PERIODICIDAD DE LA AYUDA (Indique “por una sola vez” o “mensual”, .... Nota:
AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE LA SOLICITUD: Si estima necesario ampliar el ...
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REGISTRO DE PRESENTACIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE SERVICIO PROVINCIAL
OFICINA DELEGADA CÓDIGO EXPEDIENTE
REGISTRO DE ENTRADA EN MUFACE
SOLICITUD DE AYUDA ASISTENCIAL
1
DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE Número de afiliación
Primer apellido
Segundo apellido
Domicilio: calle o plaza y número
Código postal
Provincia
País
Nombre Localidad NIF/Pasaporte/D.Identif.(UE)
Teléfono
Si desea recibir información sobre la tramitación de esta solicitud, indíquenos por favor su dirección de correo electrónico: _________________@___________________
2 3 4
DATOS DEL/DE LA CAUSANTE (si coincide con el/la solicitante, indique: “El/la mismo/a”) NIF/Pasaporte/D.Identif.(UE)
Apellidos
Nombre
SITUACIÓN FAMILIAR Estado civil del/de la solicitante
Detalle de las personas que conviven en el domicilio del/de la solicitante: Cónyuge o persona asimilada al cónyuge
Nº de hijos
Nº de otros familiares
De entre todos ellos, nº de personas con discapacidad
DATOS DE LA AYUDA SOLICITADA IMPORTE
PERIODICIDAD DE LA AYUDA (Indique “por una sola vez” o “mensual”, “trimestral”, etc. En este último caso, especifique fecha inicial y final)
6
DATOS DE NOTIFICACIÓN
IBAN
Entidad bancaria
Domicilio:
Sucursal
Particular
D.C.
Número de cuenta/libreta
DECLARACIÓN RESPONSABLE 1.- He/hemos recibido o solicitado otra/s ayuda/s por este mismo hecho causante, dispensadas o financiadas con fondos públicos (de no existir dichas ayudas, indique “0”):
(a cumplimentar voluntariamente)
Laboral
Organismo pagador
Importe íntegro
Otro domicilio
Calle, plaza y número Código postal
Localidad
0,00
TOTAL Provincia
País
2.- Todos los datos consignados en esta solicitud son ciertos y completos.
AUTORIZACIÓN (Ver Instrucciones)
DPS-41001.1 a (01/17)
Autorizo a MUFACE a recabar electrónicamente los datos de identidad y AUTORIZO A MUFACE (1) a solicitar de la Administración Tributaria los datos del I.R.P.F. residencia a través de la Plataforma de Intermediación de Datos (art. 28.2 del ejercicio anterior en dos años al de la fecha de presentación de solicitud, que sean Ley 39/2015, de 1 de octubre), sin perjuicio de poder revocar mi precisos para la comprobación de los requisitos establecidos para esta prestación y exclusivamente para ello. Todo ello, sin perjuicio de poder revocar mi autorización en autorización en cualquier momento mediante escrito dirigido a MUFACE. cualquier momento mediante escrito dirigido a MUFACE. LUGAR, FECHA y FIRMA DEL SOLICITANTE, o de su representante, Lugar, fecha y firma del solicitante, o de su representante, debidamente acreditado (art. 5 debidamente acreditado (art. 5 Ley 39/2015 del PAC de las AAPP) Ley 39/2015 del PAC de las AAPP )
(1) OTRAS PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL TITULAR SOLICITANTE, QUE, EN CASO DE FIRMAR, PRESTAN AUTORIZACIÓN (ver instrucciones)
PARENTESCO CON SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE
NIF
FIRMA
CÓNYUGE O ASIMILADO
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL.- A los efectos señalados en el art. 5.1 de la Ley Orgánica 15/1999, se advierte de la existencia, bajo la responsabilidad de la Dirección General de MUFACE, de los ficheros automatizados de datos de prestaciones y del colectivo, cuya finalidad y destinatarios se corresponden con la gestión de los mismos. Asimismo se informa de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación de dichos datos.
MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO
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EJEMPLAR PARA MUFACE
5
DATOS PARA EL PAGO POR TRANSFERENCIA
7
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑARSE (originales o fotocopias compulsadas)
MOTIVO DE LA SOLICITUD Estas Ayudas no son prestaciones comunes, en el sentido de que no existe un derecho predeterminado a recibirlas y, además, debe tenerse en cuenta: a)
b)
En el ámbito provincial, que su concesión exige que se dé un estado de necesidad de los que se indican y una escasez de recursos para hacerle frente, dentro de los criterios fijados por la respectiva Comisión Provincial de MUFACE, y que se disponga de crédito para estas atenciones.
