Valutazione clinico-strumentale del trauma addominale

Valutazione clinico-strumentale del trauma addominale G. Sganga Istituto Clinica Chirurgica e C.N.R. - Centro Studio Fisiopatologia dello Shock, Università Cattolica - Roma e-mail: [email protected] Introduzione Il trauma addominale è una causa frequente di morbidità e mortalità rappresentando l’addome la terza regione più frequentemente coinvolta da patologie traumatiche. La frequenza di lesioni che richiedono un trattamento chirurgico si aggira attorno al 20%. Il paziente politraumatizzato spesso presenta lesioni addominali associate ad altre quali quelle toraciche, scheletriche e/o craniche che ne aggravano la prognosi e ne rendono più difficile la diagnosi e la terapia. A seconda del meccanismo del danno i traumi addominali si possono distinguere nelle due ampie classi: traumi chiusi e traumi penetranti. Più frequenti sono i traumi chiusi dovuti ad un meccanismo diretto: urto, compressione, azione di corpi contundenti, percosse; meno frequenti sono i traumi dovuti a meccanismi indiretti quali brusche decelerazioni (che determinano stiramenti, lacerazioni o disinserzioni di varie strutture endoaddominali). I traumi penetranti come le lesioni da arma da taglio (le più frequenti), da arma da fuoco e quelle cosiddette da impalamento; seppur più rari, specie nei centri urbani, rappresentano una percentuale ancora consistente. Le differenze tra i due tipi di trauma addominale non risiedono solo nel meccanismo d’azione del danno ma anche nella frequenza delle lesioni degli organi endoaddominali, nel ragionamento diagnostico e in alcune soluzioni chirurgiche di Damage Control. Incidenza di lesione d’organo Nel trauma chiuso Milza Piccolo intestino Rene Fegato Parete addominale Diaframma Mesentere Pancreas

26% 16% 24% 15% 1-3% 1-3% 1-3% 1-3%

Nel trauma penetrante Fegato 37% Piccolo intestino 26% Stomaco 19% Colon 14% Omento 10% Milza 7% Rene 3-5% Pancreas 3-5% Duodeno 3-5% Diaframma 3-5%

Essendo l’addome superiore protetto dalle ultime coste il trauma toracico e quello addominale dovrebbero essere sempre considerati compresenti fino a prova contraria; spesso infatti i traumi costali possono determinare importanti lesioni degli organi addominali ipocondriaci; viceversa violenti traumi addominali possono causare interruzione del diaframma con formazione di ernie diaframmatiche. Pertanto la possibilità di lesioni traumatiche a carico dei

visceri addominali va presa in considerazione in tutti i casi di trauma del tronco, compreso il torace ed il bacino. Valutazione del paziente con sospetto trauma addominale La valutazione iniziale dell’addome ha l’obiettivo di determinare se vi siano fonti endoaddominali di sanguinamento o di contaminazione da parte di materiale intestinale. Altre lesioni, quali danni pancreatici e/o biliari, non pongono nell’immediato a rischio la vita del paziente e pertanto risultano meno urgenti. Nonostante la presenza all’interno dell’addome di differenti organi e strutture anatomiche nonché la possibilità di un ampio spettro di possibili lesioni la domanda che il chirurgo dovrà porsi nella valutazione iniziale sarà semplicemente se vi è sangue o contaminazione peritoneale. L’indicazione chirurgica andrà posta una volta messe in atto tutte le procedure di stabilizzazione cardiocircolatoria e respiratoria del paziente. Qualora non vi fossero evidenze di immediata necessità di trattamento chirurgico il paziente potrà essere ulteriormente valutato al fine di trattare altri problemi urgenti. Non vi sono problemi addominali, neppure l’eviscerazione, che abbiano la precedenza sulle misure di stabilizzazione respiratoria ed emodinamica della valutazione primaria. La valutazione fisica dell’addome rappresenta una sfida per tutti coloro che si occupano di emergenza anche perché i segni di peritonite sono spesso tardivi (4 ore).

La diagnosi organo-specifica è spesso difficile e peraltro non necessaria in caso di indicazione chirurgica immediata. La presenza di aria libera, un LPD positivo in un paziente ipoteso

rappresentano un’assoluta indicazione alla laparotomia esplorativa. L’obiettivo del chirurgo sarà semplicemente identificare la necessità dell’intervento. Gli esami di laboratorio così come indagini strumentali raffinate sono utili solo nella valutazione successiva del paziente che non presenti nelle prime fasi dell’assistenza un’immediata indicazione all’intervento chirurgico Lavaggio peritoneale diagnostico (LPD) E' sicuramente l’esame con più alta sensibilità e specificità (falsi negativi 0.5-1%, falsi positivi 1%); inoltre la facilità ed i tempi rapidi in cui può essere eseguito, unitamente alla bassa incidenza di complicanze, fanno sì che il LPD costituisca un test diagnostico fondamentale nella valutazione dei pazienti con trauma chiuso dell’addome.

