informen casos para comenzar la vacunación (Cuadro 2) (CDC, 1992). Es importante considerar la vacunación en niños con enfermedad aguda, como fiebre, diarrea o IRA, desnutrición, tuberculosis (TB) o infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Vitamina A y sarampión La deficiencia de vitamina A incrementa la morbimortalidad asociada con el sarampión. Además, la infección por el virus del sarampión aumenta la gravedad de las complicaciones generadas por la deficiencia de vitamina A. Esta vitamina es importante para mantener la epitelización del tracto respiratorio y para la recuperación tras una enfermedad infecciosa. También es fundamental para la defensa inmunológica del huésped. Los niños con deficiencia de vitamina A que se infectan con sarampión presentan mayores tasas de mortalidad y de ulceración de la córnea. Se debe desarrollar un plan para administrar vitamina A como

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CUADRO 2. Recomendaciones para desarrollar e implementar un plan de vacunación temprano en poblaciones desplazadas ●

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Si hay suficientes vacunas disponibles, vacunar a todos los niños de 6 meses a 5 años de edad y revacunar nueve meses después a los niños vacunados entre los 6 y los 9 meses de edad Vacunar a los niños mayores y a los adultos cuando se han diagnosticado casos de sarampión en estos grupos de edad y se cuenta con vacunas suficientes para los niños de 6 meses a 5 años de edad Cuando no hay suficientes vacunas, vacunar a los niños en el siguiente orden de riesgo: (a) niños desnutridos o enfermos de 6 meses a 12 años de edad que están incorporados a un programa de alimentación, (b) todos los niños de entre 6 y 23 meses, (c) niños de entre 24 y 59 meses

profilaxis junto con el programa de vacunación antisarampionosa. Sin embargo, si aún no se dispone de la vacuna antisarampionosa y se conoce el retraso, se debe administrar vitamina A. Esta vitamina en sí reduce la morbimortalidad durante un brote de sarampión. Según las recomendaciones actuales de la OMS, la dosis profiláctica de vitamina A es de 100.000 UI para lactantes, y de 200.000 UI para niños mayores de 12 meses. Las mujeres embarazadas deben recibir sólo 30.000 UI de vitamina A. Diagnóstico de sarampión Tras un período de incubación de 10 a 12 días desde la exposición, comienza la

La vacunación antisarampionosa debe ser la mayor prioridad en la etapa inicial de una situación de desastre; no hay que esperar a que se informen casos para comenzar la vacunación.

La deficiencia de vitamina A incrementa la morbimortalidad asociada con el sarampión.

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Alrededor del 30% de los casos de sarampión presentan complicaciones, pero en los países en vías de desarrollo las tasas de complicaciones son aún mayores.

La mayoría de las muertes asociadas con el sarampión se deben a neumonía, crup y diarrea.


etapa prodrómica caracterizada por 2-4 días de fiebre, tos, coriza y conjuntivitis. Durante este período, se pueden observar las manchas de Köplik, pequeñas manchas blancoazuladas sobre una mucosa bucal intensamente enrojecida que desaparecen dentro de los tres días. El eritema maculopapuloso o el exantema morbiliforme del sarampión aparece primero en la línea del cabello y la frente, y luego se extiende a la cara, el cuello y el resto del cuerpo. Inicialmente las lesiones se presentan separadas y después se vuelven confluentes. Si no existen complicaciones, la fiebre desaparece a los 2-3 días de comenzado el exantema. El exantema persiste 4-6 días, hasta que adquiere color pardo y luego de unos días, se descama. Muchos niños manifiestan anorexia y algunos tienen estomatitis leve. Puede existir adenomegalia generalizada, pero es poco frecuente. Complicaciones del sarampión El sarampión genera un estado de alto catabolismo asociado con disminución de la ingesta, mayor pérdida gastrointestinal y rápido adelgazamiento. Alrededor del 30% de los casos presentan complicaciones, pero en los países en vías de desarrollo las tasas de complicaciones son aún mayores. Las complicaciones agudas más frecuentes son neumonía, crup, otitis media y diarrea. El virus del sarampión es inmunoinhibidor y predispone para infecciones virales y bacterianas secundarias, así como para la reactivación de TB. Los niños desnutridos suelen tener presentaciones atípicas que pueden variar, desde lesiones hemorrágicas asociadas con sangrado de la mucosa y coagulación intra-

vascular diseminada (sarampión negro) hasta un exantema menos intenso por el compromiso de la inmunidad celular. Estos niños también pueden manifestar descamación profunda que resulta en extensas áreas de despigmentación. Es fundamental suministrar apoyo nutricional y continuar con la alimentación incluso si el niño presenta diarrea. Si se rehúsa a alimentarse se debe considerar una sonda nasogástrica. También es necesario aportar otros líquidos para prevenir o tratar la deshidratación. Una vez que la infección aguda haya desaparecido, los niños desnutridos deben ser incorporados a un programa de alimentación, si hay alguno disponible. La mayoría de las muertes asociadas con el sarampión se deben a neumonía, crup y diarrea. La encefalitis y la endocarditis son complicaciones agudas poco frecuentes. Las principales secuelas a largo plazo en los países en desarrollo incluyen ceguera relacionada con sarampión, desnutrición y enfermedad pulmonar crónica. Los efectos inmunoinhibidores del sarampión pueden retrasar muchos meses la recuperación y generar infecciones recurrentes y muerte. Clasificación El sarampión se clasifica según la gravedad de la enfermedad. Los pacientes graves o muy graves deben ser derivados a un hospital (Hussey y Berman, 2003). Leve: la fiebre desaparece dentro de los cuatro días y el exantema dentro de los ocho días sin signos de complicaciones. Moderado: hay signos de infección bacteriana secundaria de la vía aérea supe-


rior: otitis media aguda, sinusitis o adenitis cervical. Grave: se manifiestan signos de dificultad respiratoria con taquipnea, tiraje, disminución de la saturación de oxígeno o estridor. También se pueden encontrar soplos cardíacos, alteraciones en el electrocardiograma (ECG), signos oftalmológicos de deficiencia de vitamina A o ulceraciones de la córnea, úlceras bucales profundas o extensas, diarrea sanguinolenta, ictericia, dolor abdominal, deshidratación de moderada a grave o púrpura (sarampión hemorrágico). Los pacientes con desnutrición grave, inmunodeficiencia, trastornos cardiopulmonares o TB previa tienen mayor riesgo. Muy grave: el paciente presenta alguno de los siguientes síntomas: estado mental alterado con coma, convulsiones o signos neurológicos focales, shock con mala perfusión periférica, obstrucción de la vía aérea superior, signos de insuficiencia respiratoria o de insuficiencia cardíaca congestiva, o dolor abdominal agudo con signos peritoneales.

¿Cómo prevenir las complicaciones del sarampión? Se debe administrar vitamina A: 100.000 UI a los lactantes y 200.000 UI a los niños mayores de 12 meses. Repetir la dosis a las 24 horas. En los pacientes con signos oftalmológicos de deficiencia de vitamina A (xerosis, manchas de Bitot, queratomalacia, ulceración de la córnea o catarata) se debe repetir la dosis a las 4-6 semanas para prevenir la ulceración de la córnea. Las ulceraciones bucales graves se pueden deber a una infección herpética y contribuyen a disminuir la ingesta de fluidos y alimentos. Se debe promover la higiene bucal mediante lavados regulares con agua limpia y soluciones antisépticas locales. También es importante considerar soluciones de violeta de genciana para tratar las úlceras bucales. Para prevenir las infecciones oculares secundarias, es preciso limpiar regularmente los ojos con agua y aplicar antibióticos por vía tópica, como tetraciclina.También se debe considerar un parche protector. En caso de disentería, se debe administrar un antibiótico adecuado contra Shigella.

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SECCIÓN III / INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS OBJETIVOS Mencionar los tres signos clínicos clave para evaluar a un niño con tos o dificultad respiratoria, y clasificar la enfermedad respiratoria aguda en tres categorías a partir de estos signos.

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Diagnosticar y desarrollar un plan terapéutico (medicación, atención de sostén y control) con los recursos disponibles para pacientes con: —Neumonía grave —Neumonía —Infección de las vías aéreas superiores —Problema ótico sin neumonía

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Infecciones respiratorias agudas: el paciente con tos o dificultad respiratoria Todos los tipos de infecciones respiratorias son más frecuentes entre individuos que viven en condiciones de hacinamiento en países en desarrollo. La mayoría de las infecciones respiratorias agudas (IRA) son infecciones virales de las vías aéreas superiores que no deben ser tratadas con antibióticos. La estrategia AIEPI evalúa a los niños con tos o dificultad respiratoria mediante tres signos clínicos clave: —Frecuencia respiratoria (FR): determina si existe neumonía. —Tiraje subcostal: indica neumonía grave. —Estridor en un niño calmado indica obstrucción grave de la vías aéreas superiores por la que se requiere hospitalización.

CASO 2 Un bebé de 3 meses presenta fiebre, inquietud y alimentación escasa. Está irritable y es difícil consolarlo. Respira normalmente. Los signos vitales muestran una frecuencia respiratoria de 36 respiraciones/min, frecuencia cardíaca de 120 latidos/min, presión arterial de 90/58 mm Hg, temperatura de 39,2ºC y saturación de oxígeno de 98%. La fontanela parece llena y el cuello flexible. El tiempo de llenado capilar es 2 segundos. ¿Cuáles de estos datos son consistentes con el diagnóstico de meningitis? ¿Cuál es la terapia más importante por implementar? ¿Qué complicaciones se podrían presentar? ●

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Frecuencia respiratoria No existe un signo clínico que combine mejor sensibilidad y especificidad para detectar neumonía en niños menores de 5 años que la FR. Aun la auscultación realizada por un experto es menos sensible como signo aislado. El punto de corte para considerar respiración rápida (taquipnea) depende de la edad del niño. En los niños de 2 a 12 meses la FR normal es mayor que en los de 12 meses a 5 años (Tabla 1). La especificidad de la FR para detectar neumonía depende de la prevalencia de la neumonía bacteriana en la población. En áreas con altos niveles de neumonía viral, la FR tiene una especificidad relativamente modesta. Si bien aplicar la FR lleva a algún grado de sobretratamiento, éste será poco respecto del generado por los antibióticos que se administran con frecuencia a los niños con IRA. Tiraje subcostal El tiraje subcostal se define como el movimiento hacia adentro de la estructura ósea de la pared torácica con la inspiración. Es un indicador útil de neumonía grave, más específico que el tiraje intercostal, que afecta el tejido blando entre las costillas sin involucrar la estructura ósea de la pared torácica. Se debe considerar

tiraje sólo si se manifiesta de manera persistente en un niño tranquilo; la agitación, la obstrucción nasal y el amamantamiento también pueden causar tiraje temporalmente. Estridor El estridor es un ruido agudo que se produce cuando el niño inhala. Los niños que presentan estridor cuando están tranquilos tienen riesgo importante de obstrucción de las vías aéreas superiores y deben ser derivados. Algunos niños con crup leve manifiestan estridor sólo cuando lloran o se agitan. Sibilancia A veces se escucha un sonido sibilante cuando el niño exhala. La sibilancia por lo general está asociada con asma o bronquiolitis viral. En la respiración rápida, no se distingue entre los niños con bronquiolitis o con neumonía. En algunos pacientes, especialmente cuando emiten un sonido sibilante al exhalar, se puede determinar si existe respiración rápida después de una prueba con un broncodilatador de acción rápida (si está disponible). La experiencia indica que la muerte por asma es relativamente infrecuente aun donde las tasas de esta enfermedad son altas.

TABLA 1. Frecuencia respiratoria Edad del niño

Corte para respiración rápida (taquipnea)

De 2 meses a 12 meses

50 respiraciones por minuto o más

De 12 meses a 5 años

40 respiraciones por minuto o más

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No existe un signo clínico que combine mejor sensibilidad y especificidad para detectar neumonía en niños menores de 5 años que la frecuencia respiratoria.