Siempre uno de los que a continuación se indican. Además los que en cada caso procedan. Marque con “X” las cuadrículas correspondientes, teniendo en cuenta que los ya marcados con X son imprescindibles. Declaración del IRPF o, en su caso, de la comunicación emitida o de la liquidación girada a efectos de devolución, por la Administración tributaria (referida a dos años anteriores a la fecha de solicitud). Certificación de la Administración tributaria acreditativa de no haber presentado declaración del Impuesto y de las imputaciones íntegras de ingresos que consten en dicha Administración; así como declaración responsable relativa a los demás ingresos que no figuren en la indicada certificación.
En las que, por su mayor cuantía, son resueltas por los Servicios Centrales de MUFACE, que deben concurrir las mismas causas (estado de necesidad de los indicados y escasez de recursos), y se podrán conceder en apreciación razonable de las circunstancias, según los créditos disponibles para estos fines:
Declaración de pensiones o prestaciones exentas a tributación por I.R.P.F. junto con la certificación correspondiente, en su caso, referida a 2 años anteriores a la fecha de solicitud.
Marque con “X” la cuadrícula o cuadrículas correspondientes.
Esta documentación se referirá a todos los miembros de la unidad de convivencia. Esta documentación no será necesaria en el supuesto de continuidad de asistencia sanitaria. Tratamiento médico o intervención quirúrgica especial de carácter excepcional por un determinado facultativo.
X Presupuesto o previsión de gastos, o, de haberse ya realizado, factura de los mismos (siempre original).
Tratamiento psiquiátrico mediante internamiento o en régimen ambulatorio, no cubierto por las prestaciones sanitarias ni sociosanitarias.
X Informe médico justificativo de la necesidad del tratamiento o intervención quirúrgica, del internamiento o tratamiento psiquiátrico, o del desplazamiento para recibir asistencia sanitaria.
Asistencia sanitaria de quien haya perdido la condición de beneficiario, dependa económicamente del titular y no la tenga cubierta por ningún Régimen público de Seguridad Social.
En el caso de la persona que hubiera perdido la condición de beneficiario de Asistencia Sanitaria, declaración del titular de que depende económicamente de él y de que no tiene cubierta dicha Asistencia por ningún Régimen público de Seguridad Social.
Gastos de desplazamiento para recibir asistencia sanitaria, cuando no deban ser cubiertos ni por la Entidad Médica ni por MUFACE, según las normas de Asistencia Sanitaria. al
subsidio
X Prórroga/s de la licencia por enfermedad o accidente. X Ejemplar/es para MUFACE del/de los “parte/s de enfermedad, accidente o riesgo durante el embarazo” (siempre originales). X Certificado de la Unidad Pagadora, acreditativo de las retribuciones en el primer mes de licencia y de la fecha en la que ha dejado de percibir las retribuciones complementarias.
Gastos de carácter urgente en casos de importancia extraordinaria, debidamente justificada.
X Presupuesto o previsión de gastos, o, de haberse ya realizado, factura de los mismos (siempre original). X Otros documentos que acrediten los hechos origen de los gastos.
DPS – 41001.1b (01/17)
Atención a personas con discapacidad, enfermos de Alzheimer y de otras patologías que impliquen deterioro cognitivo.
X Informe médico o psicológico justificativo de la necesidad del tratamiento, de la atención o del alojamiento en un centro residencial. X Presupuesto o previsión de gastos, o, de haberse ya realizado, factura de los mismos (siempre original).
Atención a gastos familiares ordinarios de carácter general, existiendo insuficiencia de ingresos en la unidad de convivencia para atenderlos.
X
Declaración responsable de la situación socio-familiar y de vivienda, acompañada, en su caso, de todo aquel documento que se considere apropiado para acreditar el estado o situación de necesidad.
Situación análoga cuya atención no haya sido regulada en otras normas del Régimen especial de Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, ni mencionada en los epígrafes anteriores.
X Documento/s justificativo/s del estado o situación de necesidad y, en su caso, de los gastos producidos o que se prevé se van a producir.