Indicazioni principali al LPD: - dolore o dolorabilità addominale - ipotensione inspiegabile - fratture delle ultime coste - fratture pelviche - fratture delle vertebre toraciche o lombari - paraplegia o tetraplegia - alterazioni dello stato di coscienza.

L’unica vera controindicazione assoluta al LPD è la immediata indicazione alla laparotomia d' urgenza. Controindicazioni relative al Lavaggio peritoneale sono rappresentate da: - gravidanza, - presenza di cicatrici da pregressi interventi chirurgici addominali, - obesità, - cirrosi avanzata o una preesistente coagulopatia. Le limitazioni del LPD riguardano la sua non attendibilità nella documentazione dei traumi retroperitoneali, della vescica, del diaframma, dei visceri cavi (a meno di una identificazione di bile, feci o batteri). Se dal catetere si aspira francamente sangue, si impone subito la necessità di una laparotomia esplorativa. Se l’aspirazione è negativa bisogna eseguire il lavaggio della cavità peritoneale introducendo 20 ml/kg di soluzione fisiologica o Ringer lattato: effettuato il lavaggio un campione (intorno ai 75 ml) viene inviato in laboratorio per l' analisi.

Il LPD viene considerato positivo se: - dal catetere si aspira francamente sangue (sono sufficienti 10 ml nel bambino, 20 ml negli adulti); - globuli rossi >100.000/mm3 - globuli bianchi >500/mm3 (dopo almeno 3 ore dal trauma) - diastasi >175 U/100 ml - batteri (all’esame microscopico diretto con Gram) - bile (per il colore verdastro o per > di bilirubina) - particelle di cibo.

Secondo gli attuali protocolli la positività del LPD rappresenta una precisa indicazione alla laparotomia esplorativa urgente. Se il risultato è dubbio si può ripetere il lavaggio dopo 4-6 ore. Studi clinici retrospettivi recenti dimostrano che la principale indicazione all’intervento in caso di emoperitoneo documentato (LPD o ECO o TC positive) è rappresentata dalla stabilità emodinamica del paziente indipendentemente dall’entità del grado di lesione dell’organo o dall’entità dell’emoperitoneo stesso. Radiografia di torace, addome, pelvi Sono eseguite al fine di identificare i seguenti reperti: - fratture costali, ernia diaframmatica

- presenza di aria libera (rottura di un viscere cavo) - presenza di gas nella regione duodenale (possibile rottura duodenale retroperitoneale) - scomparsa del profilo dello psoas Indicazioni alla laparotomia in urgenza (emorragia retroperitoneale, possibile rottura retroperitoneale duodenale o ! Ipotensione con evidenza di lesione pielo-ureterale con formazione di un addominale urinoma) - ferita d’arma da fuoco - ingrandimento dell’ombra renale - ferita da taglio (rottura di rene con ematoma - trauma chiuso con presenza di sangue al perirenale) LPD - frattura delle vertebre lombo-sacrali ! Peritonite precoce o tardiva - frattura della pelvi ! Ipotensione ricorrente dopo adeguata rianimazione Esami radiologicí contrastografici ! Aria libera in addome Sono indicati nel sospetto di lesioni di ! Lesione diaframmatica specifici organi intraaddominali: ! Evidenza cistografica di perforazione - urografia, in presenza di ematuria vescicale intraperitoneale - Rx-prime vie digerenti con ! Evidenza alla TAC di lesione Gastrografin e colangiopancreatografia pancreatica, ileo-colica, epatica, retrogra splenica e/o renale da endoscopica (CPRE), nel sospetto di ! Positività di esame Rx contrastografico un trauma duodenopancreatico. del tratto GI superiore e/o inferiore Chiaramente in assenza di altre lesioni ! Persistente rialzo delle amilasi con richiedenti una laparotomia d’urgenreperto obiettivo addominale positivo za, e se le condizioni cliniche generali del paziente lo consentono. Ecografia Tra gli esami diagnostici nel trauma addominale l’ecografia sta assumendo un ruolo sempre più significativo soprattutto grazie all’introduzione delle scansioni FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) che permettono anche in mani non particolarmente esperte di identificare la presenza di versamento nello spazio epatorenale, splenorenale, nello scavo pelvico e nel pericardio (regola delle 4P). In mani più esperte, tale indagine ha il vantaggio di rilevare alterazioni ecostrutturali (ematomi sottocapsulari, intraparenchimali, fratture, lacerazioni) degli organi parenchimatosi e fornire informazioni su retroperitoneo, vescica, diaframma, pleura, aorta. Circa la diagnosi dell’emoperitoneo, devono essere presenti almeno 50-70 cc di liquido; inoltre è necessario avere la vescica piena per una migliore visione della pelvi. Complessivamente questa tecnica presenta una sensibilità (84%) ed una accuratezza diagnostica (85%) inferiori rispetto al LPD, ed inoltre tali valori sono influenzati dall’esperienza dell’ecografista. Considerando, tuttavia, la non invasività, la facilità di esecuzione, la quantità di informazioni che è in grado di fornire, l’ecografia rappresenta un ottimo esame diagnostico in quei casi che non necessitano di laparotomia urgentissima e/o nei casi di LPD dubbio. Risulta inoltre indiscutibilmente utile nei pazienti con pregresse laparotomie, con disordini della coagulazione e in caso di gravidanza. Tomografia computerizzata (TC) La TC costituisce l’esame diagnostico che fornisce le maggiori informazioni. I principali segni rilevabili riguardano: - ematoma dei muscoli retti

