Penyapihan Menggunakan Ventilasi Noninvasif

EDITORIAL

Penyapihan Menggunakan Ventilasi Noninvasif

Menaldi Rasmin

Penyapihan merupakan sebuah usaha dan proses yang harus dijalani oleh semua pasien yang mendapat bantuan pernapasan menggunakan ventilator mekanik. Namun, sampai saat ini proses penyapihan (weaning) tidak selalu berjalan semudah rencana. Sering terjadi kegagalan dengan berbagai dugaan penyebab. Belum pernah dapat disebutkan cara pasti pada teknik proses penyapihan seorang pasien dari ventilator mekanik. Kegagalan proses penyapihan dengan tes bernapas spontan (SBT - spontaneous breathing trial) sering dikaitkan dengan kegagalan penyapihan menetap dan reintubasi yang merupakan faktor risiko yang bermakna terjadinya pneumonia, penggunaan ventilasi mekanik yang lama serta meningkatkan morbiditas serta mortalitas.1 Penyapihan dari ventilasi mekanik

Sampai sekarang sulit menentukan secara pasti teknik penyapihan terbaik seorang pasien dari ventilator mekanik. Tobin berpendapat ada 6 (enam) tahap yang akan atau harus disiapkan dan dijalani saat melakukan proses penyapihan dari ventilator mekanik2 yaitu; 1. Penanganan gagal napas akut, 2. Dugaan bahwa proses penyapihan dapat berjalan baik, 3. Penilaian kesiapan melaksanakan proses penyapihan, 4. Tes bernapas spontan (SBT), 5. Ekstubasi; dan mungkin 6). Reintubasi. Harus dijaga keseimbangan antara risiko yang dihubungkan dengan penyapihan dini (early discontinuation) Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Persahabatan Jl. Persabatan Raya 1, Jakarta Korespondensi: [email protected] Volume 2 Nomor 1 Januari 2012

dan kelambatan melakukan ekstubasi karena lepas ventilator prematur dapat menyebabkan kehilangan proteksi saluran napas, stres kardiovaskular, pertukaran gas yang suboptimal, kelelahan serta lewah beban otot (muscle overload), sementara lepas ventilator yang terlambat adalah risiko mengalami infeksi, barotrauma, cedera regang (stretch injury), sedasi, trauma saluran napas serta beban biaya yang besar.1,3 Disebutkan bahwa kelambatan mencapai tahap 2 dan atau memulai tahap 3 sebagaimana pendapat Tobin, merupakan penyebab umum tertundanya proses penyapihan.2 Lama penggunaan ventilator dipengaruhi tidak saja oleh penyakit penyebab, tapi juga pada pemilihan strategi teknik ventilasi yang dipilih.4 Disebutkan 5 bahwa kriteria kesiapan untuk penyapihan dari ventilator mekanik terdiri atas penilaian terhadap adekuatnya proses oksigenasi (seperti rasio PaO2 terhadap FiO2 > 150 mmHg pada PEEP 5 cm H2O), hemodinamik (seperti tekanan darah yang adekuat dengan kebutuhan minimal terhadap obat vasopresor) dan, pada beberapa kajian, prediktor penyapihan memuaskan (seperti rasio frekuensi napas terhadap volume tidal < 100 pernapasan/L/menit). Proses penyapihan lazimnya dimulai dengan tes bernapas spontan (SBT) yaitu uji pipa-T (Ttube trial) atau dukungan tekanan rendah (low-level pressure support) yaitu 8 cm H2O atau kurang.2 Eipstein dan Durbin5 menyatakan bahwa 65%-85% pasien yang memenuhi kriteria kesiapan (untuk penyapihan) akan berhasil pada proses/tahap SBT ditandai dengan kebutuhan minimal bahkan tanpa ventilatori dan terus berlanjut ke tahap ekstubasi. Namun tetap ditemukan sejumlah besar pasien yang gagal melalui proses SBT.1,2 Gagal SBT ditunjukkan oleh (2): 1). Indikator kegagalan objektif seperti 1

