Bibliografía de consulta. HARRISON. Principios de Medicina Interna. Editorial
Interamericana. FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Doyma.
TEMA 10. CÁNCER BRONCOPULMONAR 1. Concepto El cáncer de pulmón (CP) es una neoplasia maligna que se origina a partir del epitelio de los bronquios o de las células alveolares, de aquí el nombre de cáncer broncopulmonar (CBP), como también se le conoce. Se trata, pues, de carcinomas de diferentes estirpes y tipos histológicos. 2. Epidemiología Hoy en día, es la causa más frecuente de mortalidad por cáncer, tanto en hombres como en mujeres. La incidencia varía en relación a zonas geográficas, desde tasas muy altas (107/100.000 habitantes en personas de color en USA) y tasas muy bajas (1/100.000 en Dakar). En nuestro país se estima que hasta el 2015 no comenzará a bajar la incidencia, debido a la alta tasa de tabaquismo. La OMS calcula en unos 2.000.000 de casos anuales la incidencia en el año 2000. La mortalidad por cáncer de pulmón es de 53/100.000 habitantes / año. Comparado con otros tipos de cáncer, la tasa de supervivencia a los 5 años ha cambiado relativamente poco (6% en la década de los 80 y 13% en la de los 90). En nuestro país, más del 80% de los CP se dan en varones, con una media de edad de 60 años; el 90% son fumadores con una media de 20 cigarrillos / día y un promedio de más de 30 años fumando. 3. Etiopatogenia El crecimiento celular del organismo se regula por genes. Estos genes pueden sufrir una mutación y transformarse de protoncogenes a oncogenes. Hay varias familias de oncogenes activados asociados al cáncer de pulmón, de las cuales la RAS y MYC son las más importantes. Otro mecanismo implicado es la pérdida de función de genes supresores del cáncer, también llamados antioncogenes (p53). Se puede afirmar que factores ambientales y genéticos son los responsables del cáncer de pulmón.
Factores de Riesgo Tabaquismo. Es incuestionable, hoy en día, la relación entre tabaco y cáncer de pulmón. El tabaco es responsable del 90% de todos los tumores pulmonares. El abandono del hábito del tabaco disminuye el riesgo de cáncer de pulmón, pero no lo anula y hay un periodo de latencia entre esta disminución y el abandono del tabaco. Últimamente se han realizado estudios que también relacionan el cáncer de pulmón con el tabaquismo pasivo. Se calcula que uno de cada 8 fumadores tendrá cáncer de pulmón. Carcinomas ocupacionales. Hay una serie de productos que se han relacionado con el cáncer de pulmón, como son: Asbesto, hidrocarburos policíclicos, éteres clorometílicos, nitrosaminas, micotoxinas, uranio, níquel, cromo, arsénico, fibras minerales, sílice, humo de los motores diesel y formaldehído. Dieta. Se ha afirmado que una dieta baja en beta-carotenos se asocia con mayor riesgo de cáncer de pulmón.
Sexo. El sexo masculino parece tener mas predisposición (tabaquismo, exposición a carcinógenos ocupacionales o bien diferencias ligados al sexo o a las hormonas masculinas en la sensibilidad de las células pulmonares a los carcinógenos, aunque estas apreciaciones no dejan de ser una teoría, con la que no todo el mundo está de acuerdo. Raza. Hay algunas razas que presentan una incidencia menor como por ejemplo los indios americanos. Predisposición genética. Algunos estudios han encontrado aumento de incidencia entre familiares de pacientes afectos de cáncer de pulmón. La capacidad genética de metabolizar carcinógenos puede tener un cierto papel en padecer cáncer: el sistema enzimático arilhidrocarbono-hidroxilasa y el fenotipo debrisocina se han asociado a riesgo de cáncer de pulmón, al activar productos del tabaco en potentes carcinógenos. 4. Anatomía patológica Desde el punto de vista anatomopatológico se distinguen 4 tipos histopatológicos de cáncer de pulmón: Escamoso o epidermoide. Es el tipo más frecuente y su localización es más central y el que más se necrosa. Adenocarcinoma. El 75% son periféricos. Puede asentarse sobre cicatrices preexistentes. Una variedad de este tipo de tumor es el carcinoma broncoalveolar que se caracteriza porque en ocasiones puede producir una condensación pulmonar y simular una neumonía. Carcinoma de células pequeñas. En la mayor parte de casos es un tumor de localización central y metastatiza con gran rapidez. Es el tumor que tiene una tasa de crecimiento más rápida. Carcinoma de células grandes.