Continuidad de asistencia sanitaria para causante de prestación de MUFACE por hijo a cargo minusválido, encuadrado en otro régimen de Seguridad Social por inicio de relación laboral, y con rendimientos de trabajo anuales no superiores al 100% del S.M.I.
X
Justificación (factura, recibo, etc.) del abono de la póliza de seguro sanitario de la entidad, que ha de ser la misma a la que estaba adscrito el causante cuando era beneficiario de MUFACE.
Nota: AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE LA SOLICITUD: Si estima necesario ampliar el motivo señalado más arriba y justificar la imposibilidad de hacer frente a los gastos correspondientes, por favor, utilice las hojas adicionales.
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EJEMPLAR PARA MUFACE
Situación de Incapacidad Temporal, sin derecho correspondiente por no alcanzar el periodo de carencia.
DILIGENCIA Sólo se cumplimentará si la solicitud, en su tratamiento informático, es rechazada por faltar en el/la solicitante las condiciones de afiliación o alta precisas para obtener el derecho a la prestación. Se han comprobado los datos del/de la solicitante y en las fechas de efectos: Reunía las condiciones de afiliación y de alta precisas para la prestación. No reunía dichas condiciones por:
,a
de
de
EL/LA JEFE/A DE COLECTIVOS,
INFORME DEL ASESOR MÉDICO DEL SERVICIO PROVINCIAL Sólo se emitirá en los expedientes en que el/la Director/a del Servicio Provincial lo estime oportuno. Vista la presente solicitud y la documentación aportada, se emite informe: FAVORABLE DESFAVORABLE, por:
de
EJEMPLAR PARA MUFACE
,a
de
EL/LA ASESOR/A MÉDICO,
INFORME
DPS – 41001.1c (01/17)
Si concurre el requisito, márquese con “X” la cuadrícula SÍ; en caso contrario, la cuadrícula NO
SÍ
A)
Los hechos se encuentran comprendidos en alguno de los supuestos establecidos en el epígrafe 2 de la Instrucción AS-1/2009.
B)
Concurren los requisitos de estado o situación de necesidad, indispensabilidad del gasto para su superación y escasez o carencia de recursos para hacer frente a dichos estado o situación.
C)
La necesidad para la que se solicita la ayuda es de imposible atención por otra prestación establecida por MUFACE y no ha sido cubierta por ningún otro Régimen público de Seguridad Social.
D)
Existe crédito disponible del asignado al Servicio Provincial para Ayudas Asistenciales.
,a
de
de
EL/LA JEFE/A DE PRESTACIONES,
NO
PROPUESTA DE RESOLUCIÓN Vista la presente solicitud, los informes emitidos y los antecedentes oportunos, así como la normativa aplicable y los créditos disponibles, se propone: total SU APROBACIÓN
por estimarse así procedente, concediendo la cantidad de
Euros
parcial en concepto de Ayuda Asistencial. SU DENEGACIÓN por:
La presente propuesta se eleva a informe de la Comisión Provincial.
,a
de
de
EL/LA JEFE/A DE PRESTACIONES,
INFORME DE LA COMISIÓN PROVINCIAL EJMPLAR PARA MUFACE
La Comisión Provincial de MUFACE, en su reunión del día de la fecha, ha emitido sobre la propuesta informe
FAVORABLE DESFAVORABLE por:
,a
de
de
DPS – 41001.1d (01/17)
EL/LA SECRETARIO/A DE LA COMISIÓN,
Vista la propuesta y el informe de la Comisión Provincial, Se aprueba la propuesta de resolución. Formúlese nueva propuesta, con arreglo al informe de la Comisión. Remítase a la Dirección General.
En su caso, notifíquese y dispóngase el pago.