Penyapihan Menggunakan Ventilasi Noninvasif

takipnea, takikardi, hipertensi, hipoksemia atau asidosis, aritmia; dan 2). Indikator subjektif seperti agitasi atau distress, depresi mental, diaforesis dan bukti usaha (napas) yang meningkat. Boles dkk2 juga menemukan bahwa kegagalan penyapihan terjadi pada 61% pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK), pada 41% pasien neurologik and pada 38% pasien hipoksemik. Komplikasi akan banyak terjadi pada penggunaan lama ventilator mekanik. Sebuah penelitian besar5 pada pasien gagal napas akut yang diintubasi, sekitar 25% pasien membutuhkan penggunaan ventilator mekanik 7 (tujuh) hari atau lebih dan, 10% tetap dalam keadaan terintubasi untuk lebih dari 21 hari. Ventilasi noninvasif

Ventilasi noninvasif (Non Invasive Ventilation, NIV) adalah cara menghantarkan ventilasi mekanik ke paru menggunakan teknik yang tidak membutuhkan pipa endotrakheal (endotracheal tube). Sejarah panjang pengembangan teknik noninvasif secara jelas dikenal pada tahun 1960an berupa pengembangan dari teknik ventilasi tekanan negatif. Sejak tahun 1980an diterima sebagai modalitas ventilasi lini-pertama.1 Ventilasi noninvasif sekarang telah berkembang dalam tatalaksana penyapihan/ekstubasi dari ventilasi mekanik invasif serta pada pasien gagal napas akut pascaekstubasi dengan tujuan utama adalah untuk menyingkat masa intubasi dan untuk mencegah atau menghindari kejadian reintubasi serta komplikasi yang menyertai.6 Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menilai keuntungan menggunakan teknik ventilasi noninvasif pada proses penyapihan pasien dari ventilasi mekanik. Nava dan kawan-kawan, pada tahun 19984 melaporkan sebuah uji acak terkontrol (randomized controlled trial) melibatkan 50 orang pasien dari berbagai klinik (multicentre). Pasien ini terbagi atas 25 orang yang secara acak menjalani ekstubasi dan proses penyapihan dengan teknik ventilasi noninvasif sementara pada 25 pasien lainnya dengan teknik penyapihan yang lazim. Saat masuk, keseluruhan pasien dalam kondisi gagal napas hiperkapnik, gangguan sensorik serta karakteristik klinik yang sama. Penelitian ini mendapatkan bahwa ventilasi dukungan tekanan noninvasif (noninvasive pressure support ventilation) mengurangi masa penyapihan, memendekkan waktu rawat di unit asuhan intensif, menurunkan insidens pneumonia dan memperbaiki laju tahan hidup 60-hari. Girault dan kawan-kawan pada tahun 1999 6 melaporkan penelitian mereka yang bersifat 2

prospektif, acak terkontrol pada 53 orang pasien yang masuk dengan gagal napas kronik eksaserbasi akut. Teknik ventilasi noninvasive dilakukan pada 17 pasien segera setelah ekstubasi sementara, pada 16 pasien lainnya dilakukan teknik konvensional: dukungan ventilasi tekanan invasif (invasive pressure support ventilation). Hasil yang diperoleh adalah, teknik ventilasi noninvasif memungkinkan pencabutan pipa trakea lebih dini, mengurangi lama masa dukungan ventilasi tanpa peningkatan risiko kegagalan penyapihan. Penelitian ini juga merekomendasi teknik ventilasi noninvasive pada pasien gagal napas akut yang sulit untuk penyapihan. Ferrer dan kawan-kawan pada tahun 20037 mempelajari kemampuan teknik ventilasi nonivasif dengan melakukan uji prospektif, acak terkontrol pada 43 orang pasien yang mengalami kegagalan penyapihan selama 3 hari. Teknik ventilasi noninvasif dilakukan pada 21 pasien sementara pada 22 pasien dilakukan penyapihan dengan teknik konvensional yaitu penyapihan harian bertahap. Mereka mendapatkan bahwa ekstubasi dini dengan ventilasi noninvasif menyingkatkan masa penggunaan ventilator dan lama rawat, menurunkan kebutuhan terhadap trakeostomi, insidens komplikasi menjadi rendah serta memperbaiki masa tahan hidup pasien. Sebuah metaanalisis dan tinjauan sistematik dilakukan oleh Burns dan kawan-kawan yang dilaporkan pada tahun 20098. Dilakukan identifikasi terhadap 12 penelitian yang melibatkan 530 pasien umumnya dengan penyakit paru obstruktif kronik. Analisis ini menunjukkan bahwa penyapihan noninvasif secara bermakna menunjukkan rendahnya mortalitas, kejadian pneumonia ventilator (Ventilator Associated Pneumonia, VAP), lama rawat di unit asuhan intensif dan rumah sakit, lama total bantuan ventilasi serta lama penggunaan ventilator. Peneliti menganjurkan pilihan teknik ventilasi noninvasif pada penyakit paru obstruktif kronik dengan pemantauan yang ketat. Girault dan kawan-kawan9 melaporkan penelitian mereka yang bersifat randomized multicentre trial dan dilakukan pada 13 unit asuhan intensif terhadap 208 orang pasien dirawat dengan gagal napas hiperkapnik yang gagal pada tes bernapas spontan (SBT) pertama. Pasien ini dibagi dalam 3 kelompok: penyapihan invasif konvensional (69 pasien), ekstubasi diikuti terapi oksigen standar (70 pasien) atau ventilasi noninvasif (69 pasien). Teknik ventilasi noninvasif diijinkan untuk juga dilakukan pada kedua kelompok lainnya bila terjadi gagal napas akut posekstubasi. Penelitian ini tidak menemukan perbedaan laju reintubasi di antara ketiga kelompok Majalah Kedokteran Terapi Intensif