5. Clínica Tos, dolor torácico y hemoptisis son los síntomas más típicos y frecuentes del cáncer de pulmón. La invasión del nervio recurrente y del esófago produce disfonía y disfagia. La invasión de la cava superior provoca un Síndrome de Cava, que produce: edema en esclavina en extremidades superiores y tórax, cianosis, ingurgitación yugular y de cara. Este síndrome es tributario de tratamiento urgente con radioterapia y/o quimioterapia. Puede haber neumonía obstructiva. Los tumores que se localizan en el ápex pulmonar (sulcus superior) invaden estructuras osteonerviosas cervicales, y pueden producir dolor en hombro y brazo y el Síndrome de Claude-Bernard-Horner (ptosis palpebral, miosis y anhidrosis como consecuencia de la invasión del ganglio simpático inferior). Se conoce con el nombre de tumor de Pancoast (figura 10.1). La mayor parte de los tumores de Pancoast son escamosos o indiferenciados de células grandes. El carcinoma broncoalveolar se presenta en un 80% de ocasiones con lesiones bilaterales del parénquima pulmonar, por lo cual la disnea es de aparición precoz; la expectoración copiosa es un síntoma peculiar de este tipo de tumor.
Los carcinomas de células pequeñas y los indiferenciados son los que metastatizan más. Por orden de frecuencia las metástasis afectan a estructuras ganglionares, cerebrales, hepáticas, óseas, renales y suprarrenales. A veces se puede presentar un síndrome constitucional con astenia, anorexia y pérdida de peso. Puede haber fiebre tumoral mediada por prostaglandinas. En el 10% de los tumores pulmonares se producen síndromes paraneoplásicos, secundarios a sustancias que libera el tumor. Los síndromes paraneoplásicos son amplios y muy variados. Entre los más importantes podemos destacar: a) Hipercalcemia, por producción de una sustancia semejante a la hormona paratiroidea. Es más frecuente en el carcinoma de tipo epidermoide. b) Secreción inadecuada de hormona antidiurética, que cursa con hiponatremia y es típica del tumor de células pequeñas. c) Osteoartropatía hipertrófica y acropaquias, con agrandamiento de los dedos de las manos y pies y periostitis de los huesos largos, que se da especialmente en los adenocarcinomas y en los carcinomas escamosos.
6. Diagnóstico La historia clínica será en general el primer paso para el diagnóstico. La mayoría de los casos tendrán tos, o cambio en el timbre de la tos en el tosedor crónico, hemoptisis, disnea o infecciones recurrentes. La exploración a veces puede rebelar sibilantes localizados que indican obstrucción de un bronquio o adenopatías que nos pueden ayudar al diagnóstico. La exploración complementaria complementa el siguiente paso diagnóstico:
6.1. Radiografía simple de tórax. A veces puede ser el punto inicial en el diagnóstico, al realizar una radiografía casual, por ejemplo, en un control preoperatorio. Hay diferentes imágenes radiológicas sugestivas de neoplasia pulmonar: nódulo pulmonar (figura 10.2), con márgenes irregulares, poco nítidos, umbilicaciones y conexión pleural; cavitaciones (figura 10.3), de paredes gruesas con margen interno irregular, hilios agrandados e hiperdensos; enfisemas localizados; elevaciones diafragmáticas (figura 10.4) por afectación del nervio frénico; neumonías de repetición, y derrame pleural. 6.2. Tomografía axial computarizada (TAC). Valora mejor las imágenes, sirve para realizar el estadiaje tumoral (figura 10.5). 6.3. Citología de esputo. Es de utilidad, sobre todo en los tumores centrales. 6.4. Fibrobroncoscopia. Se realiza con un tubo flexible con una luz fría en su extremo distal que permite explorar los bronquios pudiendo diagnosticar tumores bien por biopsia o por citología. Sirve también para estadiaje. Es de alta rentabilidad diagnóstica (figura 10.6, figura 10.7, figura 10.8). 6.5. Punción transtorácica. Sirve para el diagnóstico de tumores periféricos, mediante la punción con aguja fina a través de TAC. Es de alta rentabilidad. 6.6. Mediatinoscopia. Se realiza con un tubo rígido con una luz fría en su extremo distal que se introduce a través de una incisión supraesternal. Sirve para estudio de adenopatías y por tanto fundamentalmente para el estadiaje.
