SARA - World Health Organization

17 downloads 36 Views 3MB Size Report
SARA. 2 |. Why Measuring health services availability and readiness: ○ More demand for accountability and to demonstrate results at country and global level.

Service Availability and Readiness Assessment  (SARA)  A methodology for measuring health systems  strengthening

1 | SARA

Why Measuring health services availability and readiness:

 More demand for accountability and to demonstrate results at country and global level  Information needed to track how health systems respond to increased inputs and  improved outputs and impact on health outcomes   Need for strong country monitoring system of facilities and their readiness to deliver  services (that includes public and private sectors): • Key to achieving MDGS  – e.g. interventions to reduce child mortality, maternal  mortality • Scaling up response against major diseases, disease outbreaks, and other  events • Planning and managing  health system (HR, essential services, drug supply,  equipment) • Guiding country and partner investments ("evidence‐based" policy)   Implies need for core indicators of service availability and readiness and appropriate  sustainable measurement strategies to generate required data over time

2 | SARA

Ensuring access to quality health services is one of the  main functions of the health system ACCESS

 Physical access – Availability  Economic access – affordability  Cultural access – e.g. gender  and ethnic issues between  patient and provider

MEASUREMENT of Availability  Statistics  – Distribution within country – Density per 10,000  population  availability  Indicators – Facilities, beds – Health workforce – Outpatient utilization;  inpatient discharge rates

3 | SARA

Quality components  Readiness – Capacity of health  facilities to provide health  services  Execution of the service – Does the provider carry out the  right actions? – Does this result in the right  actions by the patient? – Measurement: exit interviews,  patient provider observation,  mystery client; follow up studies  of patients  Need for tracer conditions to  monitor quality 4 | SARA

MEASUREMENT of Readiness  Readiness index  General and service specific  Indicators – Trained staff and guidelines – Availability of equipment – medicines and commodities,  diagnostics – Infection control

Framework for M&E of health systems strengthening

Inputs & processes


Indicator domains


Infrastructure  / ICT Health  workforce Supply chain Information Administrative sources

Data  collection

Financial tracking system; NHA Databases and records: HR,  infrastructure, medicines etc. Policy data




Intervention access &  services  readiness

Coverage of  interventions

Improved  health  outcomes  & equity

Prevalence risk  behaviours &  factors

Social and financial  risk protection

Intervention quality, safety  and efficiency Facility assessments 


Population‐based surveys Coverage, health status, equity, risk protection, responsiveness

Facility reporting systems Service readiness, quality, coverage, health status 

Vital registration

Analysis &  synthesis Communi‐ cation & use

5 | SARA

Data quality assessment; Estimates and projections; Use of research results;  Assessment of progress and performance; Evaluation

Targeted and comprehensive reporting; Regular country review processes; Global reporting 

Measuring health systems strengthening: Service Availability and Readiness   Global core set of indicators and  measurement methods to detect change  and monitor progress in HSS  Measurement tool  for Service  Availability and Readiness to address  critical data gaps in service availability  and readiness – Availability : Physical presence of  services – Readiness :  Capacity to deliver  services  Builds on experiences of SAM, SPA  working with USAID and partners to scale  up SARA in countries

6 | SARA

Main domains assessed To generate reliable information on  1) Service Availability –

Facility density, health worker density, service utilization

2) Service readiness –

Basic amenities, equipment & supplies, diagnostics, essential medicines &  commodities

3) Specific service readiness areas: – – – – –

Family planning, antenatal care Obstetric care Neonatal care and child health (curative, immunization) HIV, PMTCT, TB, Malaria Chronic Diseases

7 | SARA

Index of tracer items for scores  Needs adequate number of tracer items that capture different aspects of  service delivery   Provides objective information whether or not a facility meets a required  condition  Can be summarized using summary or composite indicators or "indices" – As mean or median or conditional score (all items for a minimum standard are met) – As a score of all items or of domains (item groups)

8 | SARA

(1) Service availability 1. Infrastructure a. b. c.

Facility density Inpatient bed density Maternity bed density

2. Workforce d.

Core health workers density

3. Service utilization e. f.

9 | SARA

Outpatient visits Inpatient visits (admission)

Density of health facilities per 10,000 population,  and by management authority, 15 districts, Tanzania 2008/09

•On average,  there are 1.5  facilities /10,000  population •Global target: 2 •Ownership  varies

10 | SARA

Density of core health personnel, 15 districts, Tanzania 2008/09

•On average,  there are 7.2  core health  professionals  per 10 000  population. •WHO target: 23

11 | SARA

Percentage of full‐time health professionals  present on the day of the interview 15 districts, Tanzania 2008/09

•The proportion of  core health workers  who were present  was 71% for  physicians and non‐ physician clinicians  and 63% for  registered nurses  and midwives. •Expected presence  of personnel is  around 75‐80%.