Menaldi Rasmin

namun, ventilasi noninvasif menurunkan lama masa intubasi dan dapat meningkatkan hasil penyapihan pada pasien gagal napas hiperkapnik kronik yang sulit disapih dengan mengurangi risiko kejaian gagal napas akut posekstubasi. Penelitian-penelitian tadi menunjukkan bahwa teknik ventilasi noninvasif (NIV) tampaknya dapat diharapkan untuk mempersingkat masa penyapihan serta pencegahan reintubasi terutama pada pasien gagal napas hiperkapnik kronik eksaserbasi akut.1,4,6-10 Bila di Indonesia NIV belum terlalu popular maka, hasil-hasil di atas merupakan pemicu yang baik untuk melakukan kajian-kajian serupa terutama dengan meningkatnya kasus PPOK serta banyaknya kasus sindrom obstruktif postuberkulosis (SOPT) yang sudah dalam tahap gagal napas kronik dan seringkali masuk rumah sakit karena gagal napas akut. Daftar Pustaka

1. Ferreyra G, Fanelli V, Del Sorbo L, Ranieri VM. Are guidelines fornon-invasive ventilation during weaning still valid? Minerva Anestesiol. 2011;77(9):921-6. 2. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29: 1033-56 . 3. Prasad SBN, Chaudry D, Khanna R. Role of noninvasive ventilation in weaning from mechanical ventilation in patients of chronic obstructive pulmonary disease: An Indian experience. Indian J Crit Care Med. 2009;13(4):207-12. 4. Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlan-

Volume 2 Nomor 1 Januari 2012

do G, Vitacca M, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Ann Intern Med.1998;128:721-8. 5. Eipstein SK, Durbin Jr CG. Should a patient be extubated and placed on nonoinvasive ventilation after failing a spontaneous breathing trial? Respir Care. 2010;55(2):198-206. 6. Girault C, Daudenthun I, Chevron V, Tamion F, Leroy J, Bonmarchand G. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:86-92. 7. Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzales G, Carillo A, et al. Noninvasive ventilation during persisten weaning failure. a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:70-6. 8. Burns KEA, Adhikari NKJ, Keenan SP, Meade M. Use of non-invasive ventilation to wean critically ill adults off invasive ventilation: metaanalysis and systematic review. BMJ. 2009;338: b1574. 9. Girault C, Bubenheim M, Abroug F, Diehl JL, Elatrous S, Beuret P, et al. Noninvasive ventilation and weaning in patients with chronic hypercapnic respiratory failure. A randomized multicentre trial. Am J Respir Cit Care Med. 2011; 184:672-9. 10. Ferrer M. Non-invasive ventilation in the weaning process. Minerva Anestesiol. 2008;74(6):311-4.

3