6.7. Citología y/o biopsia pleural a ciegas o mediante toracoscopia. En caso de metástasis pleural (figura 10.9). 6.8. Toracotomía. Si todas las pruebas diagnósticas son negativas se puede realizar una toracotomía diagnóstica. A veces puede realizarse una videotoracoscopia (tubo rígido con luz fría en su extremo distal que se introduce a través de una pequeña incisión en el tórax).
7. Clasificación del cáncer de pulmón (Según el TNM) El TNM (siglas de Tumor, Nódulo, Metástasis) es un sistema que permite valorar en diferentes grados cada uno de estos tres apartados y combinarlos entre sí. El significado de cada uno es el siguiente: Tabla 10.1. Descripción del sistema TNM. T N
M
Tx. Tumor que puede valorarse su tamaño
Nx. No se pueden valorar los ganglios regionales
Mx. No se puede valorar la presencia de metástasis a distancia
To. No existe evidencia de tumor primitivo T1. Tumor de 3 cm o menos en su diámetro mayor, rodeado de pulmón o pleura visceral sin evidencia de invasión proximal al bronquio lobar T2. Tumor de más de 3 cm en su diámetro mayor o de cualquier tamaño asociado a atelectasia, neumonitis obstructiva extendido a región hiliar T3. Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a estructuras vecinas (pared torácica, diafragma, mediastino), o tumor situado a menos de 2 cm de la carina, o tumor asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de todo el pulmón o a derrame pleural.
No. Sin invasión de ganglionares regionales N1. Invasión de ganglios peribronquiales/hiliares ipsolaterales, incluyendo la extensión directa
Mo. Sin metástasis a distancia
N2. Afectación de ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinales
N3. Afectación de los ganglios mediastínicos contralaterales, hiliares contralaterales, escálénicos o supraclaviculares (ipsi o contralaterales)
M1. Metástasis a distancia, incluyendo nódulo/s tumoral/es en otro lóbulo pulmonar diferente ipsi o contralateral
Tabla 10.2. Clasificación del cáncer de pulmón mediante el TNM. Estadio T N Oculto Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA
Estadio IIIB Estadio IV
Tx Tis* T1 T2 T1 T2 T3 T1 T2 T3 Cualquier T T4 Cualquier T
No No No No N1 N1 No N2 N2 N1-2 N3 Cualquier N Cualquier N
N Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo M1
*TIS = Carcinoma in situ.
8. Pronóstico El pronóstico del carcinoma broncopulmonar es muy decepcionante. Globalmente la supervivencia a los 5 años es del 10-15%.
9. Tratamiento. En el tratamiento del cáncer pulmonar, se intentará el tratamiento quirúrgico en los estadios I, II y IIIa. En el resto de los estadios, se tratará con quimioterapia y/o radioterapia. En algunas ocasiones, neoplasias que en principio no son quirúrgicas, al aplicar quimioterapia y/o radioterapia, pasan a poder ser quirúrgicas. En los estadios IIIa, si previamente a la cirugía se realiza quimioterapia, aumenta significativamente las posibilidades quirúrgicas y la supervivencia.
Bibliografía de consulta
HARRISON. Principios de Medicina Interna. Editorial Interamericana. FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Doyma. Barcelona, 2003