12 | SARA

Training intensity and mean percentage of guideline topics available 15 districts, Tanzania 2008/09 •The training intensity  score was 33%. •The average  guideline availability  was 28% of 19  selected topics. •The most common  training topics were  malaria (64%), PMTCT  (51%), and HIV  counselling and  testing (50%).

13 | SARA

How to score = Rate/benchmark*100%  Facility density: usually there is a country target, such as at least one facility per 5,000 population,  or 2 per 10,000.   Inpatient beds: the global average is 27 per 10,000, lower and upper middle income countries have  18 and 29 hospital beds per 10,000 respectively. As arbitrary benchmark 30 per 10,000 is selected.  Maternity beds: under the assumption that there should be sufficient beds for all pregnant women  with an occupancy rate of 50% (to account for the uneven spread of demand over time) and a  mean duration of stay of 4.5 days, the target should be 2*4.5/365 * 1000 = 25 per 1,000 pregnant  women.   Health workers: the WHO has published a figure of 23 per 10,000 population  Outpatient service utilization: in the OECD countries, the average number of physician  consultations per person per year is about 6. The proposed benchmark is 5 visits per person per  year.   Inpatient service utilization: in the OECD countries, which have an ageing population, there are  about 15 discharges per 100 population per year.  10 discharges per 100 people per year is  proposed as a benchmark.

14 | SARA

2. General service readiness 1.

Basic amenities: % facilities with 7 items (power, improved water source, room with  privacy, adequate sanitation facilities, communication equipment, access to computer  with internet, emergency transportation)


Basic equipment: % facilities with 7 items (blood pressure apparatus, stethoscope,  adult scale, infant scale, child scale, thermometer, and light source)


Standard precautions: % facilities with 13 items (sterilization equipment, safe disposal  of sharps and infectious wastes, sharps box, waste receptacle, disposable syringes,  disinfectant, hand‐washing soap and water or alcohol based hand rub, latex gloves,  masks,  gowns, eye protection, and guidelines)


Laboratory capacity: % facilities with 12 items (hemoglobin, blood glucose, malaria  diagnostic capacity, urine dipstick‐ protein, urine dipstick‐ glucose, HIV diagnostic  capacity, DBS collection, TB microscopy, syphilis RDT, general microscopy, urine  pregnancy test, ALT and creatinine)


Essential medicines: % of 14 essential medicines available 

15 | SARA

2010: 18 districts surveyed, 559 facilities analyzed 2008: GFE 9 districts surveyed, 384 facilities analyzed 16 | SARA

Basic amenities

17 | SARA

Percentage of facilities with all 5 basic amenities*  (excluding computer/internet) 17 districts, Zambia 2010 •Overall, 30% of facilities  had the 5 basic amenities  (excluding computer/  internet) •If we consider all 6 items  (including access to  computer/internet), the  average proportion of  facilities with all items drops  to under 10% (shown with  crosses) * Power, improved water source, sanitation facilities, communication equipment, emergency  transportation. ** Five items above plus computer with internet/email access.

18 | SARA

Mean percentage of basic amenities* available in facilities 17 districts, Zambia 2010

•On average,  facilities have 4  out of the 6 (65%)  basic amenities  items

*Basic amenities consist of the following 6 items: power, improved water source, sanitation facilities,  communication equipment, computer with internet/email, emergency transportation.

19 | SARA

Mean percentage of basic amenities* available in facilities 17 districts, Zambia 2010 •Computer with  internet/email  was the least  available amenity‐ generally present  only in urban  districts.

* Basic amenities consist of the following 6 items: power, improved water source, improved sanitation facilities,  communication equipment, computer with internet/email, emergency transportation.

20 | SARA

Basic equipment

21 | SARA

Percentage of facilities with all 6 basic equipment items*  17 districts, Zambia 2010 •On average, about 4 in  10 (43%) facilities had  all 6 basic equipment  items • Facilities in urban  areas were more likely  to have all items  compared to rural  facilities.

* Basic equipment consists of the following 6 items: adult scale, child scale, thermometer,  stethoscope, sphygmomanometer & BP cuff, and light source.