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Clasificación de los niños con tos o dificultad respiratoria A partir de la combinación de los tres signos clínicos mencionados, los niños con tos o dificultad respiratoria pueden ser clasificados en tres categorías: los que requieren derivación por posible neumonía grave o enfermedad muy grave, los que requieren atención ambulatoria con antibióticos y los que no requieren tratamiento con antibióticos (Cuadro 3). El grupo que requiere derivación por posible enfermedad muy grave incluye a niños con algún signo general de peligro, tiraje subcostal o estridor al estar tranquilos. Los niños con neumonía grave o enfermedad muy grave tienen más posibilidades de padecer una infección por microorganismos invasivos potencialmente fatal. Este cuadro clínico requiere la administración de antibióticos inyectables. Los niños con FR rápida deben recibir terapia ambulatoria con antibióticos para

CUADRO 3. Clasificación del niño con tos o dificultad respiratoria según signos clínicos Enfermedad respiratoria muy grave o neumonía (ROJO) – Algún signo general de peligro – Retracción de la pared torácica – Estridor en niño al estar tranquilo Neumonía (AMARILLO) – Respiración rápida Tos sin neumonía (VERDE) – Sin signos de neumonía ni enfermedad grave

tratar la neumonía bacteriana si no tienen otros signos graves o de peligro. La taquipnea, según la definición de la OMS, permite detectar alrededor del 80% de los pacientes con neumonía que necesitan tratamiento con antibióticos. Se ha mostrado que el tratamiento indicado en función de esta clasificación reduce la mortalidad. Los pacientes con tos, sin signos de neumonía ni enfermedad grave, no requieren antibióticos. Pueden necesitar un medicamento seguro para aliviar la tos. Los niños con tos por lo general mejoran en una o dos semanas. Sin embargo, si la tos es crónica (más de 30 días) se necesitarán otros estudios para descartar TB, asma, tos ferina u otro problema respiratorio (Mulholland et al., 1992). Antibióticos Los antibióticos orales de primera línea para los pacientes en que se sospecha neumonía son típicamente amoxicilina o cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxasol). Los antibióticos intramusculares (IM) para tratar la neumonía grave o una enfermedad muy grave incluyen cloranfenicol, penicilina G benzatínica y ceftriaxona. Cloranfenicol IM (40 mg/kg cada 12 h) se administra con frecuencia a los pacientes con infecciones graves que no pueden recibir agentes orales. Es importante recordar que con las vías IM o intravenosa (IV) no se obtienen niveles sanguíneos de cloranfenicol más altos que con agentes orales (Sazawal y Black, 1992).

Problemas del oído Los problemas en el oído deben ser evaluados a continuación en todos los niños llevados a un centro de salud ambulato-


rio. Los niños que consultan con problema en el oído, primero, deben ser evaluados para detectar signos generales de peligro, tos o dificultad respiratoria, diarrea o fiebre. Aunque rara vez los pacientes mueren por otitis, esta enfermedad es la principal causa de sordera en áreas de bajos ingresos, lo que a su vez lleva a problemas de aprendizaje. Evaluación clínica Si no es posible realizar otoscopia, se deben evaluar los siguientes signos clínicos: Tumefacción retroauricular dolorosa. La complicación más grave de una otitis es la infección profunda en el hueso mastoides (mastoiditis). Habitualmente se manifiesta con tumefacción detrás de una de las orejas. En lactantes, también puede estar por encima de la oreja. Cuando está presente, el signo es positivo y no debe ser confundido con ganglios tumefactos. Dolor de oído. En los estadios tempranos de la otitis aguda, un niño puede sufrir otalgia, que en general causa llanto e irritabilidad. Supuración del oído. Éste es otro signo de otitis. Clasificación de los problemas del oído De acuerdo con la presencia y la duración de los signos clínicos (tumefacción detrás de la oreja, dolor de oído o supuración), se puede clasificar el cuadro como mastoiditis, otitis aguda u otitis crónica (Cuadro 4). Si existe tumefacción del hueso mastoides, el cuadro se clasifica como mastoidi-

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CUADRO 4. Clasificación de los problemas del oído Mastoiditis – Tumefacción detrás de la oreja Otitis aguda – Supuración por menos de 14 días – Dolor de oído Otitis crónica – Supuración por más de 14 días Sin infección del oído – Sin dolor ni supuración

tis y los niños deben ser derivados a un hospital para recibir tratamiento. Antes de derivarlos, deben tomar una dosis de antibiótico y otra de paracetamol para calmar el dolor. Si el niño presenta dolor o supuración por menos de 14 días, el cuadro se clasifica como otitis aguda. Durante cinco días debe recibir los mismos antibióticos de primera línea que se administran en caso de neumonía. Si existe supuración por más de 14 días, la clasificación es otitis crónica. Se debe secar el oído. En estos casos no se recomiendan antibióticos porque son caros y su eficacia no está comprobada. Si no existen signos de infección del oído, se clasifica al niño como sin otitis y no requiere tratamiento específico.

Si no es posible realizar otoscopia, se deben evaluar los siguientes signos clínicos: tumefacción retroauricular, dolor y supuración del oído.

SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES

ENFERMEDADES FEBRILES: PALUDISMO, DENGUE OBJETIVOS ●

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Los individuos más susceptibles al paludismo grave y fatal son los lactantes, los niños pequeños, los desnutridos y las embarazadas.

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Reconocer la importancia para la salud pública de las enfermedades febriles, como el paludismo y el dengue en una situación de desastre. Reconocer la función del clínico en la identificación, la prevención y el tratamiento del paludismo mediante la estrategia AIEPI. Enumerar los factores que llevan al paludismo y diferenciar las diversas especies que causan paludismo “benigno” (no complicado) y “maligno” (complicado). Determinar qué individuos son más propensos a padecer morbimortalidad por paludismo y por qué su riesgo es mayor. Describir las características del paludismo grave/complicado y distinguirlas de las del paludismo típico no complicado. Diagnosticar y desarrollar un plan terapéutico (medicación, atención de sostén y control) con los recursos disponibles para pacientes con: Paludismo grave/complicado Paludismo típico no complicado Fiebre dengue grave Fiebre dengue ■

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Características e incidencia del paludismo El paludismo se debe a un parásito protozoario de la sangre (Plasmodium) transmitido por el mosquito Anopheles (vector). La infección produce un síndrome clínico cuya gravedad varía según la especie del

parásito y el estado inmunológico del individuo. El paludismo causado por Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale habitualmente genera enfermedad leve o moderada. La infección con Plasmodium falciparum, en cambio, con frecuencia causa enfermedad potencialmente fatal y anemia grave. La aparición de P. falciparum multirresistente es un problema universal. En el mundo hay 300 millones de nuevos casos de paludismo por año y de uno a dos millones de muertes. La mayoría de las muertes ocurren en niños menores de 5 años. Los individuos más susceptibles al paludismo grave y fatal son los lactantes, los niños pequeños, los niños desnutridos y las embarazadas. Los niños recientemente tratados por paludismo pueden volver a contraer la enfermedad. La inmunidad a esta entidad tras la infección es, en el mejor de los casos, parcial y sólo contra la especie específica que causó la infección inicial. Por lo tanto, los niños pueden ser infectados por una especie diferente en regiones con más de una especie prevalente o volver a sufrir una infección con la misma especie. La recaída o el recrudecimiento de una infección se pueden relacionar con el fracaso en la erradicación del parásito debido a que éste se ha vuelto resistente a los agentes terapéuticos o a la falta de adherencia al régimen de tratamiento.


El paludismo se presenta en áreas del sudeste asiático y de Latinoamérica, donde la transmisión es estacional o está limitada a zonas específicas, por lo que la población general no ha adquirido un nivel de inmunidad alto. En estas regiones, tanto los niños como los adultos tienen alto riesgo de enfermedad grave. El paludismo también se presenta en áreas de África donde la enfermedad está generalizada y es endémica, por lo que hay adultos con altos niveles de inmunidad, pero los niños pequeños tienen riesgo muy alto de enfermedad grave. La mayoría de los mosquitos Anopheles no se adaptan bien a las zonas urbanas o a lugares a más de 1200 metros sobre el nivel del mar. En consecuencia, los individuos que viven en un país con paludismo endémico pueden no ser inmunes si habitan en uno de estos “bolsillos” sin paludismo. Cuando estas personas no inmunes se desplazan desde su comunidad a zonas con alta transmisión de paludismo, las consecuencias pueden ser devastadoras. Diagnóstico del paludismo La infección por paludismo se diagnostica mediante la identificación del parásito en un frotis de sangre con tinción de Giemsa o Wright. La muestra de sangre se obtiene fácilmente por punción en la yema del dedo. Se recoge una gota de sangre en un portaobjetos limpio y rotulado, y con otro se realiza la extensión en capa fina. Para la gota gruesa se recogen unas gotas sobre un portaobjetos y se extienden con la esquina de otro. Se debe secar al aire sin fijación. La gota gruesa permite examinar mayor cantidad de sangre, lo que faci-

lita la detección del parásito en casos de parasitemias bajas. Nuevos test de diagnóstico rápido para malaria han sido desarrollados y serán de uso extendido en el futuro. Cuando se sospecha que un niño padece paludismo se debe realizar extendido y gota gruesa de sangre periférica, si es posible. Para identificar el parásito se pueden necesitar muestras obtenidas en serie a intervalos de 6 a12 horas durante 48 horas. En la práctica, sólo es importante discriminar entre P. falciparum y las otras especies porque el tratamiento puede ser diferente. P. vivax, P. ovale y P. malariae son sensibles a cloroquina y causan enfermedad menos grave que P. falciparum. El nivel cuantitativo de parasitemia es un indicador pronóstico: más de un 5% de glóbulos rojos parasitados se asocia con mortalidad elevada. La parasitemia baja relacionada con inmunidad parcial o tratamiento puede hacer que el frotis sea negativo. Incluso los pacientes con paludismo cerebral pueden tener parasitemia negativa en el extendido. Por lo tanto, cuando la anamnesis y la presentación clínica sugieren paludismo, se debe comenzar el tratamiento independientemente de la presencia de parásitos en el frotis. Si no se cuenta con el equipamiento y el personal de laboratorio adecuados, se diagnosticará y tratará el paludismo a partir de los signos y síntomas clínicos compatibles con la enfermedad y el conocimiento de la prevalencia local. Sin embargo, es importante saber que el paludismo puede coexistir con otras entidades que causan fiebre. Si no se efectúan

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Cuando la anamnesis y la presentación clínica sugieren paludismo, se debe comenzar el tratamiento independientemente de la presencia de parásitos en el frotis.

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Se debe recordar que, a menos que se identifique otra causa, la fiebre en un área donde el paludismo es endémico se debe a esta enfermedad.

El paludismo tiene dos presentaciones clínicas diferentes: la típica o paludismo no complicado y el paludismo grave y complicado.


pruebas específicas de diagnóstico, el tratamiento empírico de cualquier enfermedad febril grave debería incluir cobertura para paludismo además de otros patógenos. Se debe recordar que, a menos que se identifique otra causa, la fiebre en un área donde el paludismo es endémico se debe a esta enfermedad. Vigilancia En zonas donde el paludismo es endémico se debe determinar la proporción de enfermedad febril atribuible a paludismo en un campamento mediante examen de gota gruesa (y extendido fino, si es posible) de una muestra de pacientes menores de 5 años con antecedentes de fiebre reciente y un número igual de niños sin fiebre. Al comparar estos dos grupos en cuanto a la prevalencia de parásitos de paludismo en la sangre es posible percibir la importancia de esta entidad como causa de enfermedades febriles agudas en la población. Esto contribuye de manera directa al tratamiento empírico de otros pacientes. Quimioprofilaxis La quimioprofilaxis para paludismo pocas veces se puede aplicar en una situación de desastre. Ha sido utilizada para limitar epidemias en grupos sin inmunidad, trasladados a un área de alta transmisión de paludismo, y para reducir la mortalidad en determinadas poblaciones, como niños desnutridos menores de 5 años. Para implementar un programa de quimioprofilaxis preventiva en una población determinada se requieren infraestructura

adecuada y recursos. Las autoridades de salud pública locales y nacionales deben coordinar sus esfuerzos. Presentación clínica del paludismo El paludismo tiene dos presentaciones clínicas diferentes: la típica o paludismo no complicado, y el paludismo grave y complicado. El paludismo típico se presenta con fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, mialgias, diarrea y anemia. La fiebre clásica del paludismo se caracteriza por paroxismos de fiebre y escalofríos que duran 8-12 horas y se repiten cada 2-3 días. En ese intervalo, la fiebre desaparece y el paciente se siente relativamente bien (según la especie). El paroxismo febril coincide con la liberación cíclica de parásitos por la rotura de los glóbulos rojos; el período de bienestar coincide con el crecimiento silencioso del parásito en una nueva población de glóbulos rojos. Los individuos parcialmente inmunes pueden tener una curva febril inespecífica. Se considera que el paludismo es muy grave si la parasitemia es superior al 5% o si se presenta alguna de las siguientes complicaciones: anemia grave asociada con hemoglobinemia, diátesis hemorrágica, hipotensión y shock, insuficiencia renal, hipoglucemia, acidosis o signos de encefalopatía (paludismo cerebral). El paludismo cerebral se asocia con signos de encefalopatía aguda (coma y convulsiones), líquido cefalorraquídeo (LCR) normal y ausencia de otras causas identificables (meningitis, encefalitis viral, alteraciones metabólicas). La mortalidad por paludismo cerebral varía del 15% al 50% (Tabla 2).


