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Revista Eletrônica Novo Enfoque, ano 2010, v. 11, n. 11, p. 01 – 09
ESTUDO DE EXAMES E APARELHOS ULTRASSONOGRÁFICOS SENDO APLICADOS NO DIAGNÓSTICO ATRAVÉS DAS VIAS URINÁRIAS
Amanda Pinto Alves1, Jorge Gomes Borges1, Michael Angelo da Rocha1, Vinícius Teófilo1, André Meneses-2 1. Alunos de Graduação do Curso de Biomedicina da UCB 2. Professor de Biofísica Aplicada à Biomedicina da UCB
RESUMO O presente estudo destinou-se a gerar uma análise sobre o método diagnóstico ultrassonográfico, que consiste no aproveitamento do eco produzido pelo som para visualizar em tempo real os reflexos provindos das estruturas e órgãos do organismo. Na realização de diagnósticos de patologias associadas às vias urinárias e, através do mesmo, gerar um modelo comparativo quanto ao custo/benefício por meio de uma pesquisa realizada em dez laboratórios que compreendem o setor de imagem e a descrição dos principais aparelhos empregados na metodologia. Palavras-chave: Ultrassonografia;
Patologia; Vias Urinárias; Custo/benefício.
INTRODUÇÃO A pesquisa objetivou-se no intuito de gerar uma análise sobre o método ultrassonográfico empregado no diagnóstico de patologias associadas ao acometimento das vias urinárias, tendo como exemplo a ureterolitíase, tumor de bexiga, câncer de rim e de próstata e, através deste, possibilitar uma comparação quanto ao custo/benefício entre os laboratórios utilizados para obtenção de dados e a relação dos principais aparelhos empregados na realização da ultrassonografia. A "Teoria do Som" foi publicada pela primeira vez em 1877 por um cientista inglês chamado Lorde Rayleigh. A utilização dos ultrassons em medicina foi feita primeiramente no âmbito terapêutico, tendo sido empregado empiricamente em várias áreas, desde o tratamento de artrite reumatoide até tentativas de remissão da Doença de Parkinson em neurocirurgia. Em 1940, chegou a ser considerado uma verdadeira panaceia, mas como sua utilização não se fundamentava em comprovações científicas, o método foi gradativamente abandonado devido à falta de resultados satisfatórios.
Nesta mesma década, por volta de 1940, o ultrassom foi utilizado pela primeira vez em medicina diagnóstica. Karl Theodore Dussik, neuropsiquiatra da Universidade de Viena, tentava localizar tumores e verificar o tamanho dos ventrículos cerebrais, através da mensuração da transmissão dos sons pelo crânio. O médico Americano Douglas Howry, auxiliado por sua esposa também médica, Dorothy Howry, também é considerado um dos pioneiros na utilização da ultrassonografia diagnóstica, tendo sido condecorado pela Sociedade de Radiologia da América do Norte em 1957. Entretanto, nesta época o paciente tinha que ficar submerso e imóvel dentro de uma banheira com água para a realização do exame. Um procedimento nada prático e que produzia imagens de baixa qualidade e resolução. Na década de 1950, foi desenvolvido o método utilizado ainda hoje. A banheira de água foi substituída por uma pequena quantidade de gel, que serve para aumentar e melhorar a superfície de contato entre a pele e o transdutor (nome dado a qualquer dispositivo que transforme um tipo de energia em outro). O Efeito Doppler recebeu esse nome em homenagem a Johann Christian Andreas Doppler, que o descreveu teoricamente pela primeira vez em 1842. A primeira comprovação foi obtida pelo cientista alemão Christoph B. Ballot, em 1845, numa experiência com ondas sonoras. Em ondas eletromagnéticas, esse mesmo fenômeno foi descoberto de maneira independente, em 1848, pelo francês Hippolyte Fizeau. Por esse motivo, o efeito Doppler também é chamado efeito DopplerFizeau. Ureterolitíase é uma afecção de elevado impacto social e de alto custo, tendo em vista que acomete 5% a 15% dos indivíduos em algum momento da vida e apresenta também elevadas taxas de recorrência1. A cólica renal ocorre geralmente quando há obstrução de algum local do trato urinário pelo cálculo, sendo a ureterolitíase responsável por até cerca de 56% dos casos de cólica renal. O tumor de bexiga é uma neoplasia que, em 90% dos casos, surge a partir da mucosa, ou seja, do urotélio vesical. Também chamado de carcinoma transicional de bexiga, constitui 6,2% de todos os tumores malignos. O câncer de próstata (CP) é o tumor mais comum em homens com mais de 50 anos de idade. Com os progressos da medicina e de outras áreas que interferem com a saúde, espera-se para as próximas décadas uma população cada vez maior de homens atingindo faixas etárias bem superiores àquela. A próstata é uma glândula localizada próximo à bexiga cercando a uretra na sua porção inicial. As secreções prostáticas são o maior componente do líquido seminal (ou esperma). A origem do câncer de próstata é desconhecida, entretanto, presume-se que alguns fatores possam influenciar o seu desenvolvimento (fatores genéticos, hormonais e, ultimamente, estudos apontam para fatores quanto à dieta).