22 | SARA

Mean percentage of basic equipment items*  available in facilities 17 districts, Zambia 2010

•On average, facilities  have 5 of the 6 items  (85%.

* Basic equipment consists of the following 6 items: adult scale, child scale, thermometer,  stethoscope, sphygmomanometer & BP cuff, and light source.

23 | SARA

Mean percentage of basic equipment items*  available in facilities 17 districts, Zambia 2010

•On average, facilities  have 5 of the 6 items. •The least commonly  available piece of  equipment was a light  source (crosses).  Availability was much  lower in rural districts  compared to urban.

* Basic equipment consists of the following 6 items: adult scale, child scale, thermometer,  stethoscope, sphygmomanometer & BP cuff, and light source.

24 | SARA

Standard precautions

25 | SARA

Percentage of facilities with all 9 standard precaution items*  17 districts, Zambia 2010

•14% of facilities  had all 9 tracer  items.

* Items for standard precautions consist of the following 9 items: sterilization equipment (autoclave or dry heat  sterilizer), safe disposal of sharps, sharps box, disinfectant, disposable/auto‐disable syringes, soap/hand  disinfectant, latex gloves, masks, and guidelines for standard precautions.

26 | SARA

Mean percentage of standard precaution items*  available in facilities 17 districts, Zambia 2010

•On average, facilities  have 7 of the 9 items.

* Items for standard precautions consist of the following 9 items: sterilization equipment (autoclave or dry heat  sterilizer), safe disposal of sharps, sharps box, disinfectant, disposable/auto‐disable syringes, soap/hand  disinfectant, latex gloves, masks, and guidelines for standard precautions.

27 | SARA

Mean percentage of standard precaution items*  available in facilities 17 districts, Zambia 2010

•Sterilization  equipment and  masks were the  least available  items.

* Items for standard precautions consist of the following 9 items: sterilization equipment (autoclave or dry heat  sterilizer), safe disposal of sharps, sharps box, disinfectant, disposable/auto‐disable syringes, soap/hand disinfectant,  latex gloves, masks, and guidelines for standard precautions.

28 | SARA


29 | SARA

Percentage of facilities with all 9 laboratory tests*  17 districts, Zambia 2010

•Only 8% of  facilities had all 9  laboratory tests.

* Laboratory tests consist of the following 9 items: hemoglobin, blood glucose, HIV RDT, syphilis RDT, malaria RDT or  smear, TB microscopy, general microscopy, urine pregnancy test, urine dipstick.

30 | SARA

Mean percentage of laboratory tests*  available on site in facilities 17 districts, Zambia 2010

•On average,  facilities were able  to conduct 4 of the  9 laboratory tests  on site.

* Laboratory tests consist of the following 9 items: hemoglobin, blood glucose, HIV RDT, syphilis RDT, malaria RDT or  smear, TB microscopy, general microscopy, urine pregnancy test, urine dipstick.

31 | SARA

Mean percentage of laboratory tests*  available on site in facilities 17 districts, Zambia 2010

• The most  commonly available  test was for malaria  (RDT or smear). 

•The least  commonly available  on site test was TB  microscopy

* Laboratory tests consist of the following 9 items: hemoglobin, blood glucose, HIV RDT, syphilis RDT, malaria RDT or  smear, TB microscopy, general microscopy, urine pregnancy test, urine dipstick.

32 | SARA

Medicines & commodities

33 | SARA

Percentage of facilities with all 14 essential medicines*  17 districts, Zambia 2010

•Very few facilities  had all 14 essential  medicines available.

* Essential medicines consist of the following 14 items: amitriptyline, amoxicillin, atenolol, captopril, ceftriazone,  ciprofloxacin, co‐trimoxazole, diazepam, diclofenac, glibenclamide, omeprazole, paracetamol, simvastatin, salbutamol.

34 | SARA

Mean percentage of essential medicines*  available in facilities 17 districts, Zambia 2010

•On average,  facilities had about  half of the 14  essential medicines  available.

* Essential medicines consist of the following 14 items: amitriptyline, amoxicillin, atenolol, captopril, ceftriazone,  ciprofloxacin, co‐trimoxazole, diazepam, diclofenac, glibenclamide, omeprazole, paracetamol, simvastatin, salbutamol.

35 | SARA

Mean percentage of essential medicines*  available in facilities 17 districts, Zambia 2010 •Amoxicillin was the  most commonly  available medicine,  simvastatin the least  available.

* Essential medicines consist of the following 14 items: amitriptyline, amoxicillin, atenolol, captopril, ceftriazone, ciprofloxacin, co-trimoxazole, diazepam, diclofenac, glibenclamide, omeprazole, paracetamol, simvastatin, salbutamol.

