SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1. Pejabat berwenang ...

CONTOH FORM SPPD KEGIATAN SDM JARINGAN Lampiran ke :

DEPARTEMEN AGAMA R.I. SEKRETARIAT JENDERAL Jl. Lapangan Banteng Barat 3-4 Jakarta Telpon : 3811244, 3811642,3811658,3811679, 3811779,3812216

Lembar

: 1.2.3.4.5.6.

Kode Nomor : 098-05 /B.VIII/3/SPPD/2009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah

: MENTERI AGAMA R.I

2. Nama pegawai yang diperintahkan

: ............................................ (Diisi)

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 b. J a b a t a n c. Gaji pokok d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas

: a. ..........................................(Diisi) : b. ………………………… .(Diisi) : c. -: d. – B –

4. Maksud perjalanan dinas

: Kegiatan Pengembangan SDM Jaringan dan Sistem Informasi Depag

5. Alat angkutan yang dipergunakan

: Pesawat Udara

6. Tempat berangkat Tempat tujuan

: a. ………….. (Diisi) : b. Batam

7. a. Lamanya perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali

: a. 3 (tiga) hari : b. 15 April 2009 : c. 17 April 2009

8. Pengikut : -

: Umur -

Nama -

9. Pembebanan anggaran a. Instansi/Proyek b. Mata anggaran

: Hubungan keluarga/keterangan

: a. Setjen Dep. Agama b. 01.01.15.0094.4327.521213, 522115

10. Keterangan lain-lain Tembusan disampaikan kepada : 1. ......................................................................... 2. ............................................................................

Dikeluarkan di : Jakarta Pada tanggal : --------------------------------------------------------A.n. Sekretaris Jenderal Kepala Pusat Informasi Keagamaan dan Kehumasan

Drs. H. Masyhuri AM, M.Pd Nip. 150 183 105

Berangkat dari (Tempat kedudukan) Pada tanggal Ke

: : : :

A.n. Sekretaris Jenderal Kepala Kanwil / Kabag TU Prov. ........................(Diisi)

( ....................................(Diisi) ) Nip. 150 ………………….

II. Tiba : Berangkat dari : Pada Tgl : .................................................. Ke : ................................................ Kepala ......................................................... Pada tanggal : ................................................. Kepala ............................................................................

( .......................................................)

( ...........................................................)

III. Tiba : ................................................. Berangkat dari : ................................................. Pada Tgl. : ................................................. Ke : ................................................. Kepala ....................................................... Pada tanggal : ................................................. Kepala ...................................................................

( .......................................................) IV. Tiba kembali di : Jakarta

( ........................................................ )

Pejabat yang memberi perintah An. Sekretaris Jenderal

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Pejabat yang memberi perintah An. Sekretaris Jenderal

Kepala Kanwil/Kabag TU

Kepala Pusat Informasi Keagamaan

Prov. .........................(Diisi)

( …………………..(Diisi)) Nip. 150 ………………

Drs. H. Masyhuri AM, M.Pd Nip. 150 183 105

.

V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan keuangan apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.