Surat Izin Praktek Dokter / Dokter Gigi / Spesialis - WordPress.com

65 downloads 1495 Views 48KB Size Report
Permohonan Surat Izin Praktik. Dokter / Dokter Gigi / Spesialis. Yth. K e p a d a. BAPAK BUPATI MAMUJU. Cq. Kepala Dinas Kesehatan,. Di -. M a m u j u .
Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

Permohonan Surat Izin Praktik Dokter / Dokter Gigi / Spesialis

Yth. BAPAK BUPATI MAMUJU Cq. Kepala Dinas Kesehatan, Di Mamuju.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap

: ..........................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..........................................................................................................

Alamat Rumah

: ..........................................................................................................

Jenis Kelamin

: ..........................................................................................................

Tahun Lulusan

: ..........................................................................................................

Nomor STR.

: ..........................................................................................................

No. Rekomendasi OP : .......................................................................................................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktek yang ke ....................... dengan alamat di ..................................................... (tulis dengan lengkap) Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan. Photo Copy KTP Pemohon 1. Photo Copy Surat Tanda Register Dokter atau Surat Tanda Register Dokter Gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku 2. Photo Copy Surat Keputusan Penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menyelesaikan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti dilegalisir oleh pejabat yang berwenang / bagi PNS ; SK Penempatan 3. Photo Copy Ijasah 4. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan sebagai Tempat prakteknya 5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek 6. Rekomendasi Lokasi tempat praktek dari Kepala Puskesmas di wilayah masing-masing 7. Dena Lokasi Tempat Praktik 8. Photo Copy Surat izin Praktik yang dimiliki sebelumnya 9. Pas Photo (pakaian jas praktik) Ukuran 4 x 6 berwarna sebanyak 3 (tiga) lembar, dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar 10. Surat izin pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana Dokter dan Dokter Gigi dimaksud bekerja (khusus bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja disarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah) Demikian atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih. Mamuju, 201 Hormat kami / Pemohon,

Formulir Praktik Dokter

Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

Permohonan Surat Izin Praktik Dokter / Dokter Gigi / Spesialis

Yth. BAPAK BUPATI MAMUJU Cq. Kepala Dinas Kominfo dan Pelayanan Perizinan Sistap Di Mamuju.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap

: ..........................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: ..........................................................................................................

Alamat Rumah

: ..........................................................................................................

Jenis Kelamin

: ..........................................................................................................

Tahun Lulusan

: ..........................................................................................................

Nomor STR.

: ..........................................................................................................

No. Rekomendasi OP : .......................................................................................................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktek yang ke ....................... dengan alamat di ..................................................... (tulis dengan lengkap) Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan. Photo Copy KTP Pemohon 11. Photo Copy Surat Tanda Register Dokter atau Surat Tanda Register Dokter Gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku 12. Photo Copy Surat Keputusan Penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menyelesaikan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti dilegalisir oleh pejabat yang berwenang / bagi PNS ; SK Penempatan 13. Photo Copy Ijasah 14. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan sebagai Tempat prakteknya 15. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek 16. Rekomendasi Lokasi tempat praktek dari Kepala Puskesmas di wilayah masing-masing 17. Dena Lokasi Tempat Praktik 18. Photo Copy Surat izin Praktik yang dimiliki sebelumnya 19. Pas Photo (pakaian jas praktik) Ukuran 4 x 6 berwarna sebanyak 3 (tiga) lembar, dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar 20. Surat izin pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana Dokter dan Dokter Gigi dimaksud bekerja (khusus bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja disarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah) Demikian atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih. Mamuju, 201 Hormat kami / Pemohon,

Formulir Praktik Dokter

Formulir Praktik Dokter