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O câncer de rim é o tumor maligno mais comum de rim do adulto. É mais frequente entre 50 e 70 anos. Os homens são afetados duas vezes mais do que as mulheres. Pouco se conhece sobre sua etiologia. Fatores circunstanciais como fumo, obesidade, asbesto, cádmio e produtos petroquímicos são apontados como possíveis causas de seu início.
MATERIAIS E MÉTODOS Para a realização do presente estudo, foi realizado um levantamento bibliográfico junto à artigos científicos, abrangentes do tema, para gerar maior embasamento sobre o mesmo, e a relação com a utilização do método e sua aplicabilidade perante patologias das vias urinárias. Quanto à formulação da relação custo/benefício, foi realizada uma pesquisa junto a dez (10) laboratórios que possuem o setor de imagem para obtenção dos valores empregados para o método de ultrassonografia no uso para o diagnóstico das patologias das vias urinárias. O método ultrassonográfico baseia-se no fenômeno de interação de som e tecidos, ou seja, a partir da transmissão de onda sonora por um transdutor piezoelétrico, pulsos elétricos fortes e fracos originados no aparelho fazem com que o transdutor emita som em uma determinada frequência que varia dependendo do tipo de transdutor, desde 2 até 14 MHz. Este transdutor fica em contato com a pele e recebe os ecos gerados, que são interpretados através da computação gráfica possibilitando observar as propriedades mecânicas dos tecidos. O som é parcialmente refletido (eco) pelas camadas formadas por diferentes tecidos do corpo. Especificamente, o som é refletido em qualquer lugar em que a densidade do corpo muda. O retorno das ondas sonoras faz vibrar o transdutor, que transforma as vibrações em pulsos elétricos que se deslocam para o scanner de ultrassom. O scanner processa os pulsos elétricos e os transforma em uma imagem digital. O scanner sonográfico determina três informações de cada eco recebido: 1.
Quanto tempo levou desde a transmissão até a recepção do eco.
2.
A partir do intervalo de tempo, calcula a distância (profundidade) onde o foco se formou, possibilitando uma imagem nítida do eco na dada profundidade.
3.
Qual a intensidade do eco.
Quando o scanner sonográfico determina estas três informações, ele pode alocar cada pixel da imagem em uma intensidade. O efeito Doppler permite a medição da velocidade de objetos através da reflexão de ondas emitidas pelo próprio equipamento de medição, que podem ser radares, baseados em radiofrequência, ou lasers, que utilizam frequências luminosas.
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Ao examinar os rins, tem-se a possibilidade de visualização nítida da sua cápsula, sua estrutura funcional chamada de parênquima, assim como sua porção mais central e que nas imagens ultrassonográficas aparecem "esbranquiçadas", denominada de bacinete. Ao examinar os rins irá gerar a possibilidade de detecção de algum tipo de problema em alguma dessas partes deste órgão, tais como: cálculos, dilatações, infecções, tumores (malignos ou benignos). Já na bexiga urinária, para obtenção de uma nítida visualização, há a necessidade de uma repleção hídrica adequada, ou seja, o paciente precisa ingerir água suficiente para que a mesma possa se distender. Com isso, consegue-se obter imagens de suas paredes, da sua capacidade máxima de enchimento, dos meatos (que são os locais por onde desembocam os "canais" que trazem urina dos rins) e de sua capacidade de esvaziamento.