157

TABLA 2. Grado de gravedad del paludismo Moderado Dolor de cabeza, malestar, irritabilidad (consolable) o

Grave Irritabilidad (difícil de consolar), poco contacto visual (letárgico), se alimenta mal

Parasitemia 2 segundos, presión arterial baja o

o •Dificultad respiratoria ni edema pulmonar

Palidez pero sin signos de anemia grave o hemorragia

Signos de dificultad respiratoria o edema pulmonar, frecuencia respiratoria >60, cianosis o insuficiencia respiratoria o

o Parasitemia >2% y 9-13 años)

3

3

3

3

3

3

>34 kg (>14 años)

4

4

4

4

4

4

Adaptado de: World Health Organization. Manual for the health care of children in humanitarian emergencies, 2008.


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TABLA 4. Esquema de dosis para artesunato + mefloquina Edad

Cantidad de comprimidos de artesunato (50 mg) por día

Cantidad de comprimidos de mefloquina (250 mg base) por día

Día 1

Día 2

Día 3

Día 1

Día 2

Día 3

1/2

1/2

1/2

–

1/2

–

>1-6 años

1

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1

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1

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>7-12 años

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2

2

–

2

1

>13 años

4

4

4

–

4

2

5-11 meses

Esquema de dosis para artesunato + SP Edad


Cantidad de comprimidos de SP (25 mg S + 500 mg P base) por día

Día 1

Día 2

Día 3

Día 1

Día 2

Día 3

1/2

1/2

1/2

1/2

–

–

>1-6 años

1

1

1

1

–

–

>7-12 años

2

2

2

2

–

–

>13 años

4

4

4

3

–

–

5-11 meses

Esquema de dosis para artesunato + amodiaquina Edad


Comprimidos de amodiaquina (153 mg base)

Día 1

Día 2

Día 3

Día 1

Día 2

Día 3

1/2

1/2

1/2

1/2

1/2

1/2

>1-6 años

1

1

1

1

1

1

>7-12 años

2

2

2

2

2

2

>13 años

4

4

4

4

4

4

5-11 meses

Adaptado de: World Health Organization. Manual for the health care of children in humanitarian emergencies, 2008.

tos se debe administrar 1 g (600 mg base), 500 mg (300 mg base) 6 horas después y 500 mg a las 24 y 48 horas. Las cepas de P. falciparum resistentes a cloroquina son frecuentes en muchas regiones del mundo. Cuando la proporción de cepas resistentes a P. falciparum es menor al 25% puede ser razonable man-

tener la cloroquina como tratamiento de primera línea en los pacientes de baja gravedad, y evaluar la respuesta. La falta de respuesta terapéutica a las 48-72 horas indica infección por cepa resistente. En niños, el paludismo no complicado por cepas de P. falciparum resistentes a cloroquina se trata con 25 mg/kg/día de sulfato de

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quinina en tres dosis, durante 3-7 días (según los patrones de resistencia a quinina), más uno de los siguientes fármacos: • Doxiciclina: 2,2 mg/kg/día, cada 12 h durante 7 días (dosis para adulto 100 mg/12 h, durante 7 días) • Tetraciclina: 25 mg/kg/día, dividido en 4 dosis, durante 7 días (dosis para adulto 250 mg/6 h, durante 7 días) • Clindamicina: 20 mg/kg/día, dividido en 3 dosis, durante 7 días (misma dosis para adulto)

Se debe asumir que todas los casos de paludismo grave y complicado son causados por cepas resistentes de P. falciparum a menos que se pruebe lo contrario.

Los niños que se pueden haber infectado con paludismo en el sudeste asiático (Tailandia) y el este de África deben ser tratados con quinina durante siete días, dado que en estas regiones existen cepas multirresistentes. Otros tratamientos para P. falciparum resistente son atovacuona-proguanil, mefloquina y halofantrina (se asocia con efectos adversos cardiacos). En el Apéndice se muestran las opciones de tratamiento actuales recomendadas por los Centros de Prevención y Control de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). La cloroquina es efectiva y segura para mujeres embarazadas. Esto es importante dado que durante el embarazo el paludismo es más grave y puede ser fatal. Lo ideal es supervisar la terapia. Se debe controlar al menos la administración de la primera dosis para asegurar que no sea vomitada. Si no se dispone de fosfato de cloroquina, el sulfato de hidroxicloroquina también es efectivo, pero en este caso, 400 mg de hidroxicloroquina son equivalentes a 500 mg de fosfato de cloroquina.

En muchas regiones con frecuencia ocurre la infección mixta por especies de P. falciparum y P. vivax. Si el diagnóstico de la infección se hace sobre la base de datos clínicos únicamente, el tratamiento debe cubrir ambos tipos de parásitos. En la fase aguda de una emergencia, la detección de infección por P. falciparum es prioridad y el uso de derivados de artemisina (excepto artesunato SP) son adecuados para el tratamiento de ambas especies. El tratamiento de sostén para el paludismo no complicado incluye antipiréticos, solución de rehidratación oral (SRO), evaluación y posible derivación a un programa alimentario por desnutrición. Los pacientes tratados con éxito deben mejorar a las 48 horas y no manifestar síntomas a las 72 horas. Si luego de tres días los síntomas persisten, se debe repetir el examen y considerar la posibilidad de paludismo resistente a cloroquina u otra causa de la fiebre. Tratamiento del paludismo grave y complicado Se debe asumir que todos los casos de paludismo grave y complicado son causados por cepas resistentes de P. falciparum a menos que se pruebe lo contrario. Los niños con paludismo grave y complicado pueden deteriorarse rápido, por lo tanto se debe iniciar el tratamiento con el mejor agente disponible y, si es posible, derivar al paciente al hospital para terapia intravenosa (IV) (ver Apéndice). A partir del 2008, dada la creciente resistencia a cloroquina mencionada anteriormente, el tratamiento de primera línea para casos de paludismo grave recomen-


dado por la OMS se basa en derivados de la artemisina. Entre ellos se encuentran: • Artémeter IM Dosis de carga (3,2 mg/kg) intramuscular (IM) como dosis única en día 1 Dosis de mantenimiento (1,6 mg/kg) intramuscular (IM) hasta que el niño tolere la terapia vía oral • Artesunato IV o IM Dosis de carga (2,4 mg/kg) intravenosa (IV) durante tres minutos como dosis única en día 1, a las 0, 12 y 24 horas Dosis de mantenimiento (2,4 mg/kg) administrada en tres minutos, comenzando en el día 2 una vez por día, hasta que el niño tolere la terapia vía oral • Artesunato rectal, sólo si el tratamiento IV o IM no es posible Administrar 10 mg/kg de artesunato vía rectal con supositorio. Repetir la dosis si es eliminado dentro de la primera hora. Repetir la dosis luego de 24 horas si la derivación al hospital no es posible. Los supositorios de artesunato permanecen estables a temperaturas de hasta 40 grados y por lo tanto requieren temperaturas cálidas pero no frías para su transporte y almacenamiento. Luego del tratamiento IM o IV, se debe pasar al tratamiento por vía oral; el agente recomendado en este caso es artémeterlumenfratina (Coartem®) durante tres días. Si los fármacos de primera línea no estuvieran disponibles, una alternativa es el dihidrocloruro de quinina. Se debe administrar una dosis de carga de 20 mg/kg en 10 ml/kg de dextrosa al 5%, por vía IV en 4 horas, seguida por 10 mg/kg durante 4 horas (máximo 1800 mg/día) hasta que

se pueda iniciar la terapia oral (ver Apéndice). Se recomienda el control de la glucemia para detectar hipoglucemia cada 4 horas luego de cada infusión de carga o de mantenimiento. Si se requiere la administración IV de quinina por más de 48 horas, se debe reducir la dosis de mantenimiento a 7 mg base/ kg. Es de suma importancia tener en cuenta el volumen de infusión. Para evitar la sobrecarga de volumen por administración IV de líquido, el volumen de la infusión de quinina debe ser incluido en el cálculo del requerimiento diario de líquidos del niño. La quinina se puede diluir en solución de glucosa al 5%, glucosa al 10%, glucosa al 4%, solución salina 0,18% o solución salina normal 0.9%. Se debe diluir la quinina hasta un volumen total de 10 ml/kg (se debe utilizar el mismo volumen tanto para la dosis de carga como para la de mantenimiento) e infundir en cuatro horas. Luego de un mínimo de tres dosis IV de quinina, se debe pasar a la vía oral. Las opciones para el tratamiento por esta vía incluyen: artémeter-lumefantrina (Coartem®) durante tres días o bien, quinina por vía oral, 10 mg base/kg cada ocho horas, hasta completar siete días de tratamiento. En áreas de paludismo multirresistente, se debe combinar la quinina con clindamicina vía oral, 5 mg/kg tres veces por día durante siete días. Se debe evitar la mefloquina en niños que han padecido coma, porque aumenta el riesgo de complicaciones neuropsiquiátricas. Una tercera alternativa es administrar una dosis inicial de sulfato de quinina por vía oral o por sonda nasogástrica hasta

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implementar tratamiento IV. Si el paciente vomita, se debe repetir la dosis a los 30 minutos. Si los vómitos persisten, se debe administrar quinidina intramuscular (IM) 10 mg/kg, cada 4 horas, hasta transferir al niño al hospital donde recibirá terapia IV. En el hospital, los pacientes con enfermedad grave deben recibir una dosis de carga IV de gluconato de quinidina 10 mg/kg en 12 horas, después 0,02 mg/kg/min en infusión continua hasta poder implementar la terapia oral. Si es posible, se recomienda determinar la hemoglobina y la glucemia, y realizar cultivos de sangre y de líquido cefalorraquídeo (LCR). Se recomienda tratar a los niños con paludismo grave y complicado con antibióticos por posible bacteriemia o meningitis hasta efectuar las pruebas de laboratorio. Si es posible, se debe monitorizar al paciente para detectar alteraciones ECG (intervalo QT, arritmias), cinconismo (tinitus, náuseas, dolor de cabeza y alteraciones visuales) e hipoglucemia. Suspender la quinidina IV apenas el niño mejore y cambiar a terapia oral o por sonda nasogástrica con quinina hasta completar de tres a siete días de tratamiento (según la región). Las indicaciones de exanguinotransfusión varían según la calidad de los cuidados intensivos así como de la disponibilidad y la seguridad de la sangre. Los beneficios teóricos de este procedimiento son disminución de la parasitemia, corrección de la anemia, mejora de la oxigenación y aumento de la capilaridad. Se recomienda a niños con signos de enfermedad muy

grave y parasitemia mayor al 10%. El tratamiento de sostén del paludismo grave y complicado incluye antipiréticos y SRO. Se deben controlar los signos que indican sobrecarga de fluidos y causan edema pulmonar o cerebral. Se puede incorporar más azúcar a la solución de rehidratación oral (SRO) por el riesgo de hipoglucemia. Se recomienda tratar inicialmente las convulsiones con dextrosa al 50% y, si persisten, con fenobarbital (10 mg/kg, IM).