,a
de
de
REGISTRO DE PRESENTACIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE SERVICIO PROVINCIAL
OFICINA DELEGADA CÓDIGO EXPEDIENTE
REGISTRO DE ENTRADA EN MUFACE
SOLICITUD DE AYUDA ASISTENCIAL
1
DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE Número de afiliación
Primer apellido
Segundo apellido
Domicilio: calle o plaza y número
Código postal
Provincia
País
Nombre Localidad NIF/Pasaporte/D.Identif.(UE)
Teléfono
Si desea recibir información sobre la tramitación de esta solicitud, indíquenos por favor su dirección de correo electrónico: _________________@___________________
2 3 4
DATOS DEL/DE LA CAUSANTE (si coincide con el/la solicitante, indique: “El/la mismo/a”) NIF/Pasaporte/D.Identif.(UE)
Apellidos
Nombre
SITUACIÓN FAMILIAR Estado civil del/de la solicitante
Detalle de las personas que conviven en el domicilio del/de la solicitante: Cónyuge o persona asimilada al cónyuge
Nº de hijos
Nº de otros familiares
De entre todos ellos, nº de personas con discapacidad
DATOS DE LA AYUDA SOLICITADA IMPORTE
PERIODICIDAD DE LA AYUDA (Indique “por una sola vez” o “mensual”, “trimestral”, etc. En este último caso, especifique fecha inicial y final)
6
DATOS DE NOTIFICACIÓN
IBAN
Entidad bancaria
Domicilio:
Sucursal
Particular
D.C.
Número de cuenta/libreta
DECLARACIÓN RESPONSABLE 1.- He/hemos recibido o solicitado otra/s ayuda/s por este mismo hecho causante, dispensadas o financiadas con fondos públicos (de no existir dichas ayudas, indique “0”):
(a cumplimentar voluntariamente)
Laboral
Organismo pagador
Importe íntegro
Otro domicilio
Calle, plaza y número Código postal
Localidad
0,00
TOTAL Provincia
País
2.- Todos los datos consignados en esta solicitud son ciertos y completos.
AUTORIZACIÓN (Ver Instrucciones)
DPS-41001.2 a (01/17)
Autorizo a MUFACE a recabar electrónicamente los datos de identidad y AUTORIZO A MUFACE (1) a solicitar de la Administración Tributaria los datos del I.R.P.F. residencia a través de la Plataforma de Intermediación de Datos (art. 28.2 del ejercicio anterior en dos años al de la fecha de presentación de solicitud, que sean Ley 39/2015, de 1 de octubre), sin perjuicio de poder revocar mi precisos para la comprobación de los requisitos establecidos para esta prestación y exclusivamente para ello. Todo ello, sin perjuicio de poder revocar mi autorización en autorización en cualquier momento mediante escrito dirigido a MUFACE. cualquier momento mediante escrito dirigido a MUFACE. LUGAR, FECHA y FIRMA DEL SOLICITANTE, o de su representante, Lugar, fecha y firma del solicitante, o de su representante, debidamente acreditado (art. 5 debidamente acreditado (art. 5 Ley 39/2015 del PAC de las AAPP) Ley 39/2015 del PAC de las AAPP )
(1) OTRAS PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL TITULAR SOLICITANTE, QUE, EN CASO DE FIRMAR, PRESTAN AUTORIZACIÓN (ver instrucciones)
PARENTESCO CON SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE
NIF
FIRMA
CÓNYUGE O ASIMILADO
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL.- A los efectos señalados en el art. 5.1 de la Ley Orgánica 15/1999, se advierte de la existencia, bajo la responsabilidad de la Dirección General de MUFACE, de los ficheros automatizados de datos de prestaciones y del colectivo, cuya finalidad y destinatarios se corresponden con la gestión de los mismos. Asimismo se informa de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación de dichos datos.
MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO
EJEMPLAR PARA EL INTERESADO
5
DATOS PARA EL PAGO POR TRANSFERENCIA
7
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑARSE (originales o fotocopias compulsadas)
MOTIVO DE LA SOLICITUD Estas Ayudas no son prestaciones comunes, en el sentido de que no existe un derecho predeterminado a recibirlas y, además, debe tenerse en cuenta: a)
b)
En el ámbito provincial, que su concesión exige que se dé un estado de necesidad de los que se indican y una escasez de recursos para hacerle frente, dentro de los criterios fijados por la respectiva Comisión Provincial de MUFACE, y que se disponga de crédito para estas atenciones.
Siempre uno de los que a continuación se indican. Además los que en cada caso procedan. Marque con “X” las cuadrículas correspondientes, teniendo en cuenta que los ya marcados con X son imprescindibles. Declaración del IRPF o, en su caso, de la comunicación emitida o de la liquidación girada a efectos de devolución, por la Administración tributaria (referida a dos años anteriores a la fecha de solicitud). Certificación de la Administración tributaria acreditativa de no haber presentado declaración del Impuesto y de las imputaciones íntegras de ingresos que consten en dicha Administración; así como declaración responsable relativa a los demás ingresos que no figuren en la indicada certificación.