Nos dias atuais o exame de Ultrassom do Trato Urinário é uma excelente arma diagnóstica para ser usada em pacientes com queixas urinárias. O exame de ultrassonografia da próstata pode ser realizado de duas maneiras: Pela via abdominal: é o estudo mais simples, onde o médico examina o paciente apenas passando um aparelho na região inferior do abdômen. Através deste exame temos uma ótima visualização da bexiga e algumas informações da próstata e das vesículas seminais. Pela via endoretal ou transretal: é o exame de imagem de eleição para próstata e vesículas seminais, pois a glândula prostática está assentada na parede anterior do reto (porção do intestino grosso mais próximo do ânus). O estudo é realizado introduzindo-se uma sonda de ultrassom pelo ânus do paciente, e para isto, é necessário um preparo adequado. Com esta sonda que emite ondas de altíssima frequência, conseguimos obter imagens muito nítidas da próstata e das vesículas seminais, assim como podemos definir com precisão as suas medidas. Porém, a grande vantagem da realização deste exame é pelo fato de podermos detectar imagens suspeitas de câncer. Este estudo por via endoretal dura poucos minutos e é perfeitamente tolerado pelos pacientes, não necessitando de internação hospitalar, e faz parte da tríade de prevenção do câncer prostático (toque retal, dosagem de PSA e ultrassom transretal). A ultrassonografia escrotal, sem dúvida, é o melhor, mais barato e o mais inofensivo exame para a nítida visualização do escroto e dos testículos. Através dele obtemos imagens que nos permitem analisar e diagnosticar com muita precisão doenças dos testículos, epidídimos e escroto. Estas doenças podem ser desde simples processos inflamatórios, a presença de líquido escrotal (hidrocele), varizes nos vasos dentro do escroto (varicocele) e principalmente tumores testiculares. Portanto, o ultrassom escrotal oferece diagnóstico muito seguro, através de uma maneira muito simples e totalmente inofensiva de realização.
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RESULTADOS Realizado o estudo, pode-se verificar que a ultrassonografia é um dos métodos de diagnóstico por imagem mais versáteis e ubíquos, de aplicação relativamente simples e com baixo custo operacional. Foram levantados valores em 10 laboratórios de imagem, e com os dados obtidos foi possível verificar que os valores referentes ao exame de ultrassonografia, especificamente das vias urinárias, compreende valores entre R$ 50,70 (referente ao Grupo Cemeru de Saúde) e R$ 140,00 (referente ao Labs D’or). Dentre os tipos de aparelhos de ultrassonografia utilizados, existem quatro distinções: •
Color doppler fixo: ALOKA SSD-1700 DII- 4D, ATL HDI 3500, MEDISON X 8, PHILIPS HD 3, MEDISON AS 8000 LIVE 4D.
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Color doppler portáteis: MEDISON SONOACE PICO, SONOSITE 180 PLUS, SONOSITE MICROMAXX, SONOSITE TITAN.
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Preto e branco fixo: ALOKA SSD-1400, LOGIQ 200 ALPHA, MEDISON SA-5500 DIGITAL, TOSHIBA TOSBEE.
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Preto e branco portáteis: GE LOGIG 100 PRÓ, TOSHIBA JUSTIVISON 200, MEDISON AS600 EUREKA, HITACHI EUB-405.