Dengue El dengue ocurre en todo el mundo pero predomina en el sudeste asiático, aunque ha habido brotes importantes en América del Sur y América Central. En el sudeste de Asia, los brotes de fiebre hemorrágica ocurren cíclicamente cada cuatro o cinco años. El dengue es causado por un arbovirus, habitualmente adquirido por la picadura del mosquito Aedes aegypti. Existen cuatro serotipos de virus del dengue estrechamente relacionados y todos pueden causar enfermedad grave. La fiebre dengue es un episodio febril leve y autolimitado asociado con exantema. Comienza con fiebre, síntomas respiratorios (dolor de garganta, coriza, tos), anorexia, náuseas, vómitos y dolor de cabeza. Con menor frecuencia se manifiesta dolor de espalda, mialgias, artralgias y conjuntivitis. La fiebre inicial generalmente desaparece durante la primera semana y unos pocos días después aparece el exantema morbiliforme o maculopapular. Frecuentemente, la fiebre retorna con la erupción (Tabla 5).


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TABLA 5. Grados de la enfermedad en la infección por el virus del dengue Leve/moderado

Grave

Grave

Muy grave

(Fiebre del dengue)

(FHD grados 1 y II)

(Síndrome de shock por dengue, FHD grado III)

(FHD grado IV)

Estado mental: dolor de cabeza, malestar, irritabilidad (consolable)

Estado mental: dolor de cabeza, malestar, irritabilidad (consolable)

Estado mental: irritabilidad (fácilmente consolable), escaso contacto visual (letárgico), alimentación escasa

Estado mental: indiferente, muy débil para alimentarse o debilidad extrema o convulsión

Sin signos de deshidratación

Signos de deshidratación

Signos de deshidratación moderada con hemoconcentración

Signos de deshidratación grave con shock

Buena perfusión periférica



Mala perfusión periférica

Presión arterial normal

Presión arterial normal

Presión de pulso 60

Prueba del lazo negativa. Sin signos de anemia grave o hemorragia

Prueba del lazo positiva Recuento de plaquetas bajo 20% Sin signos de anemia grave o hemorragia

Prueba del lazo positiva Recuento de plaquetas 20% Signos de anemia y/o hemorragia graves

Prueba del lazo torniquete positiva Recuento de plaquetas 20% Anemia potencialmente fatal y hemorragia asociada con CID

Sin signos de falla metabólica ni de IOV



Trastornos metabólicos, hipoglucemia, acidosis metabólica o insuficiencia hepática o renal

Berman S. Pediatric Decision Making. 4ª ed. Filadelfia: Mosby, 2003. CID: Coagulación intravascular diseminada. FHD: Fiebre hemorrágica del dengue. FR: Frecuencia respiratoria. ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva. IOV: Insuficiencia de órgano vulnerable.

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La inmunopatología subyacente a la infección grave por el virus del dengue involucra factores del huésped y del virus, y posiblemente infecciones sucesivas causadas por diferentes serotipos.


La fiebre hemorrágica del dengue (FHD grados I y II) se caracteriza por hemoconcentración, trombocitopenia y anormalidades en la coagulación. El síndrome de shock por dengue (FHD grados III y IV) es la forma más grave de la enfermedad (aproximadamente el 25% de los casos) y se caracteriza por hipovolemia grave y shock. La tasa de mortalidad varía del 1% al 5%, aunque se han comunicado tasas mucho más altas. Las complicaciones son hemorragia grave, derrame pleural, shock, neumonía, disfunción o insuficiencia hepática, encefalopatía y hemorragia pulmonar. La inmunopatología subyacente a la infección grave por el virus del dengue involucra factores del huésped y del virus, y posiblemente infecciones sucesivas causadas por diferentes serotipos. Las principales características son marcado incremento de la permeabilidad capilar y trastorno hemorrágico. La permeabilidad capilar predispone a edema pulmonar, derrame pleural y ascitis, así como a compromiso intravascular y hemoconcentración. La hemorragia (epistaxis, púrpura, petequias, hemorragia digestiva y metrorragia) se relaciona con coagulación intravascular diseminada (CID), trombocitopenia y lesión hepática. La leucopenia y neutropenia son características. En la fiebre hemorrágica del dengue y el síndrome de shock por dengue, los datos de laboratorio más frecuentes son hemoconcentración, trombocitopenia, tiempo de protrombina prolongado y anormalidades en el fibrinógeno y en otros factores de la coagulación.

Puede haber deterioro de la función hepática (especialmente aumento de transaminasas). El aislamiento del virus y las pruebas serológicas confirman el diagnóstico. Tratamiento del dengue Para pacientes con FHD grados III y IV, administrar de 10 a 20 ml/kg/hora de fluido isotónico (Ringer-lactato o solución salina normal) para estabilizar la hemodinamia. Para evitar la sobrecarga de fluidos se debe disminuir la tasa de infusión a 1-5 ml/kg/hora tan pronto como se estabilice el cuadro. Si en una hora no mejora el estado clínico (perfusión, presión de pulso, hematócrito) se debe considerar el cambio a una solución con coloide. Si es posible, conviene hospitalizar al paciente con FHD grado IV en una unidad de cuidados intensivos. En estos casos, se debe controlar la reposición de fluidos. Si al ingreso la presión de pulso es menor a 10 mm Hg, se debe considerar la reexpansión del volumen basal con una solución de coloide inicialmente a 10 ml/kg/hora. Se debe tener presente una posible transfusión de sangre entera o glóbulos rojos desplasmatizados y plasma para corregir la anemia grave y los factores de la coagulación. La heparina se debe administrar con precaución sólo cuando persiste la CID pese a la estabilización hemodinámica, la corrección de la acidosis y la oxigenación adecuada. Los corticoides sistémicos no parecen ser efectivos. Se pueden necesitar diuréticos en la fase de recuperación para prevenir la sobrecarga de fluidos.

SECCIÓN V / OTROS CASOS QUE REQUIEREN ATENCIÓN

OTROS CASOS QUE REQUIEREN ATENCIÓN EN LA ESCENA DEL DESASTRE

OBJETIVOS ●

●

Distinguir otras entidades clínicas que se pueden presentar en la escena del desastre, como la tuberculosis. Considerar la meningitis en las situaciones de desastre y evaluar los datos clínicos.

Tuberculosis Aunque la tuberculosis (TB) es la principal causa infecciosa de muerte en algunas regiones del mundo en vías de desarrollo, su tratamiento y los esquemas de control no forman parte de los programas de respuesta en emergencias. La TB es una infección crónica y el tratamiento efectivo requiere muchos recursos. Los programas para su tratamiento necesitan recursos para identificar y controlar los verdaderos casos mediante el examen de esputo, una población estable por lo menos durante seis meses (para completar el tratamiento breve), suficientes fármacos para tratar todos los casos y personal capacitado para supervisar el tratamiento los primeros dos o tres meses. Si se administran agentes antituberculosos a personas que no cumplen o no completan el tratamiento, probablemente aparezca resistencia en la comunidad.

Meningitis La meningitis es la inflamación de las membranas (meninges) que recubren el cerebro y la médula espinal. La encefalitis es la inflamación de la corteza cerebral. La meningoencefalitis involucra las meninges y la corteza cerebral. La meningitis puede ser causada por infecciones virales, bacterianas y fúngicas. Aproximadamente dos tercios de los casos diagnosticados son de etiología viral y un tercio, bacteriana. Las infecciones virales más frecuentes son las causadas por enterovirus y virus herpes simple. Los patógenos bacterianos más frecuentes en la meningitis durante los tres primeros meses de vida son Streptococcus grupo B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, enterococos, Staphylococcus aureus y microorganismos entéricos gramnegativos. Los virus que afectan a este grupo de edad son el virus herpes simple, los enterovirus y el citomegalovirus. Los patógenos más frecuentes en lactantes de más de tres meses y niños son S. pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Neisseria meningitidis. Otros agentes como M. tuberculosis, Salmonella y Mycoplasma pneumoniae son poco frecuentes.

Aunque la tuberculosis es la principal causa infecciosa de muerte en algunas regiones del mundo en vías de desarrollo, su tratamiento y los esquemas de control no forman parte de los programas de respuesta en emergencias.

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Cuando se sospecha sepsis grave o meningitis, es necesario tratar al paciente lo antes posible con los mejores agentes disponibles.


Con la vacunación, la frecuencia de infección por Hib ha disminuido notablemente. Sin embargo, en áreas del mundo donde no se administra la vacuna conjugada contra Hib, este germen sigue siendo la causa frecuente de meningitis. En este grupo de edad los patógenos virales que predominan son enterovirus, arbovirus, virus herpes simple, virus herpes, influenza y virus de Epstein-Barr. Manifestaciones clínicas de la meningitis Se deben buscar alteraciones en el estado mental, los niveles de actividad, la alimentación, el sueño y la respuesta a los estímulos. Puede haber irritabilidad y convulsiones. Además, conviene investigar los signos de irritación meníngea: rigidez de nuca, protuberancia en la fontanela, irritabilidad paradójica y signos de Brudzinski y de Kernig. También se debe evaluar el estado de hidratación e identificar los signos de shock, como piel moteada, relleno capilar lento, taquicardia e hipotensión. Se requiere un examen neurológico y un registro de los signos neurológicos focales, paresias o ataxia. Es útil medir la circunferencia craneal y buscar exantemas, púrpura, petequias o infecciones óseas, articulares o de los tejidos blandos. Las complicaciones en el sistema nervioso central se pueden manifestar con signos neurológicos focales, convulsiones prolongadas, alteraciones persistentes en el estado mental, aumento del perímetro cefálico y ataxia. Las complicaciones son

colección o empiema subdural, edema cerebral, absceso cerebral, infarto cerebral o hidrocefalia. Tratamiento de la meningitis Cuando se sospecha sepsis grave o meningitis, es necesario tratar al paciente lo antes posible con los mejores agentes disponibles. Se deben denunciar los casos ante las autoridades sanitarias e intentar obtener muestras adecuadas para identificar el agente etiológico. Es particularmente importante identificar Neisseria meningitidis porque puede generar epidemias y se dispone de una vacuna razonablemente efectiva. Si se confirma un brote por N. meningitidis, se debe vacunar y administrar quimioprofilaxis a los convivientes. N. meningitidis es susceptible a penicilina en todo el mundo. Otra alternativa es administrar una suspensión de acción prolongada de cloranfenicol en aceite, llamada tifomicina. Cuando se cuenta con otros antibióticos, la elección varía según la edad del paciente. Los neonatos deben ser tratados con ampicilina y un aminoglucósido (gentamicina) o cefotaxima. La ampicilina es necesaria para cubrir Listeria y enterococos. Se debe tratar a los lactantes de 1 a 3 meses de edad con ampicilina y ceftriaxona, o cefotaxima para cubrir Enterococcus, Listeria y Hib. Si la tasa de S. pneumoniae resistente a penicilina en la región es elevada, los niños mayores deben ser tratados con vancomicina y ceftriaxona. Si se detectan microorganismos resistentes, se deben considerar las recomendaciones de altas dosis de cefotaxima y ceftriaxona, y agregar rifampicina cuando la


concentración inhibitoria mínima (CIM) de los neumococos no susceptibles sea mayor a 2,0 ∝g/ml. Si es posible, se debe determinar la creatininemia antes de administrar vancomicina y semanalmente durante el tratamiento con este antibiótico, dado que su excreción depende de la filtración glomerular. Para N. meningitidis se debe administrar penicilina G, ampicilina, cefotaxima o ceftriaxona. La duración de la terapia IV varía según el patógeno. Por ejemplo, el tratamiento para gérmenes entéricos gramnegativos debe durar 21 días, para S.

pneumoniae 10-14 días, para Hib 7-10 días, y para N. meningitidis 4-7 días. Cuando se administran aminoglucósidos o cloranfenicol se deben controlar, si es posible, los niveles en sangre (los niveles terapéuticos para gentamicina o tobramicina son de 4 a 8 ∝g/ml; para amikacina o kanamicina, de 15 a 25 ∝g/ml). Con la administración oral se pueden alcanzar niveles séricos adecuados de cloranfenicol. De ser posible, se debe evitar aminoglucósidos en pacientes con enfermedad renal y cloranfenicol en los individuos con disfunción hepática.