En las que, por su mayor cuantía, son resueltas por los Servicios Centrales de MUFACE, que deben concurrir las mismas causas (estado de necesidad de los indicados y escasez de recursos), y se podrán conceder en apreciación razonable de las circunstancias, según los créditos disponibles para estos fines:
Declaración de pensiones o prestaciones exentas a tributación por I.R.P.F. junto con la certificación correspondiente, en su caso, referida a 2 años anteriores a la fecha de solicitud.
Marque con “X” la cuadrícula o cuadrículas correspondientes.
Esta documentación se referirá a todos los miembros de la unidad de convivencia. Esta documentación no será necesaria en el supuesto de continuidad de asistencia sanitaria. Tratamiento médico o intervención quirúrgica especial de carácter excepcional por un determinado facultativo.
X Presupuesto o previsión de gastos, o, de haberse ya realizado, factura de los mismos (siempre original).
Tratamiento psiquiátrico mediante internamiento o en régimen ambulatorio, no cubierto por las prestaciones sanitarias ni sociosanitarias.
X Informe médico justificativo de la necesidad del tratamiento o intervención quirúrgica, del internamiento o tratamiento psiquiátrico, o del desplazamiento para recibir asistencia sanitaria.
Asistencia sanitaria de quien haya perdido la condición de beneficiario, dependa económicamente del titular y no la tenga cubierta por ningún Régimen público de Seguridad Social.
En el caso de la persona que hubiera perdido la condición de beneficiario de Asistencia Sanitaria, declaración del titular de que depende económicamente de él y de que no tiene cubierta dicha Asistencia por ningún Régimen público de Seguridad Social.
Gastos de desplazamiento para recibir asistencia sanitaria, cuando no deban ser cubiertos ni por la Entidad Médica ni por MUFACE, según las normas de Asistencia Sanitaria. al
subsidio
X Prórroga/s de la licencia por enfermedad o accidente. X Ejemplar/es para MUFACE del/de los “parte/s de enfermedad, accidente o riesgo durante el embarazo” (siempre originales). X Certificado de la Unidad Pagadora, acreditativo de las retribuciones en el primer mes de licencia y de la fecha en la que ha dejado de percibir las retribuciones complementarias.
Gastos de carácter urgente en casos de importancia extraordinaria, debidamente justificada.
X Presupuesto o previsión de gastos, o, de haberse ya realizado, factura de los mismos (siempre original). X Otros documentos que acrediten los hechos origen de los gastos.
Atención a personas con discapacidad, enfermos de Alzheimer y de otras patologías que impliquen deterioro cognitivo.
X Informe médico o psicológico justificativo de la necesidad del tratamiento, de la atención o del alojamiento en un centro residencial.
DPS – 41001.2b (01/17)
X Presupuesto o previsión de gastos, o, de haberse ya realizado, factura de los mismos (siempre original). Atención a gastos familiares ordinarios de carácter general, existiendo insuficiencia de ingresos en la unidad de convivencia para atenderlos.
X
Declaración responsable de la situación socio-familiar y de vivienda, acompañada, en su caso, de todo aquel documento que se considere apropiado para acreditar el estado o situación de necesidad.
Situación análoga cuya atención no haya sido regulada en otras normas del Régimen especial de Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, ni mencionada en los epígrafes anteriores.
X Documento/s justificativo/s del estado o situación de necesidad y, en su caso, de los gastos producidos o que se prevé se van a producir.
Continuidad de asistencia sanitaria para causante de prestación de MUFACE por hijo a cargo minusválido, encuadrado en otro régimen de Seguridad Social por inicio de relación laboral, y con rendimientos de trabajo anuales no superiores al 100% del S.M.I.
X
Justificación (factura, recibo, etc.) del abono de la póliza de seguro sanitario de la entidad, que ha de ser la misma a la que estaba adscrito el causante cuando era beneficiario de MUFACE.
Nota: AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE LA SOLICITUD: Si estima necesario ampliar el motivo señalado más arriba y justificar la imposibilidad de hacer frente a los gastos correspondientes, por favor, utilice las hojas adicionales.
EJEMPLAR PARA EL INTERESADO
Situación de Incapacidad Temporal, sin derecho correspondiente por no alcanzar el periodo de carencia.