Por esta metodologia não utilizar radiação ionizante, como na radiografia e na tomografia computadorizada, é um método inócuo, barato e é considerado não invasivo ou minimamente invasivo. Possibilita o estudo não invasivo da hemodinâmica corporal através do efeito Doppler. Permite a aquisição de imagens dinâmicas, em tempo real, possibilitando estudos do movimento das estruturas corporais. Para a realização da metodologia ultrassonográfica, necessita-se de um preparo prévio: •
ABDOME TOTAL
Indicação: avaliação de fígado, pâncreas, vesícula biliar, vias biliares, baço, rins, retroperitônio e bexiga. Preparo/Orientações: 1. jejum de 8 horas; 2. dieta leve no dia anterior (sopa de legumes, verduras, frutas, chá com bolacha água-e-sal), devendo evitar refrigerante, água com gás, sucos, leite e derivados, pão, macarrão, ovo, doces e alimentos gordurosos; 3. tomar oito copos de água 2 horas antes do exame; 4. manter a bexiga cheia até a realização do exame; se possível, tomar 1 comprimido de Dimeticona (Flagaz ou Luftal), via oral, de 6/6 horas, iniciando 2 (dois) dias antes do exame. •
VIAS URINÁRIAS
Indicação: avalia rins e bexiga Preparo/Orientações:
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1. tomar oito copos de água 2 horas antes do exame; 2. manter a bexiga cheia até a realização do exame. •
PÉLVICA
Indicação: avalia bexiga, útero e anexos Preparo/Orientações: 1. tomar oito copos de água 2 horas antes do exame; 2. manter a bexiga cheia até a realização do exame. •
TRANSVAGINAL
Indicação: bexiga, útero e anexos Preparo/Orientações: 1. não há preparo específico •
PRÓSTATA SUPRA-PÚBICA
Indicação: avalia próstata, vesículas seminais e bexiga Preparo/Orientações: 1. tomar oito copos de água 2 horas antes do exame; 2. manter a bexiga cheia até a realização do exame. •
ABDOME TOTAL PEDIÁTRICO
Indicação: avaliação de fígado, vesícula biliar, vias biliares, baço, rins e bexiga Preparo/Orientações: 1. crianças menores de 1(um) ano = jejum de 3 horas; 2. crianças de 1(um) a 4(quatro) anos = jejum de 4 horas; 3. crianças maiores de 5(cinco) anos = jejum de 8 horas; 4. levar mamadeira ou lanchinho para pós-exame. •
ABDOME TOTAL PEDIÁTRICO
Indicação: avaliação de fígado, vesícula biliar, vias biliares, baço, rins e bexiga Preparo/Orientações: 1. crianças menores de 1(um) ano = jejum de 3 horas; 2. crianças de 1(um) a 4(quatro) anos = jejum de 4 horas; 3. crianças maiores de 5(cinco) anos = jejum de 8 horas; 4. levar mamadeira ou lanchinho para pós-exame. Caso tenha alguma dificuldade na ingestão ou na retenção do líquido, deve-se deixar para beber a água na clínica. Para isso recomenda-se chegar com 1 hora de antecedência. Deve-se utilizar roupas confortáveis, preferencialmente de duas peças.
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Caso tenha exames anteriores relacionados à região a ser examinada, deverá ser levado juntamente. A comparação com exames anteriores proporciona diagnósticos mais precoces e evita, muitas vezes, a realização de incidências adicionais. Tendo como base a patologia ureterolitíase, a partir da suspeição clínica frente a um episódio sintomático de cólica renal, a investigação complementar é essencial para confirmação diagnóstica. O exame de imagem de eleição é a tomografia computadorizada (TC) helicoidal de abdômen e pelve sem contraste, com sensibilidade de 96% e especificidade de 100%. Como desvantagem, a TC expõe o paciente a elevados níveis de radiação. Adicionalmente, a TC é útil na visualização de anomalias em órgãos adjacentes, e a suspeita diagnóstica de ureterolitíase é descartada em detrimento de outro diagnóstico (massas anexiais, pielonefrite, doença colônica, apendicite, linfadenopatia pélvica etc.).
A ultrassonografia de vias urinárias é um exame amplamente utilizado na investigação da cólica renal, pelo fato de ser pouco invasivo, amplamente disponível e de baixo custo. No entanto, tem baixa sensibilidade (11% - 24%) para o diagnóstico de ureterolitíase. Cálculos ureterais proximais e os distais próximos à junção ureterovesical podem ser visualizados, enquanto que, para cálculos de ureter médio, o ultrassom demonstra principalmente sinais indiretos de obstrução, como a dilatação ureteropielocaliceal.