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S E C C I Ó N V I / VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE

VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE OBJETIVOS ●

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Reconocer la importancia de la vacunación contra el sarampión en una situación de desastre. Reconocer las características de las lesiones y heridas tetanígenas. Analizar las situaciones específicas que requieren otras vacunas.

Durante la asistencia inmediata en una situación de desastre, la vacuna antisarampionosa es la única vacuna que debe ser administrada como rutina. Sólo se debe implementar un plan de inmunización de rutina para otras vacunas si se espera que la población permanezca en el sitio durante más de tres meses, si se pueden llevar registros adecuados y si las actividades necesarias para la vacunación no interrumpen ni comprometen otros esfuerzos de asistencia.

Tétanos La vacunación antitetánica no se recomienda como rutina en situaciones de desastre. Sin embargo, en caso de disponer de la vacuna, es razonable administrarla como profilaxis a los niños con heridas tetanígenas si se desconoce el momento de la última vacunación, si han transcurrido más de cinco años desde la última dosis o si no se ha administrado el esquema básico de tres dosis. Las heridas

tetanígenas se caracterizan por: haber sido limpiadas por primera vez más de 6 horas después de producidas; ser irregulares; haber sido producidas por balas, aplastamiento, quemadura o congelación, y por presentar tejido desvitalizado o contaminantes.

Situaciones específicas que requieren profilaxis Tos ferina Acción de la vacuna. Está totalmente comprobado que la vacuna anti-pertussis provee protección clínica luego de la exposición a la enfermedad en la mayoría de los vacunados. La eficacia de la vacuna, con un esquema de tres dosis o más, es de alrededor del 80-90%. La enfermedad es más leve y tiene menos complicaciones en los niños que, aunque estén adecuadamente vacunados, contraen la enfermedad. Manejo de brotes. Cuando se sospecha un aumento de la cantidad de casos, la prioridad es la vacunación masiva en niños menores de 7 años. Si las tasas de ataque son más altas en los niños mayores de 7 años y los adolescentes, se pueden considerar las vacunas acelulares. Contactos familiares - Vacunación. Los contactos familiares y otros contactos cercanos de pacientes menores de 7 años con tos ferina a quienes se aplicaron al menos cuatro dosis de vacuna difteria-tétanospertussis (DTP o DTPa) deben recibir una dosis de refuerzo, a menos que se les

SECCIÓN VI / VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE

haya aplicado una dosis en los últimos tres años. Los niños menores de 7 años que no estén vacunados o que recibieron menos de cuatro dosis deben iniciar o continuar la vacunación de acuerdo con el calendario. Se debe aplicar la cuarta dosis a los niños que recibieron su tercera dosis seis meses o más antes de la exposición. Quimioprofilaxis. Todos los contactos familiares y otros contactos cercanos, cualquiera sea su edad o su estado inmunitario, deben recibir eritromicina (40-50 mg/kg/día por vía oral, divididos en cuatro tomas) durante 14 días, porque la vacuna no confiere inmunización total y posiblemente no impida la infección. Se ha comprobado que la eritromicina elimina el estado de portador y es efectiva para limitar la transmisión secundaria. Se puede administrar claritromicina (15 mg/kg/día vía oral dividida en dos tomas, durante una semana) a los pacientes que no toleran la eritromicina. Azitromicina y trimetoprima-sulfametoxazol son otras opciones. Difteria Acción de la vacuna. En la difteria, como en el tétanos, la inmunidad depende sólo de la presencia en la sangre y en los líquidos intersticiales del anticuerpo antitoxina IgG con títulos ≥0,01 UI/ml. Este anticuerpo actúa a nivel local, en el punto donde la toxina es liberada por la bacteria y en la sangre contra la toxina que llega a la circulación. Tras la vacunación primaria con tres dosis de toxoide, los títulos de antitoxinas superiores a 0,01 UI/ml permanecen por cinco años o más, y luego de una

o más dosis de refuerzo, por diez años. En la práctica, la vacunación ha mostrado una eficacia superior al 99%. Manejo de brotes. Cuando se sospechen casos de difteria, se indica vacunación masiva teniendo en cuenta las tasas de ataque de la enfermedad por grupos de edad. Contactos familiares - Vacunación. Los contactos asintomáticos con esquemas de vacunación completos y que recibieron la última dosis hace más de cinco años deben recibir un refuerzo con DTP o dT según la edad. Los contactos cercanos asintomáticos, con esquemas incompletos (menos de tres dosis de toxoide diftérico) o estado de vacunación desconocido, deben recibir una dosis y completar el esquema. Quimioprofilaxis. Los contactos íntimos, cualquiera sea el estado de inmunización, deben ser vigilados durante siete días para detectar cualquier signo de la enfermedad, ser sometidos a cultivos para detectar Corynebacterium diphteriae y recibir profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral (40 a 50 mg/kg/día durante siete días, máximo 2 g/día) o una sola dosis de penicilina G benzatínica IM (600.000 UI para los que pesan 12 años Embarazadas ≥18 años

IM: Vía intramuscular. VO: Vía oral.


segura y eficaz (85-90%) en niños mayores de 2 años y adultos. El componente A induce respuesta inmunitaria a partir de los 3 meses de edad, con una tasa de seroconversión del 88% tras la segunda dosis, aplicada entre los 7 y los 12 meses de edad. Manejo de brotes epidémicos. Se define un brote de enfermedad meningocócica cuando en una zona determinada la tasa de ataque es superior a diez casos por 100.000 habitantes, hay relación epidemiológica entre los casos y predomina un serogrupo. Con vigilancia epidemiológica activa, también se considera brote cuando se duplica la tasa de incidencia por edad. ¿Dónde pueden ocurrir los brotes? Los brotes pueden darse en una entidad u organización. En este caso, se habla de brote cuando existen tres o más casos confirmados, presuntos o probables en tres meses o menos dentro de una misma entidad u organización, pero que no son contactos cercanos (e. g., escuelas, universidades, cuarteles, cárceles). Los brotes en la comunidad se definen por tres o más casos confirmados, presuntos o probables, que aparecen en tres meses o menos, en la misma zona y no fueron contactos cercanos (e. g., pueblos, ciudades, países).

Recomendaciones para la evaluación y el manejo de un brote de enfermedad meningocócica 1. Refuerzo de la vigilancia activa En áreas donde la vigilancia para enfermedad meningocócica es pasiva, quizá se

CUADRO 5. Indicaciones de quimioprofilaxis Contactos a quienes se indica quimioprofilaxis Convivientes Personas que suelen comer o dormir con el enfermo y cumplen con la definición de contacto Contactos de jardines maternales y de infantes (incluido el personal) de más de 4 horas durante 5 días en la semana previa al diagnóstico del caso índice Individuos expuestos en forma directa a las secreciones del paciente por besarse, o compartir alimentos, bebidas, cepillos de dientes, etc. Individuos que efectuaron reanimación boca a boca Contacto sin protección durante la intubación endotraqueal en los 7 días anteriores al comienzo de la enfermedad ●

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Situaciones en las que NO se indica quimioprofilaxis Contacto casual: sin exposición directa a las secreciones orales del enfermo (compañeros de escuela o trabajo) Contacto indirecto: sin contacto con el enfermo, sólo con el contacto de un caso Personal de salud sin exposición directa a las secreciones orales del paciente ●

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comuniquen casos de manera incompleta o con retraso. Cuando se sospeche un brote, se debe alertar a las autoridades de salud pública y solicitar que se notifiquen de inmediato los casos nuevos. 2. Detección de casos y confirmación bacteriológica Se debe establecer el diagnóstico de enfermedad meningocócica a partir de los casos confirmados, presuntos o probables.

171

172


Caso coprimario: caso que ocurre en un contacto cercano, dentro de las 24 horas del comienzo de la enfermedad en el caso primario

a. Caso confirmado: aislamiento de N. meningitidis obtenido de un sitio habitualmente estéril (sangre, LCR), en una persona con signos clínicamente compatibles. b. Caso presunto: observación de diplococos gramnegativos en cualquier sitio previamente estéril, con cultivos negativos y síntomas de enfermedad. c. Caso probable: prueba antigénica positiva para N. meningitidis (aglutinación con partículas de látex, contrainmunoelectroforesis), cultivos negativos y síntomas compatibles. Los datos del serogrupo son fundamentales. Los laboratorios que no realizan ese estudio en forma rutinaria deben remitir la muestra a laboratorios de referencia, de mayor complejidad, para identificar el serogrupo. De ser posible, se debe investigar el subtipo de N. meningitidis mediante técnicas como electroforesis en gel de campo pulsado o electroforesis enzimática multilocus para determinar si las especies de un grupo de casos se relacionan entre sí y representan un brote.

3. Terapia adecuada de los enfermos, según normas de tratamiento 4. Administración de quimioprofilaxis y observación cuidadosa de los contactos Se aconseja para los contactos cercanos. No se recomienda quimioprofilaxis a personas que no son contacto cercano pues es ineficaz para prevenir brotes en la comunidad. Las personas expuestas deben ser cuidadosamente controladas y evaluadas en caso de enfermedad febril. 5. Investigación de vínculos entre los casos En cada enfermo, además de la información demográfica, se deben obtener otros datos: antecedentes de contacto cercano con otro caso primario, participación en actividades sociales o deportivas, concurrencia a jardines maternales y de infantes, escuelas, universidades, clubes sociales, etc. Esta información ayudará a identificar casos coprimarios y secundarios, revelar vínculos entre los casos y definir la población de riesgo. 6. Determinación de la relación del brote sospechoso con la comunidad o con una entidad u organización 7. Definición de la población de riesgo En los brotes relacionados con una entidad u organización, los casos tienen una afiliación común, como asistir a un mismo


jardín maternal o de infantes, escuela, universidad, o pertenecer a un plantel deportivo. En este caso, la población de riesgo comprende a todos los que asisten a esos lugares. En cambio, en los brotes relacionados con la comunidad no hay una afiliación común entre los pacientes, sólo una distribución geográfica definida, como vecindario, pueblo, ciudad, provincia o condado. El grupo de riesgo comprende a todas las personas que residen en esos lugares. 8. Cálculo de la tasa de ataque La fórmula siguiente permite calcular la tasa de ataque: Número de casos probables y confirmados (durante un período de 3 meses) Tasa de ataque =

x

100.000

Población en riesgo

Con una tasa de ataque global que exceda los diez casos por 100.000, se debe considerar la vacunación de la población de riesgo. Se deben tener en cuenta las tasas de incidencia por grupos de edad. Si la tasa de incidencia en una población con vigilancia epidemiológica adecuada se duplica, se puede plantear la vacunación. 9. Selección del grupo por vacunar Hay que tener en cuenta las recomendaciones de las autoridades de salud pública, de acuerdo con el serogrupo involucrado y el grupo etario afectado. Se debe contar con una provisión adecuada de vacunas.

173

SECCIÓN VII / INFECCIONES EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES

INFECCIONES EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES OBJETIVOS ●

Identificar a los lactantes de 0 a 2 meses con enfermedad y determinar su tratamiento.

Evaluación del lactante enfermo de 0 a 2 meses de edad

Si se sospecha que un lactante menor de 2 meses puede tener una enfermedad neonatal muy grave o una posible infección bacteriana grave, no se debe perder tiempo con exámenes complementarios.

Es fundamental iniciar de inmediato el tratamiento antibiótico adecuado y, si no se cuenta con los recursos necesarios en el lugar de atención, trasladar al paciente a un hospital.