36 | SARA

Mean percentage of essential medicines*  available in facilities 17 districts, Zambia 2010 •Medicines for NCDs  were the least  common, medicines  for infectious  diseases were the  most common

*Medications were grouped as follows: NCD: salbutamol, glibenclamide, atenolol, captopril, simvastatin, amitriptyline, diazepam, omeprazole   Infectious: ciprofloxacin, co‐trimoxazole, amoxicillin, ceftriazone,   Pain: diclofenac, paracetamol.

37 | SARA

Summary index of general service readiness

38 | SARA

Overall index of general service readiness 17 districts, Zambia 2010

•Overall facilities  have mean  readiness score of  64% •With lowest  readiness in the  laboratory &  medicines domains

39 | SARA

3.  Service specific readiness  Family planning  Maternal & newborn care  Child health  HIV/AIDS (VCT, PMTCT, ART)   Malaria  Tuberculosis  Non‐communicable diseases

40 | SARA

"Readiness" to deliver services = Trained staff +Guidelines +  Equipment/supplies + Diagnostics +  +Medicines/commodities

Antenatal care readiness: Mean percent of tracer items available* 17 districts, Zambia 2010

•Close to 100% of  facilities had medicines  for antenatal care (iron,  folic acid, tetanus  toxoid). •Availability of  diagnostics  (hemoglobin and urine  protein tests on site)  was low across districts,  with an overall  availability of 40%.

41 | SARA

*Tracer items for antenatal care include: blood pressure machine, stethoscope, hemoglobin test,  urine protein test, iron tablets, folic acid tablets, tetanus toxoid.

Basic emergency obstetric care readiness: Mean percent of tracer items available* 17 districts, Zambia 2010 •On average, facilities  had 7 of 11 tracer  items. •Readiness appears  higher in urban  compared to rural  districts.

* Tracer items for basic emergency obstetric care consist of the following 11 items: guidelines for  BEmOC/IMPAC, emergency transport, examination light, suction apparatus, newborn bag and mask,  partograph, gloves, eye prophylaxis, injectable uterotonic, magnesium sulphate, intravenous infusion kit.

42 | SARA

Child health curative care readiness: Mean percent of tracer items available* 17 districts, Zambia 2010 •On average,  facilities have about  10 of the 12 tracer  items.   •Availability of  diagnostic tests  (hemoglobin, stool  parasite test, malaria)  appears to be  lowering overall  readiness. * Tracer items for child health curative care include: guidelines for IMCI, child scale, thermometer, growth charts, hemoglobin test,  test for parasite in stool, malaria blood test, oral rehydration solution packet, amoxicillin, co‐trimoxazole, paracetamol, albendazole.

43 | SARA

Malaria % facilities offering malaria services  17 districts, Zambia 2010

•Malaria services are  offered in almost all  facilities; reflective  of the high burden of  malaria in Zambia

44 | SARA

Malaria readiness: Mean percent of tracer items available* 17 districts, Zambia 2010

•On average,  facilities had 4 out of  5 tracer items.

* Tracer items for malaria include: guidelines, malaria RDT or smear, ACT, fansidar, ITN bednets

45 | SARA

HIV testing and counseling readiness: Mean percent of tracer items available* 17 districts, Zambia 2010 •On average, facilities  had 3 of the 4 tracer  items. •Male condoms were  available in over 90% of  facilities.

* Tracer indicators for HIV testing and counselling include: guidelines on HIV testing, guidelines on HIV/AIDS counselling, HIV rapid  diagnostic test, and male condoms.

46 | SARA

HIV testing and counseling readiness: Mean percent of tracer items available* 8 districts, Zambia 2008 & 2010 •Increase in  readiness seen in  7 of 8 districts.

(U): urban  (P): peri‐urban (R): rural

* Tracer indicators for HIV testing and counselling include: guidelines on HIV testing, guidelines on HIV/AIDS counselling, HIV rapid  diagnostic test, and male condoms.

47 | SARA

HIV/AIDS care & support readiness: Mean percent of tracer items available*   17 districts, Zambia 2010

•On average, facilities  have 5 of 7 tracer  items. •Availability of  medicines &  commodities was  relatively high across  districts.

* Tracer items for HIV/AIDS care and support consist of the following 7 items: guidelines for HIV/AIDS  opportunistic infection treatment and care, TB test, intravenous infusion kit, co‐trimoxazole, first‐line  TB medications, diclofenac, and condoms.