O doppler colorido pode fornecer informações adicionais, como elevação do índice de resistência arterial (IR), característico de rins obstruídos, além de avaliar a presença, assimetria ou ausência de jato ureteral. No tumor de bexiga, o exame físico do paciente geralmente nada mostra a não ser grandes tumores que podem ser palpados por via abdominal ou retal (ou combinadas). Uma vez levantada a suspeita de tumor deve-se solicitar uma urografia excretória ou ecografia abdominal total, com a finalidade de avaliar o aparelho urinário superior e inferior, descartando dilatação renal e a presença de outros tumores transicionais e verificando o grau de comprometimento da parede vesical pelo tumor. A uretrocistoscopia com biópsia faz o diagnóstico de tumor, pois através dela o urologista vê diretamente o tumor, suas características, localização e número. Depois da próstata, o tumor de bexiga é a segunda neoplasia urogenital a acometer o homem. Na mulher, é o oitavo câncer mais prevalente (EUA), correspondendo a 2,5% dos cânceres. Em ambos os sexos, a incidência vem aumentando. Todo o homem a partir dos 45 anos deve realizar o toque retal e dosagem do PSA (exame clínicolaboratorial para gerar maior abrangência sobre diagnostico de patologias de próstata), principalmente aqueles com história familiar de câncer de próstata (e de câncer de mama), independentemente de sintomas. Em caso de toque anormal e/ou PSA elevado, o paciente deverá ser submetido a uma ecografia transretal com biópsia prostática. Os fragmentos obtidos serão levados ao exame anatomopatológico. Uma vez confirmado o diagnóstico, o tumor deverá ser estagiado. Isto significa que exames deverão ser solicitados a fim de que se possa saber se o tumor está confinado à próstata ou se já invadiu órgãos
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adjacentes (bexiga, vesículas seminais, reto) ou se já enviou metástases. A cintilografia óssea é o exame mais útil nessa fase e nos dá informações quanto a metástases no esqueleto. Outros exames eventualmente pedidos são: fosfatase alcalina, tomografia computadorizada de abdômen, radiografias de tórax, radiografias do esqueleto. Com o advento do ultrassom, tumores de rim em seu estágio inicial sem manifestações clínicas passaram a ser diagnosticados. O paciente que urina sangue precisa ser investigado na possibilidade de ter tumor de rim. O diagnóstico é feito por Ultrassonografia, raio-X, Urografia Escretora, (CT) Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética (RM). Há necessidade de se fazer diagnóstico diferencial entre tumor benigno e tumor maligno, este último muito mais frequente.
CONCLUSÃO O desenvolvimento tecnológico transformou o método ultrassonográfico em um instrumento poderoso de investigação médica dirigida, exigindo treinamento constante e uma conduta participativa do usuário. Verificou-se que é necessário o conhecimento dos fundamentos físicos e tecnológicos envolvidos na formação das imagens do modo pelo qual os sinais obtidos por essa técnica são detectados, caracterizados e analisados corretamente, propiciando uma interpretação diagnóstica correta. A Ultrassonografia de rins e vias urinárias é um procedimento não invasivo, utilizado para avaliação, seguimento, diagnóstico e caracterização das alterações e/ou lesões que possam ocorrer nessa região, auxiliando, complementando e interagindo com outras especialidades médicas. É um método que não utiliza nenhum tipo de radiação e não apresenta efeitos colaterais. Associados ao Doppler Colorido, os estudos ultrassonográficos agregam um elemento dinâmico ao permitir a investigação detalhada e não invasiva da hemodinâmica corporal, que pode ser avaliada quantitativa e qualitativamente, não só do ponto de vista morfológico, mas também funcional. Por não ser considerado suficientemente capaz de fornecer um diagnóstico preciso sobre determinadas patologias, como é o caso da ureterolitíase, sua aplicabilidade destina-se como um método complementar, já que outra metodologia (TC) torna-se mais abrangente sobre o diagnóstico da patologia associada ao estudo. Porém, para casos como tumor de bexiga, câncer de rim e de próstata, como citados na pesquisa, a ultrassonografia torna-se de primordial importância para a obtenção de um diagnóstico preciso, que garanta um tratamento, muitas das vezes, precoce. No caso do tumor de bexiga, câncer de rim e de próstatas, as demais metodologias por imagem tornam-se essenciais para um acompanhamento e/ou como exames complementares.
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