Nombre(s): _________________________Fecha de Nacimiento: Día____Mes_____Año_____ Has sido alumno de la U.R Sexo
F
NO
Año: _______ Matricula __________________
M Nacionalidad:____________Religión____________ CURP____________
Nivel a Ingresar:
Bachillerato Carreras Profesionales
Tetramestre a Ingresar Estado Civil:
SI
AÑO
Maestría (*) Programa ___________________
Enero Mayo Septiembre
(*) especificar acentuación
Soltero (a) Casado (a) Viudo(a)
económicos______ ¿Trabaja?
Sí
No
Divorciado(a)
No. De dependientes
Lugar de trabajo_________________________________
Domicilio____________________________________Teléfono: __________________Horario________________ Fuente de financiamiento de los estudios:
Beca UR
Beca empresa
Padres Tutor El propio alumno Otra__________
Beca asociación
Beca gobierno
Porcentaje de Beca _______%
Domicilio local Calle _________________________________________________________________ Número _______________ Colonia____________________________________________________ Código Postal ______________________ Ciudad_________________Estado_________ País _________ Teléfono______________ Fax_______________ Correo electrónico ________________________________
Rentada Asistencia Domicilio foráneo (Sí lo tiene) Casa propia
Tel. celular____________________________
Familiares
Amistades Tiempo de residencia
Calle _________________________________________________________________ Número _______________ Colonia____________________________________________________ Código Postal ______________________ Ciudad ____________________________ Estado ________________________País _______________________ Teléfono: Clave ________ No. ____________________
Fax ________________________________________
Datos del Tutor o Responsable del alumno Ap. paterno
Ex – a – UR
Ap materno
si
no
Nombre (s)
Domicilio:______________________________________Tel.__________________Parentesco _________________ Lugar de trabajo: _________________________________Dom.____________________ tel.___________________ Correo electrónico ________________________________________ Título que tiene
Sr.
Dr.
Lic.
Ing.
C.P.
Otro _________
(Llenar los datos aun cuando se repita la información)
Domicilio para el envÍo de correspondencia: Dirigida a:
Padre
Madre
Local
Tutor 1
Foráneo Alumno
Datos del Padre: ¿Vive? Sí
No
Apellido paterno
Ex – a – UR si no Fecha de nacimiento_______________Nacionalidad________________________ Apellido materno
Nombre (s)
Domicilio____________________________________________________________________Tel.______________ Lugar de trabajo__________________________Dom.___________________________________Tel____________ Correo electrónico___________________ Título que tiene
Sr.
Dr.
Lic.
Ing.
C.P. Otro _________
Educación del padre (marque el grado superior de estudios) No terminó la primaria Terminó el bachillerato Terminó la primaria Estudios profesionales incompletos Terminó estudios comerciales Tiene título profesional Terminó secundaria Tiene maestría Terminó Escuela Normal (maestro) Tiene doctorado
Si tiene título profesional, maestría o doctorado, anote la especialidad___________________________________
Datos de la Madre: Ex – a – UR si no ¿Vive? Sí No Fecha de nacimiento_______________Nacionalidad________________________ Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
Domicilio_______________________________________________________________________Tel.____________ Lugar de trabajo__________________________Dom.___________________________________Tel____________ Correo electrónico___________________ Título que tiene
Sra.
Dra.
Lic.
Ing.
C.P.
Educación de la madre (marque el grado superior de estudios). No terminó la primaria Terminó el bachillerato Terminó la primaria Estudios profesionales incompletos Terminó estudios comerciales Tiene título profesional Terminó secundaria Tiene maestría Terminó Escuela Normal (maestra) Tiene doctorado
Otro _________
Si tiene título profesional, maestría o doctorado, anote la especialidad_______________________________ Viven juntos los padres
SI
NO
Fecha de Nac. dd/mm/año / / / / / / / / / /
Ocupación
Datos de los hermanos: Nombre
2
Institución
Grado académico
ESCOLARIDAD Secundaria o equivalente (Tres años después de la primaria). Si estuvo en más de una institución detallar la última.