Como se mencionó antes, los neonatos y los lactantes menores de 2 meses son muy vulnerables a las infecciones, con alta morbimortalidad asociada a cuadros muy graves, como sepsis, meningitis y neumonía. Por lo tanto, si se sospecha que un lactante menor de 2 meses puede tener una enfermedad neonatal muy grave o una posible infección bacteriana grave, no se debe perder tiempo con exámenes complementarios. Es fundamental iniciar de inmediato el tratamiento antibiótico adecuado y, si no se cuenta con los recursos necesarios en el lugar de atención, trasladar al paciente a un hospital. Todos los lactantes con peso inferior a los 2000 g que asisten al servicio de asistencia primaria con algún problema deben ser referidos a un hospital para tratamiento especializado, independientemente de la gravedad del caso, ya que por su inmadurez son más vulnerables. En la evaluación del lactante de 0 a 2 meses se deben realizar las siguientes preguntas:

• ¿Cómo está su bebé? • ¿El niño puede alimentarse o rechaza el alimento? • ¿Ha vomitado? ¿Vomita todo lo que come? • ¿Ha tenido diarrea? • ¿Tiene dificultad para respirar? • ¿Ha tenido fiebre o hipotermia? • ¿Ha tenido convulsiones o temblores? Además de estas preguntas, se deben investigar los signos clínicos que permitan estimar la gravedad del cuadro, desde los sutiles, como “se lo ve mal”, hasta los neurológicos (e. g., convulsiones) o dificultad respiratoria. También es importante determinar la temperatura axilar, el estado de hidratación, el relleno capilar, las características de la fontanela, así como otros problemas (malformaciones congénitas, trastornos quirúrgicos).

Clasificación del lactante de 0 a 2 meses con enfermedad grave o posible infección bacteriana grave De acuerdo con los signos generales, el lactante puede ser clasificado en tres categorías diferentes, como muestra la Tabla 7. El niño con algún signo de la fila superior de la Tabla 7 se clasifica bajo enfermedad grave o posible infección bac-


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TABLA 7. Clasificación para enfermedad o posible infección bacteriana graves en lactantes de 0 a 2 meses SIGNOS (ROJO) Uno de los siguientes signos: "Se lo ve mal" No puede ser amamantado Letárgico/inconsciente o fláccido Vómitos Convulsiones Palidez intensa Peso 60 o 2 segundos) (AMARILLO) Secreción purulenta conjuntival Ombligo eritematoso o con secreción purulenta Pústulas en la piel (pocas o localizadas) Placas blanquecinas en la boca

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EVALUAR COMO

TRATAMIENTO

(ROJO) ENFERMEDAD GRAVE

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O

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POSIBLE INFECCIÓN BACTERIANA GRAVE

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(ROJO) Referir de inmediato al hospital, según las normas de estabilización y transporte Administrar la primera dosis IM de los antibióticos recomendados Administrar oxígeno si hay disponibilidad Prevenir la hipoglucemia Mantener al niño/a abrigado/a Recomendar a la madre/persona a cargo que siga amamantándolo Esclarecer dudas y apoyar a la madre/persona a cargo Aconsejar a la madre que acompañe al niño e indicarle cómo mantenerlo abrigado camino al hospital

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(AMARILLO)

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INFECCIÓN BACTERIANA LOCAL

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(VERDE) Activo Se alimenta bien Resultados normales en examen físico

(VERDE) ●

SIN INFECCIÓN BACTERIANA

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(AMARILLO) Administrar el antibiótico recomendado durante 7 días Enseñar a la madre/persona a cargo a curar las infecciones locales en la casa Aplicar un tratamiento local (antibiótico tópico) Aplicar en la boca 100.000 unidades de nistatina, 4 veces al día Enseñar a la madre/persona a cargo a reconocer signos de peligro Esclarecer dudas y apoyar a la madre/persona a cargo Controlar 2 días después (VERDE) Aconsejar a la madre para que continúe amamantándolo Sin otro tratamiento Enseñar a la madre a reconocer signos de peligro y a implementar medidas higiénicas Explicar a la madre cuándo debe volver para una consulta Verificar vacunación Esclarecer dudas y apoyar a la madre/persona a cargo

Se deben investigar los signos clínicos que permiten estimar la gravedad del cuadro, desde los sutiles, como “se lo ve mal”, hasta los neurológicos (e.g., convulsiones) o dificultad respiratoria grave.

176

Los lactantes de 0-2 meses que requieren derivación a un centro hospitalario que se encuentra a más de 5 horas deben recibir tratamiento antibiótico IM adecuado.


teriana grave. En los lactantes de 0 a 2 meses, es muy difícil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infección grave, como sepsis o meningitis, ya que en general los signos clínicos son parecidos. Por esta razón, la clasificación brinda las dos posibilidades. El lactante con una infección bacteriana local pero muy extensa también debe incluirse en la categoría posible infección bacteriana grave, dado que por la inmadurez del sistema inmunitario la infección local se puede diseminar y generar sepsis. Debe ser referido de inmediato a un hospital especializado para recibir diferentes tipos de tratamiento, como administración de oxígeno o antibióticos parenterales. Antes del traslado, se le debe administrar la primera dosis de un antibiótico adecuado. El traslado se debe efectuar de acuerdo con las normas de estabilización y transporte. Es importante asesorar a la madre/persona a cargo para esclarecer posibles dudas y proveer el apoyo necesario. Los lactantes sin signos generales de peligro pero con secreción purulenta en los ojos o el ombligo, o pústulas en piel (pocas y localizadas) se incluyen en la categoría infección bacteriana local.

Los niños(as) que no presentan signos de peligro se clasifican en la categoría ausencia de infección bacteriana.

Tratamiento de los lactantes de 0 a 2 meses con infección Los lactantes de 0-2 meses que requieren derivación a un centro hospitalario que se encuentra a más de 5 horas deben recibir tratamiento antibiótico IM adecuado. Las combinaciones de antibióticos que se pueden administrar son: • gentamicina más ampicilina • gentamicina más penicilina G procaínica Si el lactante presenta alteración del sensorio o dificultad respiratoria significativa, se debe evitar la alimentación oral y administrar solución de dextrosa al 5% por medio de una sonda nasogástrica a fin de prevenir la hipoglucemia. Si no se dispone de incubadora para el traslado, se recomienda la técnica de la “mamá canguro” para evitar la hipotermia. Durante el traslado, se debe administrar oxígeno, si está disponible, para prevenir la hipoxemia. Los lactantes de 0 a 2 meses con infección bacteriana local deben recibir un antibiótico adecuado por vía oral y tratamiento antibiótico tópico, según la localización de la infección.

RESUMEN / BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA

RESUMEN La morbimortalidad asociada con enfermedades infecciosas es muy alta en los países en desarrollo y aumenta en forma considerable en situaciones de desastre. Además, el deterioro del estado nutricional asociado con esas situaciones favorece la aparición de enfermedades infecciosas entre los niños afectados. La estrategia AIEPI, diseñada para la atención primaria de niños sobre la base de ciertos signos clínicos de presentación, es una herramienta ideal para lograr la atención eficiente de las poblaciones afectadas por desastres, sobre todo en situaciones de escasez de recursos, tanto humanos como materiales. Esta herramienta permite discriminar de manera rápida y sencilla a los niños que requieren atención a nivel hospitalario de los que padecen enfermedades menos graves y pueden ser atendidos a niveles de menor complejidad. El sarampión, las infecciones respiratorias agudas, el paludismo, el dengue y la diarrea aguda son las enfermedades infecciosas que más preocupan en situaciones de desastre. También se deben considerar la sepsis y la meningitis. Es importante reconocer todas estas enfermedades lo más temprano posible para poder brindar tratamiento eficaz y evitar la aparición de brotes epidémicos en las poblaciones desplazadas por los desastres.

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA Black RE. Persistent Diarrhea in Children in Developing Countries. Pediatr Infect Dis J 1993;12:751-761. Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and Why are 10 million Children Dying Every Year. Lancet 2003;361:2226-2234. Centers for Disease Control. Health Issues. MMWR 1992;41:RR-13. Fontaine O. Acute Diarrhea Pediatric Decision Making. 4ª ed. Filadelfia: Mosby, 2003. Hussey G, Berman S. Measles Pediatric Decision Making. 4ª ed. Filadelfia: Mosby, 2003. OMS. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. New York, Churchill Livingstone; 2000. Mulholland EK, et al. Standardized Diagnosis of Pneumonia in Developing Countries. Pediatr Infect Dis J 1992;11:77-81. Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries and Risk Factors in 1999 and Projected to 2020. Ginebra, OMS, 1996.

Organización Mundial de la Salud, Department of child and adolescent Health and Development. Model Chapter for Textbooks IMCI Integrated Management of Childhood Illness, 2001. Organización Mundial de la Salud. Management of Uncomplicated Malaria and the Use of Antimalarial Drugs for the Protection of Travellers. Report of an informal consultation, Ginebra, 18-21 septiembre 1995. Ginebra, 1997 (sin publicar WHO/MAL/96.1075 Rev 1 1997; disponible, por pedido, en: Division of Control of Tropical Diseases [CTD]). Organización Mundial de la Salud. Technical Basis for the Case Management of Measles. Document WHO/EPI/95. Ginebra, 1995. Organización Mundial de la Salud. World health report 1999: Making a Difference. Ginebra, 1999. Organización Panamericana de la Salud. http://www.who.int/vaccines/en/vitamina.shtml Sazawal S, Black RE. Meta-analysis of Intervention Trials on Case Management of Pneumonia in Community Settings. Lancet 1992;340(8818):528-533.

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RESOLUCIÓN DE LOS CASOS

178

Resolución de los casos Caso 1 Este niño se presenta con aspecto tóxico, febril, taquicárdico y taquipneico. El examen físico muestra petequias diseminadas en el abdomen y las extremidades inferiores. El primer paso consiste en determinar si el paciente se encuentra en estado de shock. La taquicardia y el retraso del tiempo de llenado capilar son hallazgos compatibles con shock compensado. Dado que el niño tiene fiebre y antecedentes de infección de las vías aéreas superiores, la etiología más probable del shock es sepsis. La fiebre y las petequias hacen suponer una infección bacteriana grave, probablemente una meningococcemia. Si bien muchos otros trastornos, como las infecciones virales (gripe, infección por enterovirus, adenovirus o mononucleosis infecciosa) o estreptococos del grupo A, se pueden manifestar con fiebre y petequias, la infección por meningococos progresa con rapidez y es potencialmente fatal. El tratamiento inicial consiste en administrar oxígeno al 100%. Se inserta un catéter IV y se obtiene una muestra de sangre para ordenar una biometría hemática completa, determinación de las concentraciones séricas de electrolitos, pruebas de coagulación y hemocultivo. La determinación rápida de la glucosa muestra 120 mg/dl. Como el niño presenta taquipnea e indicios de shock, la punción lumbar se posterga y se instaura un tratamiento inmediato con antibióticos por vía IV. Se administra un bolo intravenoso de solución fisiológica debido a la escasa ingestión oral de líquidos y a la disminución de la diuresis no asociada con indicios de trastornos cardíacos ni pulmonares. Se hospitaliza al niño en una unidad pediátrica de cuidados intensivos. Los primeros análisis clínicos muestran un recuento de leucocitos de 21.000. La concentración sérica de bicarbonato es 11; el tiempo de protrombina, 15, y el tiempo parcial de tromboplastina, 28. En las horas siguientes se observan lesiones purpúricas, dificultad respiratoria y labilidad de la presión arterial. El niño es intubado y conectado a un respirador. En el hemocultivo se desarrolla N. meningitidis.

Caso 2 En este lactante se observan muchas de las manifestaciones clásicas de una presentación aguda de meningitis bacteriana. El paciente está irritable, tiene fiebre muy alta y la fontanela abombada. La falta de rigidez cervical no es suficiente para descartar posible meningitis. En los niños menores de 18 meses los músculos cervicales a menudo no están suficientemente desarrollados para provocar rigidez de la nuca. Dado que el paciente está bien oxigenado y presenta signos vitales estables, la intervención más urgente es la administración IV de antibiótico. Los antibióticos deben cubrir todos los gérmenes posibles, especialmente S. pneumoniae. Se debería comenzar el tratamiento con cefotaxima o ceftriaxona, y vancomicina si la tasa de S. pneumoniae resistente a penicilina en la región es elevada. Las posibles complicaciones de la meningitis son convulsiones, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y aumento de la presión intracraneana. Adaptados de: ACEP/AAP. The APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. 4a ed, 2004.


