SURAT IZIN ORANGTUA/SUAMI/ISTRI

SURAT IZIN ORANGTUA/SUAMI/ISTRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap

:

...................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir

:

...................................................................................................

Agama

:

...................................................................................................

Jenis Kelamin

:

Pria /Wanita *)

Nomor KTP/SIM

:

...................................................................................................

Pekerjaan

:

...................................................................................................

Alamat

:

................................................................................................... ...................................................................................................

Adalah Suami/Istri/Orangtua *) dari pelamar CPNS Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan TKI Formasi Tahun 2012: Nama Lengkap

:

...................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

:

...................................................................................................

Agama

:

...................................................................................................

Jenis Kelamin

:

Pria/Wanita *)

Alamat

:

................................................................................................... ...................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memberikan izin kepada Suami/Istri/Anak *) saya untuk melamar menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan TKI dan siap menerima segala keputusan penempatan tugas. Surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah bila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ...................................,...................................2012 Yang Memberi Izin, Materai Rp. 6000,-

*)Coret yang tidak perlu

(

)

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, adalah pelamar CPNS Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan TKI Formasi Tahun 2012: Nama Lengkap

:

...................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir

:

...................................................................................................

Agama

:

...................................................................................................

Jenis Kelamin

:

Pria /Wanita *)

Nomor KTP/SIM

:

...................................................................................................

Pekerjaan

:

...................................................................................................

Alamat

:

................................................................................................... ...................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan diangkat menjadi CPNS Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan TKI, saya tidak akan mengajukan mutasi/pindah unit kerja minimal 3 (tiga) tahun sejak saya diangkat. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, bila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ...................................,...................................2012 Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6000,-

*)Coret yang tidak perlu

(

)

SURAT PERNYATAAN UMUM Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap

:

...................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir

:

...................................................................................................

Agama

:

...................................................................................................

Jenis Kelamin

:

Pria /Wanita *)

Nomor KTP/SIM

:

...................................................................................................

Pekerjaan

:

...................................................................................................

Alamat

:

................................................................................................... ...................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah “diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri” atau “tidak dengan hormat” sebagai Pegawai Negeri, atau “diberhentikan tidak dengan hormat” sebagai pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI; 4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, bila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ...................................,...................................2012 Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6000,-

*)Coret yang tidak perlu

(

)

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, adalah pelamar CPNS Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan TKI Formasi Tahun 2012: Nama Lengkap

:

...................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir

:

...................................................................................................

Agama

:

...................................................................................................

Jenis Kelamin

:

Pria /Wanita *)

Nomor KTP/SIM

:

...................................................................................................

Pekerjaan

:

...................................................................................................

Alamat

:

................................................................................................... ...................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pengunduran diri sebagai pegawai, apabila saya dinyatakan lulus pada tahap akhir proses seleksi dan diterima sebagai CPNS di Badan Penempatan dan Perlindungan TKI. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia membayar denda sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), bila di kemudian hari saya melanggar pernyataan ini. ...................................,...................................2012 Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6000,-

*)Coret yang tidak perlu

(

)