- lesioni di organi solidi intraperitoneali: milza e fegato - emoperitoneo - lesioni retroperitoneali: pancreas, reni ed ureteri (con l’iniezione di m.d.c. endovenoso); duodeno (con la somministrazione nello stomaco di m.d.c. idrosolubile - Gastrografin); vasi retroperitoneali; ematoma retroperitoneale; urinoma I limiti e gli svantaggi della TC sono rappresentati soprattutto da: - scarsa valutazione dei visceri cavi - necessità di trasportare il paziente nella sala radiologica (problemi logistici di trasporto) - necessità di collaborazione da parte del paziente - difficoltà di esecuzione nei pazienti agitati (necessità di sedazione) e nei pazienti comatosi che richiedono ventilazione artificiale - necessità di interpretazione dell’esame da parte di un radiologo esperto. Angiografia Le indicazioni principali riguardano: - assenza o riduzione asimmetrica dei polsi arteriosi degli arti inferiori - ematuria da trauma renale - ematoma retroperitoneale pelvico (sospetto o documentato alla TC) conseguente a frattura pelvica, per la diagnosi angiografica di sede dell’emorragia e per un eventuale trattamento mediante embolizzazione dell’arteria ipogastrica o dell’arteria glutea superiore Presenta gli stessi problemi logistici. della TC. Laparoscopia In vari studi tale metodica si è dimostrata estremamente valida nell’evitare il ricorso a laparotomie non necessarie (5-40% dei casi). Ulteriori vantaggi sono rappresentati dalla possibilità di intervenire direttamente in caso di lesioni “minori”; ne consegue, rispetto al ricorso a laparotomia, una riduzione dei giorni di ricovero (1,4 vs 5,1), una riduzione della morbidità (3 vs 22%), con diminuzione dei costi di ospedalizzazione. Inoltre si evidenziano un minor dolore postoperatorio, un miglior risultato estetico, una più precoce mobilizzazione e ripresa delle normali attività quotidiane e lavorative. Circa un 19% delle laparoscopie vengono convertite in laparotomie per emorragia massiva, instabilità emodinamica, intolleranza al pneumoperitoneo, impossibilità di visualizzare le strutture anatomiche. Bibliografia 1. AA. VV. Abdominal Trauma. www.madsci.com/manu/trau_abd.html. 2000 2. American College of Surgeons - Commitee of trauma - Advanced Trauma Life Support Course; Instructor Manual. Sixth Edition, Chicago, 1997 3. American College of Surgeons. ACS – Abdominal Trauma Algorithm. Bulletin of American College of Surgeons. 2000, (80)6 4. Brandt CP, Priebe PP, Jacobs DG - Potential of laparoscopy to reduce non-therapeutic trauma laparotomies. Am Surg 1995, 60:416 5. Fang JF et al. Blunt Hepatic injury: Minimal Intervention is the Policy of Treatment. J Trauma. 2000, 49: 722-8 6. Salomone III JA. Abdominal Trauma, Blunt. www.emedicine.com/emerg/topic1.html. 2000