48 | SARA

Antiretroviral therapy % facilities offering ART services  17 districts, Zambia 2010

•ART is offered in  only 1 out of 3  facilities.

49 | SARA

ART Readiness: Mean percent of tracer items available* 17 districts, Zambia 2010

•On average, facilities  have 4 of the 6 tracer  items.

•Greater variability in  readiness in rural and  peri‐urban districts.

* Tracer items for antiretroviral therapy consist of the following 6 items: guidelines, complete  blood count, CD4 or viral load, blood urea levels, liver function test, and first‐line antiretrovirals  (TDF+FTC+EFZ/NVP).

50 | SARA

PMTCT Readiness Mean percent of tracer items available*   17 districts, Zambia 2010

•On average, facilities  have 5 of 6 tracer  items.

•Availability of  medicines was  relatively high across  districts.

* Tracer indicators for PMTCT include: guidelines on PMTCT, guidelines on infant and young child feeding  counselling, HIV diagnostic test, DBS testing, zidovudine, and nevirapine.

51 | SARA

Tuberculosis % facilities offering tuberculosis services  17 districts, Zambia 2010

•Lower percentage  of facilities offering  TB services in urban  districts due to large  number of private  facilities: less than  30% of private  facilities in Lusaka  offered TB services. •On average, 6 out  of 10 facilities offer  DOTS.

52 | SARA

Tuberculosis readiness: Mean percent of tracer items available* 17 districts, Zambia 2010

•On average,  facilities have 3 of  the 5 tracer items.

•Availability of  diagnostic tests (TB  microscopy, HIV test)  appears to be  lowering readiness.

* Tracer items for TB include: guidelines on diagnosis and treatment of TB, guidelines on management of HIV/TB co‐infection, TB  smear microscopy, HIV diagnostic test, and first‐line TB medications (isoniazid, pyrazinamide, rifampicin, and ethambutal as separate  drugs or in any fixed dosed combinations).

53 | SARA

Tuberculosis readiness: Mean percent of tracer items available* 8 districts, Zambia 2008 & 2010

•Small increase in  readiness seen in 7  out of 8 districts  between 2008 and  2010. (U): urban  (P): peri‐urban (R): rural

* Tracer items for TB include: guidelines on diagnosis and treatment of TB, guidelines on management of HIV/TB co‐infection, TB  smear microscopy, HIV diagnostic test, and first‐line TB medications (isoniazid, pyrazinamide, rifampicin, and ethambutal as separate  drugs or in any fixed dosed combinations).

54 | SARA

Summary index of service‐specific readiness

55 | SARA

Index of service specific readiness* 17 districts, Zambia 2010

TB has a mean  service readiness  score of 70% (70%  of tracer items are  available)

* Mean percentage of tracer items available

56 | SARA


57 | SARA

Service availability and readiness for health sector reviews: Methodology  Availability: requires a national master list of health facilities – Provides data on the availability of services – Needs to be updated by districts – Repeat census of facilities every 5 years

 Readiness: sample of facilities by type, including public and private  facilities – Sample size 150+ facilities for national domain (stratified by facility type, managing  authority) – Consider combining with quality assessment of routine data

 Execution  – Conduct about 4‐6 months before health sector review date – National team – Use of electronic data collection and automated table production

58 | SARA

A system of service availability  and readiness assessment Service readiness

Service availability

Facility assessment (sample surveys) (With Rapid DQA)

Facility Updating from districts census

Facility census

Master facility list Year

59 | SARA


Process and budgeting  Country adaptation of instrument and training of data collectors/supervisors  Equipment – Data collection devices (e.g.  PDAs, netbooks, laptops) – GPS units – Software – data collection (e.g. CSPro) and data analysis (e.g. Stata, SPSS, R..) 

 Field survey  – 2 person teams + driver (transport & per diem) – On average 2 facilities per day – Supervision 

 Data processing, analysis and report writing  Analytical /dissemination workshop (as part of the analytical reviews)

60 | SARA

Thank You!

This presentation is not a formal publication of the World Health Organization and all rights  are reserved by the Organization.  The presentation is for information only and may not  be reproduced in any form, in whole or in part without the specific prior authorization of  the World Health Organization.  The views expressed in this presentation by named  authors are solely the responsibility of those authors.

The presentation of material on the maps contained herein do not imply expression of any  opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal  status of any country, territory, city or areas or of its authorities, or concerning the  delineation of its frontiers or boundaries.

61 | SARA