REVISIÓN DEL MÓDULO SECCIÓN I - ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI) 1. ¿En qué consiste el programa AIEPI? 2. ¿Cuáles son los pasos para evaluar a los niños enfermos? 3. ¿Qué signos de riesgo se deben investigar en todos los niños? SECCIÓN II - SARAMPIÓN 1. ¿Cómo se implementa la vacunación antisarampionosa? 2. ¿Cuál es la relación entre la vitamina A y el sarampión? 3. ¿Cómo se realiza el diagnóstico? 4. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes del sarampión? SECCIÓN III - INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS 1. ¿Qué signos clínicos se debe evaluar en los niños con tos o problemas respiratorios? 2. ¿Qué antibióticos se administran en las infecciones de la vía aérea inferior? 3. ¿Cómo se evalúan los problemas del oído? SECCIÓN IV - ENFERMEDADES FEBRILES: PALUDISMO, DENGUE 1. ¿Cómo se llega al diagnóstico de paludismo? 2. ¿Cuál es la presentación clínica del paludismo? 3. ¿Cuál es el tratamiento para el paludismo típico y cuál para el complicado? 4. ¿Cómo se clasifica la infección por virus del dengue? SECCIÓN V - OTROS CASOS QUE REQUIEREN ATENCIÓN EN LA ESCENA DE DESASTRE 1. ¿Qué datos clínicos hacen sospechar meningitis? 2. ¿Qué se debe tener en cuenta para el tratamiento de la meningitis?

179

180


SECCIÓN VI - VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE 1. ¿Qué medidas se recomiendan ante la sospecha de tétanos? 2. ¿Cuáles son las situaciones que requieren profilaxis? 3. ¿Cómo se evalúa un brote de enfermedad meningocócica y cuál es el tratamiento recomendado? SECCIÓN VII - INFECCIONES EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES 1. ¿Qué signos clínicos sugieren enfermedad grave en los lactantes de 0 a 2 meses? 2. ¿Cuál es la conducta inmediata para tratar a un lactante de 0 a 2 meses con enfermedad grave?

APÉNDICE

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Pautas para el tratamiento del paludismo en los Estados Unidos (Basadas en fármacos disponibles en los Estados Unidos en la actualidad) www.cdc.gov/malaria/pdf/treatmenttable.pdf Diagnóstico clínico/ especie Plasmodium

Infección regional contraída

Fármaco y dosis de adulto recomendados

Resistencia a cloroquina o A. Atovacuona-proguanil resistencia desconocida1 (Malarone™)2 (Todas las regiones con paludismo, Comprimidos para adultos = excepto las indicadas como sensibles 250 mg atovacuona/ 100 mg a la cloroquina, enumeradas en el proguanil, 4 comprimidos para Si la “especie no cuadro anterior. Los países del adultos por día VO durante 3 días identificada” se diagnostica Oriente Medio que tienen la especie posteriormente como P. falciparum resistente a la P. vivax o P. ovale: Véase P. cloroquina son Irán, Omán, Arabia vivax y P. ovale (más Saudita y Yemen. Cabe destacar que adelante) nuevo las infecciones adquiridas tratamiento con actualmente en los nuevos estados primaquina independientes de la ex Unión Soviética y Corea han sido todas causadas por P. vivax y, por lo tanto, deben ser tratadas como infecciones sensibles a cloroquina). Paludismo no complicado P. falciparum o especies no identificadas

Fármaco y dosis pediátricas recomendados La dosis pediátrica NUNCA debe ser superior a la dosis para adultos A. Atovacuona-proguanil (Malarone™)2 Comprimidos para adultos = 250 mg atovacuona/100 mg proguanil Comprimidos pediátricos = 62,5 mg atovacuona/ 25 mg proguanil 5-8 kg: 2 comp. ped. por día VO por 3 días 9-10 kg: 3 comp. ped. por día VO por 3 días 11-20 kg: 1 comp. adultos por día VO por 3 días 21-30 kg: 2 comp. adultos por día VO por 3 días 31-40 kg: 3 comp. adultos por día VO por 3 días >40 kg: 4 comp. adultos por día VO por 3 días

B. Artémeter-lumefantrina (Coartem™)2 1 comprimido = 20 mg artémeter y 120 mg lumefantrina Se recomienda un esquema de tratamiento de 3 días con un total de 6 dosis orales tanto para adultos como para pacientes pediátricos, basado en el peso. El paciente debe recibir la dosis inicial, seguida por la segunda dosis a las 8 horas, luego 1 dosis VO 2 veces/día durante los siguientes 2 días. 5-5 seg

Coma / letárgico

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La forma grave de deshidratación (>10% de pérdida del agua corporal) habitualmente se acompaña de compromiso hemodinámico importante.

La estrategia AIEPI clasifica la deshidratación y determina su tratamiento de acuerdo con los signos clínicos.

SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN

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Deshidratación hipertónica La deshidratación hipertónica tiene manifestaciones particulares relacionadas con el proceso fisiológico subyacente que la causa. Los factores de riesgo son la expo-

sición a clima muy caluroso o a un ambiente poco aireado con mucho abrigo (lo que genera pérdidas importantes por transpiración con poco contenido de sodio), fiebre o la administración de líquidos con

TABLA 8. Clasificación de la deshidratación Evaluar signos

Clasificar como

(ROJO) Dos de los siguientes signos: ● Letargo/pérdida de la conciencia ● Ojos hundidos ● Bebe mal o no puede beber ● Signo del pliegue: la piel vuelve muy lentamente al estado anterior

(ROJO) Deshidratación grave

Tratar

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(AMARILLO) Dos de los signos siguientes: ● Intranquilo, irritable ● Ojos hundidos ● Bebe ávidamente, con sed ● Signo del pliegue: la piel vuelve lentamente al estado anterior

(AMARILLO) Algún grado de deshidratación

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(VERDE) No hay suficientes signos para clasificar el caso como deshidratación

(VERDE) No hay deshidratación

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(ROJO) Si el niño no encuadra en otra clasificación grave, administrar líquidos para la deshidratación grave (plan C, pág. 24) Si el niño encuadra en otra clasificación grave, referir urgentemente al hospital y que la madre le administre sorbos de solución de rehidratación oral en el trayecto. Aconsejar a la madre que continúe amamantando, si el sensorio lo permite Si en la zona se han detectado casos de cólera, administrar un antibiótico contra la enfermedad (AMARILLO) Si tiene algún grado de deshidratación, administrar líquidos y alimentos (plan B, pág. 23) Si el niño encuadra en otra clasificación grave, referir urgentemente al hospital y que la madre le administre sorbos de solución de rehidratación oral en el trayecto. Aconsejar a la madre que continúe amamantando, si el sensorio lo permite Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato Si la diarrea continúa, controlar a las 24-48 horas (VERDE) Dar alimentos y líquidos adecuados para tratar la diarrea en la casa (plan A, pág. 22) Indicar a la madre cuándo debe regresar de inmediato Si la diarrea continúa, controlar a los 5 días


contenido excesivo de sal. Los signos clínicos habituales (enoftalmos, pliegue, hipotensión), a igual grado de deshidratación, son menos marcados que en la deshidratación isohipotónica. Existe tendencia tardía al shock, ya que el líquido intravascular está relativamente protegido por la salida de agua de las células. El paciente suele estar muy irritable, aun con grados de deshidratación altos, y bebe con muchísima avidez. Pueden aparecer convulsiones y hemorragia intracraneana. Desde el punto de vista terapéutico, si es necesario tratar la deshidratación por vía intravenosa (IV) por contraindicación o fracaso de la TRO, se debe corregir la alteración hidroelectrolítica en 36-48 horas. Esto es diferente en la deshidratación hipotónica, en la que se puede lograr la rehidratación por vía IV en algunas horas, mediante soluciones polielectrolíticas.

Tratamiento de la deshidratación Terapia de rehidratación oral La eficacia y la seguridad de la TRO han sido comprobadas en todo el mundo. A partir de 1964, cuando se identificó el sistema de cotransporte glucosa-sodio a nivel de la mucosa intestinal se comenzaron a desarrollar diferentes soluciones para el tratamiento oral de la deshidratación. En 1971, durante una epidemia de cólera en Bangladesh, la TRO, administrada en lugar de la terapia IV, redujo la mortalidad por enfermedades diarreicas del 25% al 3%. En la mayoría de los pacientes afectados por diarrea en un desastre, la TRO resulta efectiva para prevenir y tratar la deshidratación asociada.

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Base fisiológica de la TRO En condiciones normales, el agua es absorbida a través de uniones estrechas entre las células de la mucosa al ser arrastrada por un gradiente de sodio que se mantiene por medio de dos mecanismos de absorción de sodio en el ribete en cepillo, uno activo y otro pasivo. El primero involucra el cotransporte activo de sodio junto con monosacáridos, como la glucosa. El segundo, la difusión pasiva de sodio-potasio. El sodio intracelular es expulsado al espacio intercelular de manera activa por acción de enzimas transportadoras dependientes de la ATPasa, lo que genera el gradiente de sodio entre ese espacio intercelular y la luz intestinal, permitiendo la difusión del agua (Figura 1). En las enfermedades diarreicas, el mecanismo pasivo de absorción de sodio y cloruro se encuentra alterado, pero el de absorción de glucosa se mantiene intacto. Esto permite suficiente absorción de agua y sodio para compensar pérdidas muy importantes de agua, como las que se observan en los casos de cólera. El gradiente osmótico generado en el espacio intercelular mantiene la absorción de potasio y de bicarbonato. De este modo, se corrige la acidosis metabólica que suele acompañar a la deshidratación por diarrea, sin riesgo de sobrecorrección. Ventajas de la TRO La TRO tiene muchas más ventajas que la hidratación parenteral (Cuadro 1). La base de esta terapia es el aprovechamiento de los mecanismos fisiológicos de absorción intestinal. Por lo tanto, no tiene riesgo de complicaciones como sobrehi-

En la mayoría de los pacientes afectados por diarrea en un desastre, la TRO resulta efectiva para prevenir y tratar la deshidratación asociada.


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FIGURA 1. Mecanismos de absorción de agua en el intestino Na+ CI- Na+ Glucosa

H2O

H2O

Pasivo

Activo

Uniones estrechas CIGlucosa

Na+ Activo a través de enzimas transportadoras dependientes de la ATPasa

H2O Na+

La TRO no tiene riesgo de complicaciones como sobrehidratación y exceso de corrección de las alteraciones electrolíticas y del estado ácido-base, asociadas con la deshidratación por diarrea.

dratación y exceso de corrección de las alteraciones electrolíticas y del estado ácido-base, asociadas con la deshidratación por diarrea. Así, cualquier niño deshidratado puede recibir TRO independientemente del tipo de deshidratación que padezca. Además, habitualmente no son necesarios exámenes complementarios en la evaluación previa. En general, los niños que reciben TRO recuperan su estado de hidratación normal en no más de 4-6 horas, lo que permite volver a alimentarlos en forma temprana

y así disminuir el riesgo de desnutrición asociado con la enfermedad diarreica. La TRO genera gastos mínimos, en relación con los de la hidratación parenteral. Además, sus ingredientes básicos (sal, agua y azúcar u otro componente con almidón, como el arroz) por lo general se consiguen en la comunidad, si no se cuenta con las sales premezcladas. Es sencilla y puede ser administrada por agentes sanitarios entrenados. Además, la madre debe participar, lo que aumenta el compromiso de la familia con la salud del niño. Dado


que los recursos necesarios para aplicar la TRO son mínimos, puede ser implementada en el sitio del desastre sin necesidad de trasladar al niño a un centro hospitalario. Esto permite disminuir la demanda de personal médico hospitalario y mantener al niño en contacto estrecho con su familia (Cuadro 2). Por último, se elimina el riesgo asociado a los procedimientos invasivos como la hidratación parenteral, en especial, las infecciones. Composición de la solución de rehidratación oral La solución de rehidratación oral (SRO) diseñada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la más utilizada. Esta solución tiene como característica fundamental la relación equimolar entre el sodio y la glucosa, lo que facilita la absorción de ambas moléculas en el epitelio intestinal. Contiene una fuente de bases (bicarbonato o citrato) y potasio (Cuadro 3).

