Surat Pernyataan.pdf - Universitas Hasanuddin

45 downloads 245 Views 172KB Size Report
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DI UNHAS. MINIMAL 20 TAHUN. Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a. : Tempat dan tanggal lahir.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DI UNHAS MINIMAL 20 TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Tempat dan tanggal lahir

:

Pendidikan/Jurusan

:

A ga m a

:

Alamat

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya bersedia menjalankan tugas dan tanggung jawab saya sebagai Dosen / Teknisi *) dan tidak akan mengajukan usul pindah dari Universitas Hasanuddin minimal 20 (dua puluh) tahun terhitung mulai tanggal penetapan Surat Keputusan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat, apabila di kemudian hari terbukti pernyatan saya ini tidak benar.

Makassar, Yang Membuat Pernyataan, Materai 6000 …………………………………………

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KERJA PADA INSTANSI/PERGURUAN TINGGI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Tempat dan tanggal lahir

:

Pendidikan/Jurusan

:

A ga m a

:

Alamat

:

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ” tidak sedang terikat kontrak kerja pada instansi Pemerintah/Swasta dan/atau Perguruan tinggi lain ”. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat, apabila di kemudian hari terbukti pernyatan saya ini tidak benar.

Makassar, Yang Membuat Pernyataan, Materai 6000 …………………………………………

*) Coret yang tidak perlu