Fecha de inicio _______ __________ Fin de estudios ____ _____ Mes
Año
Mes
Entrega de certificado ________
Año
Mes/ Año
Escuela en que se graduó: ________________________________________________________________ Ciudad____________________________ Estado ____________________ País _____________________ Promedio obtenido __________
Promedio total
______
Promedio parcial______________
Clave de la SEP como aparece en el certificado (para escuelas mexicanas) ________________________
Particular
Tipo de escuela secundaria
Pública estatal
Pública Federal ____ Religiosa
Bachillerato o equivalente (2 ó 3 años después de secundaria). Sólo llenar si se ha cursado bachillerato. Si estuvo en más de una institución detallar la última.
Fecha de inicio _______ __________ Fin de estudios ____ _____ Mes
Año
Mes
Entrega de certificado ________
Año
Mes/ Año
Escuela en que estudió: ________________________________________________________________ Ciudad____________________________ Estado ____________________ País _____________________ Promedio obtenido __________ Promedio total
Particular
Tipo de escuela
_____
Pública estatal No
¿Realizó cambio de bachillerato?
Promedio parcial _________
Pública Federal ____Religiosa
Una vez Dos veces Más de dos veces
En caso de haber estudiado el bachillerato en más de una escuela, ¿en qué escuelas estuvo inscrito antes? _________________________________________________________________________________________ Si hubo algún cambio, ¿cuál fue el motivo del mismo? ____________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Profesional
2º. Carrera
si
no
Sólo llenar si se ha cursado estudios de nivel profesional. Si estuvo en más de una institución detallar la última.
Fecha de inicio _______ ________ Mes
Fecha de última acreditación _______ _______
Año
Mes
Año
Escuela en que estudió: ________________________________________________________________ Ciudad____________________________ Estado ____________________ País _____________________ Responder solo una de las opciones siguientes
Promedio obtenido __________ Tipo de escuela
Particular
¿Obtuvo algún título profesional? SI
Promedio total Pública estatal No
Promedio parcial Pública Federal
¿Cuál? ____________________
En caso de haber estudiado la licenciatura en más de una escuela, ¿en qué escuelas estuvo inscrito antes?
Sólo llenar si se ha cursado estudios de nivel profesional. Si estuvo en más de una institución detallar la última.
Fecha de inicio _______ ________ Mes
Fecha de última acreditación _______ _______
Año
Mes
Año
Escuela en que estudió: ________________________________________________________________ Ciudad____________________________ Estado ____________________ País _____________________ Tipo de escuela
Particular
¿Obtuvo algún grado de maestría? SI
Pública estatal No
Pública Federal
Maestría en: ____________________
De haber transcurrido un periodo de 3 meses o más entre tus últimos estudios realizados y los que iniciaras, menciona actividades realizadas en este período. Requiere seguimiento o control médico-farmacológico regular
SI
NO
En caso de que su respuesta sea afirmativa, la Universidad podrá requerirle ampliar la información. Nombre de las Instituciones o Asociaciones a las que pertenece o ha pertenecido: Benéficas _____________________________________________________ De Estudio:
IMPORTANTE: Esta solicitud deberá ser llenada con letra de molde y con tinta y no se tramitará si carece de alguna de las firmas solicitadas. O no esta integrada toda la información incluyendo la firma del padre o tutor.
La integración de la papelería original en su totalidad deberá ser cubierta en los 45 días posteriores al inicio del tetramestre.
Hacemos constar que los datos contenidos en esta solicitud son verdaderos y estamos de acuerdo en que sólo cuando haya entregado la documentación necesaria y no existan adeudos, se expida cualquier documento oficial que ampare los estudios hechos en la Universidad. Al firmar esta solicitud nos comprometemos a conocer y respetar los Principios, la Misión y Reglamentos Generales de la Universidad Regiomontana, así como las características de su proceso educativo.
Conformes,
Monterrey, N.L. a ______ del mes de _________________________