Inicialmente se temía que las soluciones con este contenido de sodio pudieran generar hipernatremia, en especial en la deshidratación hipertónica. Sin embargo, se ha comprobado que esta solución es efectiva y segura, independientemente de la natremia del paciente. La SRO de la OMS no disminuye la duración ni la intensidad de la diarrea. Por esta razón, se han investigado diversas fórmulas alternativas con diferentes modificaciones, como las que incluyen aminoácidos como cotransportadores, las soluciones a base de cereales cocidos, generalmente arroz, y las soluciones a base de glucosa con menor osmolaridad. Las fórmulas con aminoácidos no han mostrado beneficios importantes. Las soluciones a base de arroz han mostrado mayor eficacia en los pacientes con cólera. Además, se ha utilizado arroz en muchas situaciones de manera rutinaria debido a su disponibilidad.

CUADRO 2. Recursos necesarios para la TRO

CUADRO 1. Ventajas de la TRO ●

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Se basa en los mecanismos fisiológicos normales Realimentación temprana Efectiva en el 90-95% de los casos Efectiva para cualquier tipo de deshidratación No requiere exámenes complementarios Bajo costo (económico y social) Accesibilidad Sin complicaciones infecciosas, metabólicas y electrolíticas

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Sobres con sales de rehidratación oral Agua potable Refrigerador Reloj Papel y lápiz Balanza Recipientes (jarra, biberones, vasos) Sonda nasogástrica Personal idóneo

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La solución de rehidratación oral diseñada por la OMS tiene como característica fundamental la relación equimolar entre el sodio y la glucosa, lo que facilita la absorción de ambas moléculas en el epitelio intestinal.


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CUADRO 3. Composición de las sales de rehidratación de la OMS

NaCl: 3,5 g KCl: 1,5 g Na HCO3: 2,5 g* Glucosa: 20 g/l Agua: 1 litro

Na+ K+ HCO3 Dextrosa

90 mmol/l 20 mmol/l 30 mmol/l 111 mmol/l

*Actualmente, se ha remplazado el bicarbonato de sodio por citrato trisódico dihidrato (2,9 g, 10 mOsm/l) para mejorar la conservación.

La OMS ha recomendado recientemente la fórmula hipoosmolar, sobre todo para niños con diarrea aguda no causada por cólera.

Diversos estudios han mostrado que la disminución de las concentraciones de sodio y de glucosa para alcanzar una osmolaridad total de 245 mOsm/l reduce el volumen de las deposiciones y los vómitos en los niños con diarrea aguda no causada por cólera, sin disminuir en forma significativa la eficacia en los pacientes con cólera. Por esto, la OMS ha recomendado recientemente la fórmula hipoosmolar, sobre todo para niños con diarrea aguda no causada por cólera. En caso de que no se disponga de las soluciones premezcladas, diversas soluciones de rehidratación se pueden preparar de manera extemporánea. La más sencilla requiere arroz, agua y sal. Se hierven 100 g de arroz en un litro de agua durante 10 minutos, hasta que el arroz explote. Después se cuela el arroz y se lo exprime hasta eliminar la mayor cantidad de agua. Al líquido obtenido se le agrega agua hasta alcanzar un volumen total de un litro y se le añade una pizca de sal. Sólo se debe utilizar agua potable para preparar las soluciones. Cualquier otro tipo de líquido (agua mineral, bebidas

cola) altera las concentraciones de los distintos componentes de la solución, con el consiguiente deterioro de su eficacia. En lo posible, las soluciones preparadas se deben mantener refrigeradas. Se debe descartar la solución no utilizada después de 24 h de preparada. Contraindicaciones de la TRO Las contraindicaciones de la TRO figuran en el Cuadro 4. La presencia de otra patología grave, como sepsis o meningitis, también es una contraindicación de la TRO. Los antecedentes de vómitos o los vómitos durante la administración de la TRO no son

CUADRO 4. Contraindicaciones de la TRO ● ● ● ●

● ●

Shock Menores de un mes Íleo Alteración significativa del sensorio Dificultad respiratoria grave Distensión abdominal dolorosa


contraindicaciones. Sólo los vómitos incoercibles requieren hidratación parenteral. El compromiso hemodinámico grave requiere reposición inmediata de líquido por vía IV. Sin embargo, si no se dispone de los elementos para realizar esta intervención se debe administrar TRO hasta que se pueda obtener una vía IV. Antes de iniciar la TRO es importante auscultar el abdomen para comprobar si hay ruidos hidroaéreos y descartar algún tipo de íleo relacionado con la enfermedad diarreica (hipocaliemia grave, intoxicación por antiespasmódicos).

Tratamiento de la deshidratación por diarrea según la estrategia AIEPI La estrategia AIEPI incluye tres planes para tratar la deshidratación en niños con diarrea. El plan A se administra a los niños con diarrea sin deshidratación o a los que han sido rehidratados con éxito. El plan B se administra a los niños con deshidratación leve o moderada, y el plan C, a los que padecen deshidratación grave.

Organización de unidades de TRO en situaciones de desastre En situaciones de desastre es importante contar de inmediato con unidades de TRO, ya que la rehidratación oportuna de los pacientes con diarrea disminuye de manera significativa la morbimortalidad asociada con esta patología. Los recursos necesarios son pocos y entrenar al personal auxiliar para aplicar la TRO según la estrategia AIEPI es sencillo. Los recursos necesarios para establecer una unidad de TRO son sobres de SRO en cantidad suficiente, si es posible, cantidades adecuadas de agua potable y el resto del material mencionado antes. El personal a cargo de la unidad debe llevar un registro de los pacientes tratados y tener suficientes conocimientos como para reconocer los casos de deshidratación grave, así como los que planteen la sospecha de cólera. El registro sirve como documento de vigilancia epidemiológica y los datos obtenidos pueden ser muy útiles para mejorar las intervenciones sanitarias en la situación de desastre.

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PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASA Use este plan para enseñar a la madre a: ● ●

Continuar el tratamiento del episodio actual de diarrea en el hogar. Iniciar el tratamiento temprano en futuros episodios de diarrea.

Explicar las tres reglas para tratar la diarrea en casa: 1. Administrar más líquidos que lo habitual para prevenir deshidratación: ● Usar líquidos caseros, como un cocimiento de cereal. Si esto no es posible, dar agua mientras se prepara una solución adecuada o SRO después de cada evacuación. ● Administrar tanto líquido como el paciente pueda tomar. ● Continuar administrando líquidos hasta que la diarrea pare. 2. Dar alimentos suficientes para prevenir la desnutrición: ● Continuar con la lactancia materna. ● Si el niño no mama, continuar con la leche habitual. En menores de 6 meses que no reciben alimentos sólidos, dar leche con mayor frecuencia en la cantidad que tolere. ● En mayores de 6 meses que reciben alimentos sólidos: - Brindar cereales, fideos o papa, mezclados con leguminosas, verduras y carne o pollo. Agregar una o dos cucharaditas de aceite vegetal. - Dar jugos de frutas frescas, agua de coco o banana pisada para proveer potasio. - Brindar alimentos frescos recién preparados en puré o molidos. - Estimular al paciente para que coma, ofreciéndole seis comidas al día. Después de que la diarrea pare, administrar una comida extra todos los días durante dos semanas hasta que el niño alcance el peso adecuado. 3. Llevar al paciente a una consulta con el trabajador de salud, si no parece mejorar después de tres días o si presenta cualquiera de los siguientes signos: ● Muchas deposiciones líquidas ● Fiebre ● Come o bebe poco ● Sed intensa ● Vómitos reiterados ● Sangre en las heces

Los niños deben recibir SRO en la casa si: ● Han estado en plan B o C de tratamiento ● No pueden volver a una consulta con el trabajador de la salud Mostrar a la madre qué cantidad de SRO debe administrar: Si el niño va a recibir SRO en el hogar, mostrar a la madre cómo administrarla después de cada deposición y proporcionarle suficientes sobres de SRO para dos días: EDAD

SRO DESPUÉS DE CADA DEPOSICIÓN

SOBRES DE SRO

10 años

Todo lo que desee

4 sobres por día

Mostrar a la madre cómo preparar la SRO: ● ● ●

●

Administrar a cucharaditas de manera continua si es menor de 1 año. Administrar sorbos frecuentemente de una taza, si el paciente es mayor. Si el paciente vomita, esperar 10 minutos. Luego, administrar la SRO más despacio (e.g., una cucharadita cada 2 minutos). Si la diarrea continúa después de dos días, indicar a la madre que administre otros líquidos, como se explicó anteriormente, o que regrese por más sobres de SRO.


PLANB.B:TRATAR LADESHIDRATACIÓN DESHIDRATACIÓN PLAN TRATAR LA Cantidad aproximada de SRO para las primeras 4 horas: PESO (kg)

VOLUMEN (50-100 ml/kg)

3

150-300

5

250-500

8

400-800

10

500-1000

15

750-1500

18

900-1800

25

1250-2500

30

1500-3000

40

2000-4000

60

3000-6000

Se calcula multiplicando el peso en kg por 50-100 ml según la intensidad de la deshidratación. Los pacientes extremadamente deshidratados sin shock pueden recibir hasta 150 ml/kg: ● Si el paciente desea más SRO que lo indicado, administrarle más. ● Continuar con la lactancia materna. ● Si no conoce el peso, administrar solución de manera continua hasta que el paciente no desee más. Observar al paciente con cuidado y ayudar a administrar la SRO ● Mostrar cuánta SRO se debe administrar. ● Mostrar cómo administrarla: 1 año: sorbos frecuentes de un vaso ● Controlar que la SRO se administre bien. ● Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora. Si el paciente vomita, esperar 10 minutos e iniciar más despacio (e.g., una cucharada cada 2 minutos). Luego, administrar SRO en forma continua. En caso de que los vómitos persistan, administrar la solución por sonda nasogástrica.

Después de 4 horas, revaluar al paciente. Luego, seleccionar el plan A, B o C para continuar el tratamiento: ● Si no hay signos de deshidratación, pasar al plan A. ● Si los signos clínicos indican que el paciente continúa deshidratado, repetir el plan B por 2 horas y reevaluar. ● Si los signos clínicos indican que la deshidratación es grave, cambiar al plan C. Si la madre debe irse antes de completar el tratamiento: Iniciar la rehidratación y evaluar al paciente con frecuencia. Si después de 2 horas el niño responde bien a la SRO, no vomita y muestra señales de recuperación, indicar al paciente o a su responsable: ● Cómo continuar el tratamiento en la casa para completar la terapia de 4 horas. ● Administrar suficientes sobres de SRO para completar la rehidratación y para dos días más, según el plan A. ● Mostrar cómo preparar la SRO. Explicar las tres reglas del plan A para tratar al niño en casa: ● Administrar SRO u otros líquidos en forma continua hasta que la diarrea pare. ● Alimentar al paciente. ● Consultar otra vez, si es necesario.

Se considera fracaso de la TRO si a las 6 horas el niño no ha recuperado la normohidratación. En ese caso, se debe pasar a la hidratación parenteral.

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PLAN C:TRATAR RÁPIDAMENTE LA DESHIDRATACIÓN GRAVE ●

Seguir las flechas: si la respuesta es afirmativa, ir hacia la derecha; si la respuesta es negativa, ir hacia abajo.

¿Puede aplicar de inmediato una solución de líquido por vía IV?

SÍ

Comenzar a administrar líquidos de inmediato por vía IV. Si el niño puede beber, darle SRO por vía oral mientras se instala el goteo IV. Dar 100 ml/kg de solución polielectrolítica (fórmula OMS) o, si no la hubiere, administrar solución salina normal dividida de la siguiente forma: Edad

Lactantes (12 horas • Hipertensión no controlada y/o convulsiones, visión borrosa, pérdida de conciencia o cefalea intensa • Cambios en la frecuencia cardíaca fetal (FCF) • Palidez palmar intensa y/o hemoglobina (Hb)